Гипертоническая болезнь и беременность.

Артериальная гипертензия – повышение АД более 140/90 мм рт. ст. до беременности или до 20-й недели беременности, либо при сохранении повышенного АД более 6 месяцев после родов.

 

Повышение систолического АД на 30 мм рт. ст. или диастолического АД на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным АД в настоящее время исключено из диагностических критериев гипертензии. Такое повышением АД не является фактором риска ухудшения исходов беременности у женщин, при условии, что АД в течение беременности остается в пределах принятой физиологической нормы для небеременного состояния.

 

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2011) диагностика АГ у беременных женщин базируется на абсолютных величинах АД (>140/90 мм рт. ст.) и включает мягкую (умеренную) и тяжелую степени, что важно в отношении определения тактики ведения беременности и выбора способа родоразрешения пациенток с АГ:

 

Для женщины с АГ (в отношении прогрессирования и осложнений заболевания, в отношении течения беременности) и для плодавыделены три степени риска:

 

I степень — минимальная: осложнения беременности возникают не более чем у 20 % женщин; беременность ухудшает течение заболевания менее чем у 20 % больных.

II степень — выраженная: экстрагенитальные заболевания часто (в 20–50 % случаев) вызывают осложнения беременности гестозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами; часто наблюдается задержка развития плода; увеличена перинатальная смертность; течение заболевания может ухудшиться во время беременности или после родов более чем у 20 % больных.

III степень — максимальная: у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50 % случаев), редко рождаются доношенные дети и высока перинатальная смертность; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.

 

При гипертонической болезни степени риска в значительной мере соответствуют стадиям развития заболевания:

I степень риска — гипертонической болезни I стадии;

II степень риска — гипертонической болезни II стадии;

III степень риска — гипертонической болезни III стадии и злокачественной гипертензии.

 

При III степени риска беременность абсолютно противопоказана.

 

Ведение беременности при АГ:

Немедикаментозная терапия АГ (только при АГ I ст):

1. Рациональная психотерапия.

2. Потребление поваренной соли до 5 г/сут. Бессолевой диеты пациенткам не следует рекомендовать, т.к. у беременных с АГ не происходит достаточного прироста ОЦК во II триместре и как следствие ухудшается кровообращение в плаценте, поэтому поваренная соль поддерживает на должном уровне ОЦК и создает благоприятные условия для почечной и плацентарной перфузии.

3. Режим питания с уменьшением потребления жиров и увеличением в рационе овощей и фруктов.

4. Пребывание на свежем воздухе несколько часов в день.

5. Физиопроцедуры: электросон, диатермия околопочечной области.

Медикаментозная терапия АГ во время беременности должна отвечать следующим правилам:

1. Учитывая относительную гипотензию, развивающуюся в I триместре беременности, давление в этот период, как правило, коррекции не требует.

2. Назначение препаратов рекомендуется при АД >150/100 мм рт. ст., а также при АД >140/90 мм рт. ст. при наличии гипертрофии левого желудочка, протеинурии пли симптомов преэклампсии.

3. Повышение АД более 170/110 мм рт. ст. требует неотложного снижения.

4.Антигипертензивные препараты должны быть эффективными и безопасными для плода.

Для лечения АГ у беременных в настоящее время используются:

•Центральные α-адреномиметики (метилдопа, клофелин).

•Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, небиволол и др.). Применение атенолола (селективный бета1-адреноблокатор) возможно в течение короткого периода времени на поздних сроках беременности. При длительном использовании может приводить к нарушению внутриутробного роста плода.

•Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин и др.).

•Сульфат магния.

•Стимуляторы имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин и др.)

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл) и блокаторы рецепторов ангиотензина II беременным противопоказаны т.к. обладают тератогенным действием. Установлено, что во II и III триместрах беременности они способны угнетать экскреторную функцию почек плода, вызывать маловодие.

Тиазидные диуретики беременным не рекомендуются, т.к. вызывают гиповолемию, провоцируют развитие гестационного сахарного диабета.

 

Течение АГ во время беременности: в I триместре беременности отмечается временное снижение АД у больных с АГ (сосудорасширяющее влияние прогестерона), в III триместре и после родов после устранения депрессорных влияний АД вновь повышается и может превышать значения, установленные до наступления беременности.

 

Осложнения беременности протекающей на фоне АГ: гестоз, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, преждевременные роды, тромбоэмболии, аномалий родовой деятельности, кровотечения в родах и послеродовом периоде.

 

Плановая госпитализация: профилактическая до 12 недель, в сроке 18-20 недель беременности, в сроке 26-28 недель беременности, 32-34 недель беременности и до родов в 36-38 недель беременности (цель и принципы аналогичны общим принципам, изложенным выше).

 

Ведение родов при АГ:

При легкой АГ и неосложненном течении, в отсутствие гипоксии плода допускают самостоятельное начало родов (в сроке не более 42 недель беременности). При тяжелой форме АГ, нарастании вторичных нарушений требующих интенсивной гипотензивной терапии, показано плановое родоразрешение в любом сроке гестации.

В родах следует продолжать начатое во время беременности курсовое лечение АГ. Кроме того, поскольку при схватках и потугах АД повышается, необходимо усилить гипотензивную терапию применением парентеральных средств, назначаемых каждые 3-4 часа. При недостаточном эффекте такого лечения могут быть применены ганглиоблокаторы (пентамин) под систематическим контролем АД (управляемая гипотония).