Аускультация

В педиатрии аускультация сердца проводится стетоскопом с диаметром раструба не более 2 см.

Правила и методика аускультации:

- врач располагается справа от ребенка;

- целесообразно проводить аускультацию в разных положениях боль­ного: лежа на спине, на левом боку и стоя;

- необходимо сравнить аускультативные данные в моменты вдоха, вы­доха, а также при задержке дыхания (в последнем случае ребенка нельзя переутомлять);

- по показаниям у детей старше 9 лет сердце выслушивается после спе­циальной физической нагрузки;

- аускультация точек выслушивания сердца проводится в определен­ной последовательности (табл. 33);

- после выслушивания сердца в указанных местах аускультация про­должается по всей области проекции сердца, а также в подмышечных, подключичных, надчревном участках и на спине.

Внимательно рассмотрите представленную таблицу 34, а также рис. 140.

Вспомните анатомические особенности локализации указанных выслушивае-

Таблица 34

Последовательность аускультации сердца

Порядок выслушивания точек	Место выслушивания	Участок сердца, от ко­торого проводятся зву­ковые явления в данное место выслушивания
Первая	Область верхушки	Митральный клапан
Вторая	Второй межреберный проме­жуток справа от грудины	Клапаны аорты
Третья	Второй межреберный проме­жуток слева от грудины	Клапаны легочной ар­терии
Четвертая	Место прикрепления мечевид­ного отростка к грудине, не­сколько вправо	Трехстворчатый клапан
Пятая (=точка Ботки-на-Эрба*)	Место прикрепления III-IV ле­вых ребер к краю грудины	Клапаны митральный и аорты**

Отечественный терапевт XIX века и немецкий невролог Х1Х-ХХвека ** Уважаемые студенты!Вы неоднократно прочитаете в литературе, что в этой точ­ке выслушиваются клапаны аорты. Этот вопрос на протяжении долгих лет оста­вался спорным. Место называется точкой Боткина, так как он впервые указал на аускультативные данные этой точки, которые являются наиболее информативны­ми относительно клапанов аорты. Но в дальнейшем было доказано, что в этой же точке выслушивается митральный клапан. Современный вывод такой — наиболее объективной точка Боткина-Эрба является относительно шумов, которые возника­ют в клапанах митральном и аорты

Рис. 140. Схема проекции клапа­нов сердца на переднюю грудную стенку и точки их выслушивания. Обозначения:

М — проекция митрального клапа­на, 1 — место выслушивания (опу­скается с IV в V межреберный про­межуток, а также смещается кнут­ри);

А — проекция клапанов аорты, 2 — место выслушивания; Л — проекция клапанов легочного ствола, 3 — место выслушивания; Т — проекция трехстворчатого клапана, 4 — место выслушивания; 5 — точка Боткина-Эрба. Римски­ми цифрами указан номер ребер

мых клапанов относительно структуры грудной клетки. Так, они не совпада­ют с местом выслушивания.

Это обусловлено тем, что звуковые явления с клапанов лучше проводятся или мышцей желудочка (от митрального клапана к верхушке сердца), или по­током крови (от клапанов аорты и легочной артерии). И они выслушиваются именно в тех точках, где максимально и наиболее объективно звучат.

Кстати, частота поражения сердца — в сторону уменьшения — совпада­ет с указанным порядком аускультации (наиболее часто — митральный кла­пан, реже всего — трехстворчатый клапан).

В норме во всех пяти местах выслушиваются I и II тоны.

Первый тон — это сумма звуковых явлений, обусловленная следующими компонентами:

- клапанный — колебания при закрытии двух- и трехстворчатого клапа­нов, а также небольшое значение имеет открытие клапанов аорты и легочной артерии;

- мышечный — сокращение мышц желудочков;

- сосудистый — колебания стенок аорты и легочной артерии;

- предсердный — напряжение мышц предсердий.

В основе второго тона лежит клапанный компонент — закрытие и напря­жение полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Меньшее значение имеет открытие предсердно-желудочковых клапанов, вибрация стенок аор­ты и колебание потоков крови.

