Ревматическая лихорадка 2 страница
К наиболее характерным жалобам относятся: - кровотечение; - кровоизлияния; - увеличение лимфатических узлов; - бледность кожных покровов и слизистых оболочек; - оссалгия — боль в костях. Жалобы общего характера: - гипертермия; - головная боль, головокружение; - утомляемость, слабость; - нарушение памяти; - плохой аппетит; - одышка при физической нагрузке. Анамнез заболевания Собирая анамнез заболевания, необходимо: - точно установить первый день появления признаков, условия их возникновения, особенно кровотечений и кровоизлияний (самопроизвольно, под влиянием значительного или поверхностного повреждения, удара, перегревания, физической нагрузки); - расспросить динамику патологических симптомов (когда появились свежие элементы, одновременно или поочередно); - выяснить проведенную терапию, в том числе дозу и длительность приема лекарственных препаратов, их эффективность; - ознакомиться с результатами возможного лабораторного и других методов обследования. Если заболевание возникло не впервые и является очередным обострением, необходимо провести аналогичный опрос предыдущих случаев с уточнением времени их продолжительности, клинических признаков, проведенного лечения и тд. Анамнез жизни Особое значение приобретает сбор анамнеза жизни в случае заболеваний, передающихся по наследству (гемофилия), а также при возможной склонности к патологии крови и кроветворной системы. У детей грудного возраста подробно собирается акушерский анамнез. В каждом случае выясняются вопросы ухода за ребенком, материально-бытовых и семейных условий, здоровья родителей, особенно матери, вредных привычек. Например, такая нередкая патология детей первого года жизни, как анемия часто является последствием патологии беременности и родов, неудовлетворительных условий жизни, нерационального вскармливания, наличия других заболеваний (дисбактериоза, гипотрофии и рахита). Внешний осмотр При внешнем осмотре ребенка оцениваются следующие признаки: Положение больного (активное, пассивное, вынужденное); Кровотечение — его локализация, интенсивность, продолжительность; ГД вет кожных покровов: - бледность — результат уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина; быстрое побледнение кожи — проявление острого кровотечения; следует отметить, что бледность при некоторых нечастых заболеваниях еше имеет характерный оттенок; - истеричность — проявление патогенного происхождения, возникающее в случае гипербилирубинемии. В первую очередь (Внимание!) желтеют так называемые билирубиноФильные ткани — склеры, слизистая оболочка твердого неба, кожа ладоней, подошв, между лопатками. Именно на склеры, слизистые оболочки, ладони, подошвы следует обращать особое внимание при осмотре больных темной расы; - цианоз — при наличии его необходимо указать локализацию; например, у детей с анемией часто бывает периорбитальный цианоз; - альбинизм (лат. albus — белый; англ. a1binisml= 4ieftKH3M — врожденное отсутствие нормальной пигментации проявляется обесцвечиванием в первую очередь волос и радужек. В редких случаях отсутствует также пигментация кожи, что называется полным альбинизмом (такие особи называются альбиносами). Это симптом одного из редчайших наследственных заболеваний крови; - вишнево-красный цвет (вишня — англ. cherry) — признак полицитемии: - зеленоватый цвет — внешний признак лейкоза; Сыпь (англ. rash, eruption) в виде пятна (macula) — это изменение цвета кожи с четкими границами без нарушения ее уровня и плотности: Пятна для многих заболеваний крови являются частым характерным признаком геморрагического происхождения, т.