Зависимость от позы ребенка и физической нагрузки.

Внимательно рассмотрите классификацию шумов (табл. 35) в зависимо­сти от места их образования, основа которой представлена П.М.Мощичем (современный украинский педиатр-кардиолог) и др.

Все шумы по причине разделены на сердечные и виесердечные. Сердечные шумы возникают в связи с изменениями структур сердца и крупных сосу­дов. Примеры:

- кровь переходит из одного отдела сердца в другой, или из желудочков сердца в большие сосуды через отверстие значительно уже, чем в нор­ме — стеноз митрального клапана, стеноз устья легочной артерии и т.п.;

Таблица 35

Классификация шумов, выслушиваемых в области сердца

 

Место фор­мирования шума	Характер и причина возникновения шума
Органические	Органо-функциональные	Функцио­нальные	Физиологи­ческие
Сердечные (эндокарди- альные)	Органическое по­ражение сердца	Нарушение функции сердца при органиче­ском поражении	Нарушение функции сердца при внесердеч-ных заболе­ваниях	В здоровом организме и здоровом сердце
Внесердеч-ные (экстра-кардиаль-ные)	Резкое сдавление сердца и крупных сосудов внесердеч-ным процессом (опухоль средосте­ния, экссудативный плеврит)	Нерезкое сдавле­ние сердца и крупных сосудов, приводящее к трению листков перикарда	Расширение крупных со­судов выше клапанного кольца под влиянием токсинов	Трение здо­ровых се­розных ли­стков плев­ры и пери­карда
Смешанные	При сочетании двух, трех и более причин и механизмов формиро­вания шумов, как сердечной, так и внесердечной локализации

- кровь частично течет обратно — например, при недостаточности мит­рального клапана и др., когда створки недостаточно смыкаются и между ними остается узкая щель;

- врожденный порок сердца «заставляет» течь кровь в неверном на­правлении и таким образом увеличивает ее объем — открытый артери­альный проток, дефект межжелудочковой перегородки и др.

Причина внесердеч шлх ш умов находится за пределами сердца.

За основу дальнейшей классификации принят механизм формирования шумов. Они бывают органические, органо-функциональные, функцио­нальные и физиологические.

Органические шумы обусловлены органическим поражением оболочек серд­ца и крупных сосудов на фоне врожденных аномалий, воспаления (напри­мер, при ревмокардите происходят рубцовые изменения клапанов миокар­да), травмирования, опухолей сердца.

Примеры причин систолического шума:

- стеноз устья легочной артерии и стеноз устья аорты (пороки врожденно­го генеза), сужение устья аорты (порск приобретенного генеза) — во всех случаях механизм образования шума заключается в том, что кровь с тру­дом проходит через более узкое, по сравнению с нормой, отверстие;

- недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов (пороки при- обретенного генеза). Механизм образования шума заключается в том, что створки клапанов не способны полностью сомкнуться в начале си­столы (помните, это также является причиной ослабления 1тона), и об­ратное (!!!) прохождение части крови уже во время систолы из левого

и правого желудочков соответственно в левое и правое предсердия вы­слушивается как систолический шум. Однако в случае весьма широко­го отверстия митрального клапана шум может не прослушиваться. Примеры диастолического шума чаще бывают приобретенного генеза:

- митральный и трехстворчатый стенозы — кровь во время диастолы проходит в желудочки через суженные отверстия, что и выслушивает­ся как диастолический шум;

- недостаточность клапана легочной артерии и аортальная недостаточ­ность — механизм образования шума заключается в том, что створки клапанов не смыкаются полностью в начале диастолы, и часть крови уже во время диастолы обратно (!!!) проходит из легочной артерии и аорты соответственно в правый и левый желудочки. Атипическое ме­ханическое движение крови — диастолический шум при аускультации.

Чаще всего эпицентром указанных шумов являются точки, в которых луч­ше всего выслушиваются пораженные клапаны сердца.

Шум систоло-диастолический врожденного генеза выслушивается при открытом артериальном (Боталловом) протоке. Механизм — кровь из аор­ты, где давление выше, проходит к легочной артерии с более низким давле­нием — систолическая часть шума: однако после этого, в момент диастолы, давление в аорте уменьшается, и это способствует обратному движению крови — из легочной артерии в аорту, что является диастолической частью шума. Эпицентр шума — 3 точка.

Так называемые органо-функпиональные шумы выделены в этой класси­фикации отдельно. Обусловлены такие шумы дефектами сердца разного ге­неза, но звучание шумов непосредственно с этим дефектом не связано и выслу­шиваются они не над местом дефекта.

Пример. При дефекте межпредсердной перегородки часть крови из левого предсердия через овальное отверстие возвращается в правое предсердие. Возни­кает увеличенный кровоток с повышенной скоростью движения крови через ле­гочную артерию. Это приводит к возникновению систолического шума в IIIточке выслушивания. Таким образом, шум возник над легочной артерией в связи с функциональным нарушением в ней на фоне органического изменения межпредсердной перегородки.

