О возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

 

 

В период с "__"______19__г. по с "__"______19__г. я работал на_____________, в должности_______________________,(наименование организации) (указать должность)

выполняя работу ______________________________ и получая заработную (указать выполняемую работу)

плату в размере _________руб. в месяц.

"__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье __________ (указать обстоятельства, при которых это произошло)

Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________ (указать документы, подтверждающие вину ответчика)

По заключению ВТЭК от "__"_________19__г. степень утраты профессиональной трудоспособности - _______%, в результате чего я признан инвалидом _____ группы.

В результате несчастного случая и потери трудоспособности я был вынужден понести дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья _____________________________ (указать, какие: расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии)

в сумме _____________________ руб.

"__"______ __г. я передал ответчику заявление с требованием о возмещении вреда, однако ответ не получил.

 

В соответствии со ст.1084-1086 ГК РФ

ПРОШУ:

1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму

в размере части заработка, соответствующем степени утраты

трудоспособности вследствие увечья, что составляет ____________ руб.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение

понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб.

 

Приложение:

1. Акт о несчастном случае

2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности

3. Справки о размере заработной плате до увечья и после

4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

5. Копия искового заявления для ответчика

 

Подпись

Дата

 

Мировому судье судебного участка N _______

Истец: ____________________ (Ф.И.О., адрес)

паспорт _____ проживает _______ телефон __

Ответчик: __________________(Ф.И.О., адрес)

паспорт _____ проживает _______ телефон __

Третье лицо: _____________________ (адрес)

(управляющая компания или ТСЖ, или ЖСК)