е. причиной их возникновения являются кровоизлияния. При наличии пятен описываются такие их признаки: - в зависимости от размеров пятна называются: • петехии — незначительные, точечные кровоизлияния размером примерно 1-2 мм; • пурпуры — размером 2-5 мм, обычно округлой формы; • экхимозы (по-старому синяки) (англ. bruise) — кровоизлияния размером больше 5 мм, неправильной формы; - локализация пятен, в том числе наличие или отсутствие их симметричности; - цвет кровоизлияний — свежие имеют красный цвет, затем они становятся синими (англ. dark blue) и коричневыми (англ. brown), через несколько дней приобретают салатовый (салат — англ. lettuse) и желтый (англ. yellow) цвет; - количество пятен — указывается точное число, если их несколько; или указывается, что количество сыпи значительное, если не подлежит подсчету. Описанные пятна, как уже указано, возникают в результате кровоизлияний. Однако существует много патологических состояний, чаще инфекционных, одним из частых клинических признаков которых тоже являются пятна от 1-2 мм до 1-2 см, иногда даже больших размеров. Внешне пятна обеих групп очень похожие, но механизмы их образования различные; в основе инфекционных заболеваний (корь, скарлатина и др.) лежит воспалительный процесс и на фоне этого происходит расширение кровеносных сосудов кожи, что визуально определяется покраснением кожи в виде пятна. Провести дифференциальный диагноз этих 2 видов пятен легко: при надавливании пальцем одни пятна исчезнут (Как Вы думаете, какие? Ну, конечно, Вы правильно думаете) — инфекционного происхождения. Ведь надавливание на кожу, в том числе на сосуды, на короткое время приостанавливает движение крови; кожа станет бледной, пятна не будет. Палец забрали — кровь опять пошла и пятно восстановилось. Надавливание на пятна геморрагического характера ничего не изменит — там в результате кровоизлияния имеется сгусток крови; Может быть сыпь в виде папулы — это несколько поднятое над уровнем кожи образование с четкими границами; Энантема — общее название сыпей на слизистых оболочках; Геморрагии = кровоизлияния (англ. haemorrhage), возникающие на любой поверхности кожи и видимых слизистых оболочках; Гематома — опухолеподобное скопление крови, излившейся в подкожной клетчатке, мышечной ткани, в забрюшинном пространстве и других участках; Гемартрозы — это кровоизлияния или гематома в суставах; При значительном увеличении можно визуально обнаружить периферические лимфатические узлы (признак лейкоза; лимфогранулематоза — рис. 170); Выпячивание живота может быть признаком увеличения печени и селезенки; Отеки (англ. edema). Пальпация При заболеваниях крови диагностическое значение имеет пальпация печени, селезенки и лимфатических узлов (периферических и абдоминальных). Методика пальпации: 1) печень — см. стр. 286; 2) селезенка — больной находится в горизонтальном положении на спине. Правую руку он подкладывает под голову или держит вдоль туловища, а согнутую левую руку кладет на грудную клетку или тоже запрокидывает за голову. При этом правая нога должна быть свободно выпрямлена, а левая — согнута в тазобедренном и коленном суставах, что максимально расслабляет мышцы передней брюшной стенки. Врач, находясь справа от ребенка, левую руку укладывает на область VII-X ребер по левым подмышечным мышцам, а расположенной на коже живота правой рукой, направив слегка согнутые пальцы примерно под прямым углом к средине левого подреберья (рис. 169 А), проводит пальпацию снизу (начиная примерно на 3-4 см ниже левой реберной дуги) вверх, изнутри наружу в поисках нижнего полюса селезенки (вспомните методику пальпации органов брюшной полости!). Если больной во время пальпации сделает вдох, это несколько опустит селезенку и позволит получить более объективные пальпаторные данные. При неудачной пальпации селезенки в положении больного на спине иногда этого можно достичь, выполняя такую же методику, расположив больного на правом боку (орган несколько передвинется) (рис. 169 Б). В норме селезенка не пальпируется, т.к. ее край расположен на 3-4 см выше реберной дуги (иногда можно пропальпировать у детей-астеников). Если она ощущается, то необходимо выяснить: • на сколько сантиметров ниже левой реберной дуги находится нижний край полюса; как уже ясно, в норме не выступает; • форму полюса — в норме округлен: край пальпируется зубовидным при значительном увеличении селезенки, что соответствует ее анатомической структуре; • консистенция — в норме мягкая: селезенка становится плотной при портальной гипертензии и заболеваниях крови; • состояние поверхности — в норме гладкая, чего не бывает при кровоизлияниях; • болезненность — в норме безболезненная: болезненность — тоже проявление кровоизлияния, а также застоя крови в селезенке; • подвижность — в норме неподвижная: 3) периферические лимфатические узлы — см. стр. 161; 4) абдоминальные лимфатические узлы — они расположены возле пупка слева направо от левого в ерхнего квадранта до правого нижнего, что соответствует месту прикрепления корня брыжейки тонкой кишки, где и расположены узлы. Методика определения соответствует стандартным правилам