Таким образом, первый тон возникает в начале сокращения желудоч­ков — систолы, и он называется систолический, второй — в начале заполне­ния желудочков кровью — диастолы, и называется диастолический.

Более чем у половины детей после II тона, т.е. в начале диастолы, выслу­шивается тихий, короткий III тон. Причиной его возникновения является растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови. III тон лучше всего выслушивается у подростков в горизонтальном положении в V месте выслушивания. В вертикальном положении он исчезает.

У детей, чаще спортсменов, иногда выслушивается слабый ГУ тон,пред-сердный, связанный с сокращением предсердий.

Звучание тонов у детей зависит от возраста.

В течение первых 2-3 дней жизни ребенка в I месте выслушивания П тон не­сколько преобладает (то есть более сильный) над I, затем эти тоны выравнива­ются (становятся одинаковыми по силе звука). С 2-3 месяцев грудного периода и на протяжении всей жизни I тон становится сильнее П.

Как можно отличить эти тоны между собою? По нескольким признакам:

1) со 2-3 месяца жизни веским показателем является только что указан­ный признак — I тон сильнее II;

2) немаловажное значение имеет пауза между тонами: продолжитель­ность систолы между I и II тонами короче,нежели продолжительность диа­столы между II тоном и последующим I тоном;

3) при ослабленных тонах сердца, тахикардии вышеуказанные призна­ки являются неинформативными. В таком случае можно одновременно с аускультацией провести пальпацию верхушки сердца — верхушечный тол­чок совпадает с I тоном;или (при невысокой частоте пульса) можно одно­временно пропальпировать пульсовый удар на сонной артерии — он тоже совпадает с I тоном.

Во П и ГО местах выслушивания,т.е. на основании сердца, в течение 1-го года жизни I тон сильнее II. Затем эти тоны по громкости уравниваются. На 3-м году жизни звучание тонов изменяется — II тон преобладает над I на протяжении всей жизни.

Преимущество звучания I тона над II в грудном периоде обусловлено низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов.

На основании сердца, кроме сравнения I и II тонов, необходимо обра­тить особое внимание на разницу в силе звучания II тона над аортой и Н то­на над легочной артерией. В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над легоч­ной артерией (слева) сильнее II тона над аортой (справа). Это называется уси­ление II тона над легочной артерией. Такое усиление обусловлено более близ­ким расположением легочной артерии к грудной клетке, а также гипертен-зией малого круга кровообращения в раннем возрасте по сравнению со взрослыми. В 12 лет звучание этих тонов сравнивается.

У ребенка до второго месяца жизни, особенно недоношенного,тоны сердца могут быть аналогичны тонам у плода: I и II тоны одинаковы по громкости, пауза между I и II тоном равна паузе между II и I тоном. Это свя­зано с незрелостью миокарда.

В целом только на протяжении одной-двух недель после рождения тоны сердца несколько ослаблены. В дальнейшем они постепенно становятся бо­лее звучными и ясными, а со 2 года жизни они громче, чем у взрослого челове­ка,что обусловлено более тонкой грудной клеткой у малыша.

Иногда у детей вместо одного тона (первого или второго) могут выслу­шиваться два коротких тона. В таком случае идет речь о раздвоении или рас­щеплении тона.

Раздвоением называется такое деление тона, когда между этими ко­роткими тонами имеется непродолжительная, но четко выслушиваемая пауза.

Расщеплением называется такой вариант деления тона, когда он выслу­шивается нечистым, вроде бы из двух частей, но пауза между ними не про­слушивается.

Причинами раздвоения тонов сердца является неодновременное сокра­щение правого и левого желудочков или несинхронное закрытие клапанов.

Итак, при аускультации сердца необходимо выяснить наличие, характе­ристику I и II тонов (в 5 точках — в норме они ясные и ритмичные), отличить один от другого, установить интенсивность их звучания, при наличии — рас­щепление и раздвоение, а также возможные шумы.