Сердечная недостаточность.

Сердечная недостаточность возникает либо в результате прямого токсического действия на миокард (хинина гидрохлорид, никотин, сердечные гликозиды, калий, спорынья, фенол), либо как следствие длительной гипоксии.

У детей чаще возникает тотальная сердечная недостаточность, иногда изолированная левожелудочковая, которая сопровождается гипосистолией, повышением давления в малом круге и отеком легкого.

В оценке сердечной недостаточности необходимо прежде всего учитывать степень ее тяжести.

Острая недостаточность кровообращения I степени (НК I) характеризуется:

· тахикардией,

· одышкой,

· цианозом,

· изменением соотношения между ЧСС и ЧД за счет относительно большого увеличения ЧСС (у детей до 1 года это соотношение будет больше 3,5; у детей старше 1 года - больше 4,5).

Признаки прямого поражения сердца (глухость сердечных тонов, расширение границ, изменение ЭКГ) у таких больных отмечаются не всегда.

Острая недостаточность кровообращения II степени (НК II) сопровождается: уменьшением сердечного оттока и признаками венозного застоя. Одна из главных особенностей этого состояния - компенсаторная гиперволемия. В зависимости от тяжести II степень подразделяют на 2 состояния: НК IIА и НК IIВ.

НК IIА проявляется признаками застоя в большом или малом круге кровообращения. При застое в большом круге характерны следующие симптомы: тахикардия, увеличение размеров печени, повышение центрального венозного давления, у детей раннего возраста появляются периорбитальные отеки. При застое, преимущественно в малом круге, у ребенка помимо относительной тахикардии прогрессирует цианоз, степень которого не уменьшается под влиянием оксигенотерапии; определяется акцент II тона над легочной артерией.

НК IIВ всегда носит тотальный характер и сопровождается олигурией, периферическими отеками, отеком легких.

Степень тяжести сердечной недостаточности определяет лечебную тактику. Если недостаточность не вызвана отравлением сердечными гликозидами или хинидина гидрохлоридом, терапия должна исходить из общих принципов реаниматологии.

При НК I степени больному назначают сердечные гликозиды (коргликон или строфантин) с препаратами калия (панангин) и кокарбоксилазой, повышенные дозы аскорбиновой кислоты и гидрохлорида пиридоксина.

При НК IIА отдают предпочтение препаратам наперстянки: дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг в течение суток. Половину этой дозы вводят ребенку сразу. Оставшуюся часть делят пополам (по 1/4 дозы насыщения) и назначают с интервалом 8-12 часов.

Клинические признаки дигитализации (восстановление соотношения пульс-дыхание - 4:1, 3:1) должны быть подтверждены электрокардиографически.

Кроме гликозидов для уменьшения степени гиперволемии показано применение мочегонных (лазикс - 1 мг/кг массы тела 1-2 раза в сутки), препаратов, уменьшающих гипертензию малого круга кровообращения (эуфиллин или ганглиолитики). Эффективно введение реполяризующей смеси: 10% р-р глюкозы (10 мл/кг) с добавлением на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и 4 мл 7,5% р-ра калия хлорида.

При НК IIВ принципы лечения те же, что при НК IIA, но дозу насыщения сердечными гликозидами увеличивают в 1,5 раза (дигоксин 0,075 мг/кг) и ограничивают количество жидкости, необходимой ребенку, до половины суточных потребностей в воде. При необходимости проводят интенсивную терапию отека легких.

НК III степени тяжести- требует экстренного насыщения дигоксином в дозе 0,1 мг/кг массы тела. Половину этой дозы вводят одномоментно внутривенно, вторую половину сразу же внутримышечно. Увеличивают также дозу мочегонных до 2-4 мг/кг одномоментно. Обязательно применение преднизолона в дозе 4-5 мг/кг или других глюкокортикоидов в эквивалентной дозе. Абсолютно показан перевод больного на ИВЛ. В остальном принципы терапии остаются такими же, как при НК IIB.

При сердечной недостаточности, вызванной отравлением сердечными гликозидами, проводится специфическая терапия. При отравлении хинидином, подавляющим возбудимость и проводимость, необходимо назначение адреналина (изадрина), хлорида кальция или глюкагона.