Изменения тонов сердца

Для рассмотрения этого вопроса приведены только наиболее частые приме­ры нарушений аускультативних данных. Указанные заболевания не нужно за­поминать механически. Семиотику нарушений нужно понимать, обращая осо­бое внимание на механизм образования тонов сердца.

Ослабление (приглушенность! тонов сер дца у здорового ребенка может быть при чрезмерном надавливании раструбом стетоскопа на грудную клет­ку. К приглушенности внесердечного происхождения приводят истощение и ожирение ребенка, отек грудной стенки и эмфизема легких.

При врожденных и приобретенных пороках сердца, экссудативном пе­рикардите и миокардите тоны будут приглушены из-за нарушения сердеч­ной деятельности.

Большое диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке,что является одним из главных признаков недостаточности митрального кла­пана (при указанном пороке как митрального, так и других клапанов, створ­ки не способны полностью сомкнуться — звук при аускультации будет более тихим). Аналогично приглушенность II тона над аортой выслушивается при недостаточности клапанов аорты.

Ослабление II тона над аортой возникает при стенозе клапанов аорты. Внимание! При значительном кальиинозе и уменьшении подвижности ство­рок аортального клапана. При указанном недостатке за счет аортального компонента иногда выслушивается ослабление I тона на верхушке.

Может быть ослабление I тона на верхушке при стенозе митрального кла­пана также при уменьшении подвижности створок.

Усиление (акцент) тонов сердца — тоже нередкие аускультативные данные. Акцент обоих тонов — это усиленная работа здорового сердца при эмоцио­нальном возбуждении, физической нагрузке, наклонении туловища вперед.

Акцент возникает при более высоком размещении диафрагмы, когда ле­гочные края отходят от сердца, а также при тонкой грудной стенке. Иногда выслушивается при наличии близкой к сердцу воздушной полости, когда тоны усиливаются за счет резонанса в ней (легочная каверна, большое ко­личество воздуха в желудке).

Акцент I тона на верхушке (громкий, хлопающий) может выслушиваться при митральном стенозе и II тона над аортой при стенозе клапанов аорты (усилено звучание склерозированных клапанов, если — Внимание! — по­движность створок сохранена). Будьте внимательны и не забудьте, что мень­шая подвижность створок при значительном стенозе клапанов может приве­сти к приглушенности тонов.

Акцент II тона над аортой развивается при артериальной гипертензии (активное закрытие створок клапанов аорты).

Акцент II тона над легочной артерией — это признак активного захлопыва­ния створок ее клапанов, который часто возникает на фоне застоя крови в малом кругу кровообращения и повышенного давления в нем. Бывает при:

- стенозе митрального клапана, при котором затруднено движение крови из левого предсердия в левый желудочек;

- недостаточности митрального клапана — в результате возвращения части крови из желудочка в предсердие;

- открытом Боталловом протоке — больше крови поступает в легочную артерию через открытый артериальный проток в связи с большим давлением в аорте;

- дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок — часть крови в правое предсердие и правый желудочек поступает из соответст­венно левого предсердия и левого желудочка, так как в последних дав­ление больше; а в дальнейшем больше крови течет в легочную артерию.

Таким образом:

1) акцент II тона над аортой наиболее часто является признаком гипер­трофии левого желудочка (развивается на фоне продолжительного повы­шенного давления в большом кругу кровообращения);

2) акцент II тона над легочной артерией рассматривается как признак гипертрофии правого желудочка (возникает в результате продолжительного повышения давления в малом кругу кровообращения).

Раздвоение (растепление) тонов сердца возникает при неодновременном закрытии клапанов (митрального и трехстворчатого, аорты и легочной ар­терии) или при несинхронном сокращении левого и правого желудочков. Раздвоение может быть физиологического и патологического генеза:

- Физиологическое раздвоение чаще всего касается II тона, т.е. связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Особенности — выслушивается чаще во II и III точках, непостоянно, часто связано с актом дыхания, положением ребенка, мышечным на­пряжением и наиболее часто проявляется как расщепление. Меха­низм при одной из причин — при мышечном напряжении — повыше­ние кровяного давления в аорте и сбрасывание в нее большего объе­ма крови способствует более поздней диастоле в левом желудочке по сравнению с правым, и поэтому II тон в клапанах аорты возникает позже, чем в клапанах легочной артерии;

физиологическое расщепление чаше II тона может выслушиваться при стенозе митрального клапана — в связи со стенозом в левый же­лудочек поступает меньше крови, меньше длится его систола и рань­ше начинается диастола (по сравнению с правым желудочком, кото­рый сбрасывает кровь в малый круг кровообращения с развивающим­ся повышенным давлением). Таким образом, II тон аортального кла­пана возникает раньше II тона клапана легочной артерии. Такое рас­щепление на основании сердца является почти постоянным; иногда бывает раздвоение I тона на верхушке сердца, что обусловле­но асинхронным закрытием левого и правого предсердно-желудочко-вых клапанов. Особенности — наиболее часто выслушивается в конце выдоха, когда кровь поступает в левое предсердие при повышенном давлении в малом кругу кровообращения; это способствует большему давлению на створки митрального клапана, что замедляет и несколь­ко позже вызывает их закрытие по отношению к закрытию створок трехстворчатого клапана;

- раздвоение тонов патологического генеза возникает при многих забо­леваниях. Примеры:

1) так называемый «ритм перепела» (англ. quail), выслушиваемый при стенозе митрального отверстия и характеризуется тремя тонами через корот­кий промежуток — после II тона во время диастолы определяется III тон. Он возникает в связи с колебанием склерозированных. сращенных створок митрального клапана. Выслушивается «ритм перепела» на верхушке сердца и в V точке; такое раздвоение (!) является постоянны^ (сравните с физиоло­гическим расщеплением при таком же пороке);

2) при многих патологических состояниях (миокардит, порок сердца, гипертоническая болезнь, тяжелое инфекционное заболевание), сопровож­дающихся ослаблением тонуса или гипертрофией сердечной мышцы, в об­ласти верхушки и на основании сердца может выслушиваться трехчленный

«ритм галопа» (англ. gallop), когда один из тонов более громкий по сравне­нию с остальными двумя. Звучанием он напоминает стук копыт (англ. hoof) бегущей лошади;

если третий тон возникает перед первым тоном, он называется пресисто- лический. На верхушке из трех тонов пресистолического ритма наиболее

громким будет второй, который остается нормальным I тоном (/I]I₂..... /l\h —

здесь и далее третий тон изображен курсивом). На основании сердца удар па­дает на третий тон, который является нормальным II тоном (/IJi...../Уг)»

если третий тон возникает сразу после второго, он называется протодиа- столический. При этом на верхушке наиболее громким будет I,который

именно и есть нормальным I тоном (I1I2/.....I1I2 /X ^{а на} основании сердца

второй тон с трех ударов является нормальным II тоном (У2/.....У2/)-