Теория двойной связи Бейтсона

2 – повторяющийся опыт. Это повторяющийся сюжет в жизненном опыте «жертвы». Гипотеза связана с действием не единичного травматического переживания, а некоего повторяющегося опыта, в результате которого ДС-ситуация становится привычным ожиданием.

3 – первичное негативное предписание. Оно может принимать одну из 2-х форм:

А) «не делай того-то, иначе накажу», или

Б) «если не сделаешь того-то, накажу».

Контекст обучения, основанного на избегании наказания, а не на стремлении к награде, хотя для этого, м.б., нет формальных оснований. Вероятно, наказанием может послужить холодность матери (родителей), либо там выражение ее гнева… кроме того, проявление родителями полной беспомощности, вызывающей у ребенка чувство катастрофической незащищенности.

4 – вторичное предписание, которое вступает в конфликт на более абстрактном уровне и так же как и первое, подкрепляется наказаниями. Вербальные формулировки: «не считай это наказанием», «не сомневайся в моей любви, мой запрет является ее выражением» и т.п. Возможны также случаи, когда ДС создается не одним индивидом, а 2-мя. # один из родителей может отрицать на более абстрактном уровне предписания другого.

5 – третичное негативное предписание, лишающее «жертву» возможности покинуть поле. Если ситуации ДС имеют место в раннем детстве, то очевидно, что ребенок не может их избежать. Однако в некоторых случаях невозможность для «жертвы» бегства из ситуации обеспечивается с помощью специальных средств, которые не являются чисто негативными # с помощью внезапного обещания любви и т.п.

6 – наконец, полный набор составляющих перестает быть необходим, когда «жертва» приучается воспринимать мир в стереотипах ДП. Почти любой фрагмент ДП-паттерна м.б. достаточным для того, чтобы вызвать панику или ярость.

Современные концепции эмоциональной экспрессивности К. Вон и Д. Лефа

Если кто-то в семье больного склонен переживать и выражать «-» эмоции по отношению к больному часто, то риск второго приступа и тяжести течения увеличивается в два раза.

Исследования ЭЭ были начаты в начале 60-х г.г. английской исследовательской груп­пой под руководством Г.Броуна, а затем про­долженны К.Воном, Д.Лефом и др. Результаты исследований, проведенных в разных странах и культурах, полностью корреспондируются друг с другом, подтверждая вывод: Если в семье пациента, страдаю­щего шизофренией, кто-либо из родственников склонен выражать в его адрес большое число негативных эмоций, то у больного резко по­вышается риск обострения и неблагоприятного течения болезни.

Эмоциональная экспрессивность определяется высотой тона, оттен­ками интонации, эмоциональным содержанием высказываний. Тради­ционно измерение индекса эмоциональной экспрессивности проводится с помощью Кэмбервльского семейного интервью, разрабо­танного группой Броуна. Интервью строится на основе полуструктурированного опросника, включающего пять показа­телей эмоциональной экспрессивности:

1.критические комментарии;

2.позитивные комментарии;

3.враждебность;

4.сверхвключенность;

5.тепло.

Наиболее сложным показателем является сверхвключенность, то есть сверхконтроль, повышенная эмоциональная включенность во все дела и проблемы больного, нередко сопровождающаяся самопожертвовани­ем и гиперпротекцией, а также эмоциональной экзальтацией (аналог симбиотической связи по Лидзу и Боуэну). Наконец, сверхвключенность, помимо способа выражения эмоций, характеризует общую организа­цию жизни семьи. За тем, что называется эмоциональной экспрессивностью, факти­чески стоит качество отношений между членами семьи.

Родственник рассматривается как человек, имеющий высокую ЭЭ, если он или она делает шесть или более критических замечаний во время интервью, выражает хоть какую-то враждебность и высказывает хотя бы три комментария, свидетельствующих о сверхвключенности. Если хотя бы у одного члена семьи баллы по этим трем шкалам выше нормы, то вся семья определяется как имеющая высокую ЭЭ.

