АнамнезАнкетные данные Фамилия, имя ребенка _______________________________________________________________________ Дата рождения, возраст______________________________________________________________________ Национальный язык, двуязычие (если есть) ____________________________________________________ Домашний адрес ___________________________________________________________________________ Из какого ДОУ поступил ____________________________________________________________________ Решением ПМПК от _____________протокол N ________ принят на срок ___________________________ Заключение ПМПК _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Дата заполнения речевой карты _________________________Логопед_______________________________ Решением медико-педагогической комиссии от ________________ выпускается с __________________ __________________________________________________________________________________________ (состояние речи) в ______________________________________________________________________ (ВИД школы, ДОУ) Oтвeтcтвенный за выпуск ___________________________________________________________________ Члены МПК (фамилии логопедов) ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Анамнез
Мать _____________________________________________________________________________________ (возраст при рождении ребенка) Отец _____________________________________________________________________________________ (возраст при рождении ребенка) Наличие наследственных, нервно-психических, хронических соматических заболеваний у родителей __________________________________________________________________________________________ Данные о речевых нарушениях у родителей и родственников ______________________________________ От которой по счету беременности ребенок _____________________________________________________ Протекание беременности (токсикоз l-й половины, 2-й половины беременности, падения, травмы, психозы, хронические заболевания, инфекции) ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные) __________________________________ Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)_________________________________________ Когда закричал ребенок _____________________________________________________________________ Наблюдалась ли асфиксия (белая, синяя) _______________________________________________________ Резус-фактор (отрицательный, положительный, несовместимость резус-фактора матери и ребенка) Вес и рост ребенка при рождении_____________________________________________________________ Вскармливание: когда принесли кормить _______________________________________________________ как взял грудь _____________________________________________________________ как сосал (наблюдались ли срыгивания, поперхивания) ____________________________ Грудное вскармливание до ___________________________________________________________________ Когда выписались из роддома ________________если задержались, то почему _______________________
|