Такой шум, который выслушивается в одном месте выслушивания при на­рушении в другом месте, и называется органо-функциональным.

Для удобства органические и органо-функциональные шумы можно объединить термином «органические шумы».

Функциональными называются шумы, которые возникают в сердце при за­болеваниях других органов и систем (при этом воспалительных и органичес­ких изменений в сердце нет). Они выслушиваются при уменьшении вязко­сти и ускорении тока крови, увеличении ударного объема. Тиреотоксикоз, значительная анемия, инфекционные заболевания с повышением темпера­туры тела и тахикардией, хронические воспаления зева, у грудных детей ра­хит, экссудативно-катаральный и аллергический диатез и др. способствуют ускорению кровотока в сердце. В связи с этим в области клапанов крупных сосудов возникают завихрения (англ. eddy) крови, что и вызывает образова­ние систолического шума функционального генеза.

Довольно частой причиной систолических шумов сердца у детей пубер­татного возраста являются нервно-эндокринные нарушения, вегетативные дисфункции, причем как при повышении тонуса симпатического нерва, так и при раздражении блуждающего нерва.

Следует отметить, что, если при каком-то из этих заболеваний возникло осложнение в виде миокардита, то выявленные шумы должны уже быть от­несены к органическим.

Выслушиваются функциональные шумы чаще всего над легочной арте­рией.

Физиологические (акиидентальные. «невинные») сердечные шумы выслу­шиваются у здоровых детей в здоровом сердце и обусловлены анатомо-физио-логическими особенностями сердечно-сосудистой системы. С возрастом ре­бенка изменяются соотношения между размерами камер сердца и диамет­ром магистральных сосудов, изменяется расположение сердца и крупных сосудов в грудной клетке, возникает неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, и др. До 7 лет усиливается развитие трабекуляр-ной сети на внутренней поверхности эндокарда, в старшем школьном воз­расте она постепенно сглаживается. Скорость кровотока в детском возрас­те выше, чем у взрослых. Все эти особенности способствуют образованию завихрений крови при ее перемещении вдоль внутренних стенок сердца и возникновению шумов.

Физиологические шумы наиболее часто возникают у детей преддошколь-ного и дошкольного возраста и выслушиваются в основном в III точке.

Эмоциональное возбуждение, значительная физическая нагрузка тоже могут быть причиной возникновения физиологических шумов.

Для удобства функциональные и физиологические шумы можно объе­динить термином «неорганические шумы».

При выслушивании у ребенка шумов в первую очередь необходимо уста­новить, к какой группе они относятся — неорганических или органических, что проводится на основании объединения нескольких дифференциальных критериев (табл. 36).

Среди экстракардиальных шумов рассмотрим шум трения перикарда. Ос­новными дифференциально-диагностическими признаками, отличающи­ми его от шумов эндокардиальных, являются:

- не совпадает с тонами сердца, систолой и диастолой;

- может усилиться при надавливании стетоскопом;

Таблица 36

Дифференциальный диагноз шумов неорганического и органического генеза

 

Дифференциаль­ный критерий	Выраженность критерия в зависимости от генеза шума
Неорганические	Органические
Время выслуши­вания	Только систолические	Бывают систолические и диаетоли-ческие, наличие диастолического шума сразу указывает на его орга­нический генез
Связь с тонами	Не связаны	Обычно связаны
Продолжитель­ность	Мало продолжительные (1/3-1/2 часть систолы)	Продолжительный шум — признак органического генеза
Место выслуши­вания	Чаще над легочной артери­ей, реже — на верхушке	В любом точке. Более чем в двух — органический генез
Иррадиация	Не иррадиируют	Могут не иррадиировать, но нали­чие иррадиации — точный признак органического генеза
Звуковая интен­сивность шумов	Тихие или умеренно громкие	Бывают разные. Но чаще громкие грубые, что сразу указывает на ор­ганический генез шума
«Кошачье мур­лыканье»	Не бывает	Может быть — признак органики'
Изменение при глубоком вдохе	Ослабевают или исчезают	Не изменяются
Связь с физичес­кой нагрузкой	Могут исчезать или умень­шаться	Изменяются мало. Если да, то чаще усиливаются
Связь с положе­нием тела	Ослабевают или исчезают при смене горизонтального положения на вертикальное	При переходе в вертикальное поло­жение сохраняются или увеличива­ются
ФКГ	Протосистолические, убыва­ющие, низкоамплитудные, чаще отделены от I тона	Продолжительные, пансистоли-ческне, пандиастолические, связа­ны с тонами сердца
Динамика шума на фоне лечения	Исчезают сравнительно быс­тро	Долго сохраняются при острых процессах, необратимы при поро­ках, тяжелых поражениях миокарда

- усиливается при задержке дыхания на фоне глубокого выдоха (листки перикарда приближаются);

- может усилиться в вертикальном положении больного по сравнению с горизонтальным, тем более при наклоне вперед;

- в начале выслушивается в каком-то локальном месте, которое не сов­падает с местами аускультации клапанов. В дальнейшем при развитии заболевания распространяется на всю область сердца, но для него не характерна иррадиация.