В настоящее время существует более 30 исследований эмоциональ­ной экспрессивности в семьях больных шизофренией, подтверждаю­щих связь уровня ЭЭ с выходом из болезни. По данным Каванага, которые, в целом, совпадают с результатами других исследователей, лишь 21% больных из семей с низкой ЭЭ (против 48% больных из семей с высокой ЭЭ) имеют рецидивы в течение года после лечения. Итак, высокая ЭЭ в семьях больных шизофренией оказалась в разных культурах надежным предиктором последующего рецидива заболева­ния, позволяя надежно выявлять стрессогенное семейное окружение. Напротив, низкая ЭЭ не является нейтральным показателем, а ассоции­руется с успешным выходом из болезни.

Изменение ЭЭ

Тут логично перейти к характеристике следующего этапа в традиции исследований ЭЭ - этапа так называемых интервенционных исследо­ваний, где авторы пытаются добиться снижения количества рецидивов шизофрении в семьях с высокой ЭЭ путем целенаправленной психоте­рапии. Эти исследования также убедительно показали важность работы с семьей для более благополучного течения болезни.

Леф проводит сравнительный анализ пяти исследований, сопровождающихся разными интервенциями. Все эти исследования имели общий дизайн:

контрольная группа с антипсихотическим психофармакологическим лечением;

одна или более экспериментальных групп, в которых к медикаментозному лечению добавлялась та или иная форма социально-психологической интервенции. Во всех исследованиях интервенции были направлены на семейное окружение, а в двух они были комбини­рованными, включая тренинг социальных навыков с больными и рабо­ту с семейным окружением. При чисто медикаментозном лечении час­тота приступов оказалась в 4-5 раз выше, чем в экспериментальных группах.

Наиболее впечатляющие результаты были получены в интервенци­онном исследовании Хогарти, которому удалось в результате комбинации тренинга социальных навыков у больных и системной работы с семьей свести в экспериментальной группе коли­чество рецидивов в течение года до нуля, как показывает анализ, столь высокая эффективность связана с тем, что тренинг соци­альных навыков был сосредоточен на изменении поведения больного, провоцирующего родственников на проявления повышенной ЭЭ (не­самостоятельность, грубость и т.д.).

Исследование семейного контекста шизофрении в работах Р. и Т. Лидз и М. Боуэна

Лидз: решающим фактором являются симбиотические отношения с матерью, а психотерапия – процесс разрушения этих отношений на основе построения чувства собственной идентичности, самостоятельности и т.п. (эмпирических исследований нет)

Боуэн: человек не существует изолированно, а всегда в системе отношений и связей (семья – система, которая функционирует по собственным законам). «Дифференцированность членов семьи»: Шизофрения в контексте взаимодействия родителей – болезнь как конфликт между взрослением и симбиозом (возникновение Шизофрении как разрешение этого конфликта). Мать – доминирующая, отец – пассивен, ребенок – беспомощный. Терапия направлена на восстановление эмоционального разрыва между родителями и изменение симбиотических отношений. Изменение всей семейной системы, ее структуры, т.е. изменения отношений доминантности. Восстановление позиции отца.

Особенности социальных сетей больных шизофренией

Термин "социальная сеть"; пришел из работ социологов и социальных антропологов, в которых изучались социальные связи здо­ровых людей.

Большинство авторов понимает под социальной сетью систему свя­зей с людьми, от которых человек получает эмоциональную и инстру­ментальную (экономическую, физическую, информационную) под­держку. Важной функцией социальной сети является также чувство идентичности и принадлежности к определенной социальной группе, что повышает уверенность в себе и чувство собственной ценности.

Отличительные особенности сетей больных шизофренией - их малая размерность, большая плотность и, в основном, родственный состав. По клиническим данным, заболевание манифестирует, когда возникает необходимость перестроить социальную систему или встроиться в но­вую, (что бывает, например, при смене среды в связи с окончанием школы, изменением места жительства или работы). В такие моменты социальная сеть находится в состоянии кризиса, для которого харак­терны эмоциональный стресс и дефицит поддержки. Социальный жиз­ненный стресс нередко служит фактором, провоцирующим манифеста­цию или рецидив заболевания. Как свидетельствуют результаты неко­торых исследований, после манифестации заболевания сеть начинает разрушаться.

В отличие от больных другими психическими расстройствами, больные шизофренией после перенесенного при­ступа испытывают чувство собственной измененности и неуверенно­сти, а родственники и знакомые нередко настроены по отношению к ним весьма настороженно - ведь именно эти больные особенно часто получают ярлык "сумасшедших". Таким образом, у них образуется де­фицит поддержки, и именно тогда, когда они более всего в ней нужда­ются.