169.1. Методика пальпации абдоминальных лимфатических 468 поверхностной и глубокой пальпации органов брюшной полости (рис. 169.1). Увеличиваются узлы только в условиях патологии, когда паль-паторно их можно определить. Для мезаденита (воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечника; основная жалоба — схваткообразные или постоянные боли, локализующиеся в области пупка, справа от него) характерным является симптом Клейна — перемещение болевой точки справа налево при повороте больного со спины на левый бок (что обосновано происходящим при этом сдвигом и натяжением брыжейки кишечника). Симптом Клейна является весомым (англ. weight) признаком дифференциальной диагностики мезаденита и аппендицита — при последнем боль не ре ремешается. Данные пальпации лимфатических узлов имеют особое сравнительное значение при дифференциальной диагностике заболеваний разной этиологии (табл. 42). Таблица 42 Дифференциальный диагноз патологических изменений лимфатических узлов
Рис. 170. Лимфогранулематоз. Увеличение шейных и надключичных лимфатических узлов 5). При некоторых заболеваниях крови пальпаторно определяются визуально незаметные отеки на нижних конечностях. Перкуссия Для оценки состояния крови и кроветворной системы перкуторно определяются следующие признаки. 1. Размеры селезенки. Правила методики: - положение больного вертикальное; - вначале по левой средней подмышечной линии устанавливается поперечный размер селезенки (рис. 169 В) — по расположенному горизонтально пальцу-плессиметру проводится перкуссия примерно с V-VI ребра сверху вниз от ясного легочного звука до притупления (точка ставится над пальцем-плессиметром — в норме верхний край находится на IX ребре). После этого выполняется аналогичная перкуссия снизу от уровня талии вверх от коробочного звука до притупления (точка ставится под пальцем-плессиметром — в норме нижний край находится на XI ребре). Расстояние между полученными точками — верхний и нижний края селезенки — и есть ее поперечный размер; т. о. в норме верхний край селезенки по средней подмышечной линии соответствует нижнему краю левого легкого; нижний край селезенки не выступает из-под левой реберной дуги; - после этого, примерно на уровне средней линии поперечника селезенки (чаще по X ребру), определяется ее длина. Позади палец-плессиметр, расположенный перпендикулярно ребру, движется в латеральном направлении (начиная с места между задней подмышечной и лопаточной линиями слева — рис. 169 Г) от ясного легочного звука до притупления (точка ставится со стороны ясного легочного звука). Спереди, в начале расположенный у края реберной дуги параллельно левому наружному краю прямой мышцы живота, палец-плессиметр движется в латеральном направлении тоже до притупления — рис. 169 Д (точка ставится с внутренней стороны пальца-плессиметра). Расстояние между полученными точками и есть размер длины селезенки. Средние размеры селезенки (поперечник х длина) = 3x4 см — 5x6 см. 2. Размеры печени — см. стр. 291. 3. Выявленная болезненность при непосредственной перкуссии в виде постукивания III фалангой пальца по трубчатым костям и грудине — признак чрезмерного кровенаполнения костного мозга.
Ч
4. При обследовании лимфатических узлов грудной клетки определяются следующие симптомы (рис. 171): Симптом Кораньи О. де ля Камп (венгерский терапевт ХГХ-ХХ вв.) выявляется непосредственной перкуссией (обычно третьим пальцем) по остистым отросткам с VH-VIII грудного позвонка снизу вверх (рис. 171 А). При этом: • у здорового ребенка раннего возраста на уровне II грудного позвонка появляется притупление перкуторного звука; • у старшего ребенка притупление выслушивается на уровне IV грудного позвонка. Если притупление возникает ниже указанных позвонков — симптом Кораньи положительный, что указывает на поражение паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов: Симптом Аркавина. Если при перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам (рис. 171 Б) не наблюдается укорочение — симптом отрицательный. Появление притуплённого звука — симптом положительный — признак увеличения боон-хопульмональных лимфатических узлов; Симптом Маслова, положительность которого тоже указывает на увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, определяется паравертеб-ральной перкуссией на уровне III-IV грудных позвонков. Симптом положительный, если с обеих сторон определяется укороченный перкуторный звук; Симптом чаши Философова (отечественный терапевт XX века) выявляется громкой перкуссией в I и II межреберных промежутках с обеих сторон снаружи кнутри в направлении к грудине, расположив палец-плессиметр параллельно ей (рис. 171 В). В норме притупление отмечается на грудине — симптом отрицательный. Симптом считается положительным (имеется поражение лимфатических узлов переднего средостения), если притупление возникает до достижения края грудины. Внимание! Симптом Философова может быть положительным при тимомегалии. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Исследование крови делает лаборант. Однако каждый врач обязан знать правила сдачи крови и, что является исключительно врачебной обязанностью, уметь трактовать полученные результаты. Обшие правила сдачи крови: - желательно утром, натощак; - до введения лекарственных препаратов; - запрещены перед анализом физиотерапевтические процедуры; - перед сдачей желательно избежать физическую и психическую нагрузки; - кровь обычно берется из мякоти 3 фаланги пальца, у детей раннего возраста можно взять из мякоти пятки; в ряде случаев — из вены. Общий анализ крови Бланки разных видов общего анализа крови представлены на рис. 172. Эритроциты и гемоглобин Как видно, первым показателем на бланке является количество эритроцитов, которое по Международной системе СИ выражается в млн/мм3 = 10к/л. Например: 3,8.1012/л, 4,5.1012/л. В последнее время вводится равная указанной новая единица измерения — тера на литр, обозначаемая Т/л. Например: 4.1012/л = 4 Т/л. Нормальное количество эритроцитов у ребенка имеет возрастные отличия; в среднем оно равно: период новорожденное™ - 5,4-1012/л -7,2-1012/л (в начале периода) - 4,7-10|2/л (до конца периода); грудной период — 14 лет- 4,2-10,2/л -4,8-1012/л;
Таким образом, максимальное количество эритроцитов (а также гемоглобина и ретикулоцитов) имеется сразу после рождения ребенка. Такой усиленный эритропоэз обеспечивает недостаточное поступление кислорода в организм плода внутриутробно и во время родов. Характерными для крови новорожденного являются пойкилоиитоз. анизошггоз и анизохоо-мия. а также эритроциты с ядром — нормопиты и эритробласты. После включения внешнего дыхания (гипоксия сменяется гипероксией) происходит замедление эритропоэза. И уже до конца периода новорожденное™ количество красных форменных элементов (а также гемоглобина и ретикулоцитов) уменьшается. Небольшое увеличение происходит после грудного периода, а затем в школьном возрасте. Причем у мальчиков цифра несколько выше, чем у девочек. Для кроветворной системы детей раннего возраста характерна лабильность, т.е. под влиянием разных факторов может вступить в действие эмбриональный тип кроветворения — форменные элементы будут образовываться в селезенке и печени. Критическим числом эритроцитов (т.е. числом, опасным для жизни ребенка и требующим неотложной помощи) является 1,0-1012/л- Количество гемоглобина (НЬ). являющегося вторым показателем на бланке общего анализа крови, тоже характеризуется возрастными особенностями: период новорожденности — 220-180 г/л — 150 г/л (до конца периода); 1 мес. — 5 мес. — 120 — 150 г/л; 5 мес. — 5 лет — в среднем 120 — 140 г/л (не менее 110 г/л); старше 5 лет — в среднем 130 — 150 г/л (не менее 120 г/л). После рождения, как и в последний срок гестационного возраста, у малыша преобладает Hb F (79%) по сравнению с НЬ А. Все превосходящий синтез НЬ А приводит к тому, что в конце первого полугодия малыша количество НЬ А составляет ~ 97%. В старшем школьном возрасте отличается количество НЬ у детей разной стати (средняя цифра): мальчики — 160 г/л; _ девочки — 140 г/л. Критическое число — 20 г/л. Патологические изменения Наиболее частыми патологическими отклонениями являются: 1) эритропения (= эритроцитопения) — уменьшение количества эритроцитов у детей старше 1 месяца жизни ниже 3,5.10и/л. (Обратите Внимание! Это минимально допустимая нормативная цифра); 2) снижение количества гемоглобина (ниже указанной границы). Анализ крови № 13 А Го. Пещренко М._._Возраст 2 мес. Отделение грудное _ Дата 31.05.2001
Анализ крови № 7 Б То. Иванов В._Возраст 2 года Отделение детскоеДата 27.05.2001
Анализ крови № 7 В Тр. Иванов С. Возраст 10 лет Отделение детское Дата 31.01.2001 Эритроциты Гемоглобин Цветной показатель Ретикулоциты Тромбоциты 2,9 Т/а 72 г/а 12 %о 50Г/л Лейкоциты Базофи-лы Эозинофилы Нейтрофилы Миело Юные Пал/яд Сегм/яд Лимфоциты Моноциты 9Г/л 2% 55% 32% Анизоцитоз, микроцшпоз ОРЭ Пойкилоцитоз мин. макс. Полихроматофилия Время кровотечения по Дюке 14 мин. Ретракция кровяного сгустка 48 час. Время свертывания крови (по Бюркеру): Начало 4 мин. 30 сек. Конец 5 мин. 30 сек. Время свертывания крови (по Ли-Уайту) Время рекальцификации плазмы 95 сек. Дополнительные анализы: Гемолизат-агрегационный тест (10-3) — 30 сек. СОЭ 6 мм/час Ретенция тромбоцитов — 20% Положительная проба щипка Манжеточная проба — 15-20 петехий Проба жгута — 10-15 петехий_ Тр. Иванов К. Анализ крови № 1 Возраст 8 лет Отделение гематологическое Дата 21.05.2001 Эритроциты Гемоглобин Цветной показатель Ретикулоциты Тромбо-циты 2,2 Т/л 60 г/л 2%с ЗОГ/л
СОЭ 82 мм/час Рис. 172. Общие анализы крови (данные результатов обследования указаны жирным курсивом). Уважаемые студенты! Цветной показатель посчитайте сами Возникают такие нарушения при: - анемии разного генеза (рис.172 Б, В); - злокачественных заболеваниях крови (лейкоз — рис. 172 Г); - гипергидратации, когда отмечается псевдоанемия (вспомните смысл этого слова, он рассмотрен при изучении цвета кожных покровов). Эритроцитоз (= полицитемия) (увеличение количества эритроцитов) и повышение количества гемоглобина встречаются редко. Обычно носят симптоматический характер при: - эксикозе (=обезвоживании=дегидратации). Уважаемые студенты! Уверена, что механизм эритроцитоза при этом Вы тоже сможете объяснить сами; - синих ВПС, легочно-сердечной недостаточности (нарушение гемодинамики, отеки). Цветной показатель Цветной показатель ШП) является признаком относительного содержания гемоглобина в одном эритроците. Он зависит от объема эритроцита и степени насыщения (англ. satiation, repletion) его гемоглобином. Наиболее распространенным способом расчета цветного показателя является такой: цп= 3хНЬг/л 3 первые цифры числа эритроцитов в млн (без запятой!) Пример; эритроцитов — 4,5.1012/л, НЬ— 135 г/л, цветной 3x135 показатель =-= 0,9. В норме ЦП составляет*.
У новорожденного ЦП составляет 1,1 и больше в связи с большими показателями гемоглобина. Трактовка полученного результата (посчитайте цветной показатель на рис. 172 А-Г): - нормохромия — цифра находится в пределах указанной нормы, что указывает на нормальное насыщение эритроцитов гемоглобином; - гипохромия — показатель ниже нормативных данных — является признаком неполного насыщения эритроцитов гемоглобином, или мик-роцитоза, или обоих нарушений вместе (т.е. микроцитоз с недостаточной насыщенностью гемоглобином); - гиперхромия — показатель выше нормативных данных — является только признаком эритроцитов повышенного объема, т.е. макроцито-за. Внимание! В красных форменных элементах нормального объема не может быть гемоглобина выше нормы. Ретикулоциты При специальной окраске эритроцитов, попавших из костного мозга в кровеносное русло, в них выявляется особая субстанция (ретикулум). Такие не совсем зрелые формы эритроцитов с субстанцией, т.е. их предшественники, называются ретикулоциты. В настоящее время считается, что все молодые эритроциты проходят стадию ретикулоцита. Трансформация рети-кулоцита в зрелый эритроцит происходит за короткий промежуток времени (29 часов), в течение которого они полностью теряют ретикулум и превращаются в эритроциты. Максимальное количество ретикулоцитов имеется в крови у новорожденного сразу после рождения — 110-30 %с\ (Вспомните!%о =промилле — это единица измерения, равная 1/1000 от 100% = 1/10 от 1%). До конца раннего неонатального периода эта цифра уменьшается и равна:
|
