Сущность системы организации и оказания медицинской помощи и лечения пораженных в чрезвычайных ситуациях

Медицина катастроф является сравнительно новым разделом медицины, предусматривающим необходимость одновременного оказания медицинской помощи большому количеству поражённых в оптимальных объёмах и в кратчайшие сроки. Оптимизация сроков экстренной медицинской помощи является определяющим показателем эффективности работы здравоохранения в чрезвычайных ситуациях, ибо от максимального сокращения времени с момента получения травмы до оказания медицинской помощи зависит исход многих видов поражений. С этой целью предлагается целый ряд мероприятий организационного характера, объединенных понятием " лечебно-эвакуационное обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях (ЛЭО) ".

Сущности ЛЭО заключается в организации своевременных и последовательно проводимых мероприятий по оказанию медицинской помощи и лечению поражённых на двух этапах медицинской эвакуации с обязательной транспортировкой поражённых из очага в лечебные учреждения в соответствии с характером полученного повреждения, т.е. по медицинским показаниям. Вынужденное расчленение процесса лечения при катастрофах привело к необходимости разработки единой концепции (доктрины) патогенеза, диагностики и лечения различных поражений, обязательной для всех медицинских работников, что в сочетании с единообразной документацией обеспечивает преемственность и последовательность проведения лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Своевременность их выполнения достигается быстрым вводом в очаг катастрофы сил и средств здравоохранения, правильной организацией их работы и рациональной эвакуации пострадавших за пределы районов бедствий. При этом пострадавшие последовательно обеспечиваются всеми необходимыми видами медицинской помощи: первая медицинская, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Под термином "этап медицинской эвакуации" понимаются силы и средства здравоохранения, развернутые на путях медицинской эвакуации и предназначенные для приема, медицинской сортировки, оказания определенных видов медицинской помощи поражённым и (при необходимости) подготовки их к дальнейшей эвакуации. При стихийных бедствиях и катастрофах в настоящее время принята двухэтапная система лечебно-

эвакуационного обеспечения поражённых с эвакуацией по назначению. Первым этапом медицинской эвакуации, предназначенным преимущественно для оказания доврачебной и первой врачебной помощи, являются сохранившиеся в зоне бедствия лечебные учреждения, пункты экстренной медицинской помощи, развернутые бригадами скорой медицинской помощи, фельдшерскими и врачсбно-сестринскими бригадами, прибывшими в очаг катастрофы из близрасположенных лечебных учреждений и медицинские пункты воинских частей, привлеченные для проведения спасательных работ.

Оказание первой медицинской помощи на месте получения повреждения (в очаге) должно осуществляться преимущественно в порядке само- и взаимопомощи, а также личным составом санитарных дружин, и не требует, как правило, развертывания каких-либо штатных медицинских подразделений и формирований. Первая медицинская, доврачебная и первая врачебная помощь относятся к категории догоспитальных видов медицинской помощи и направлены, прежде всего, на спасение жизни и обеспечение транспортабельности поражённых.

Вторым этапом медицинской эвакуации являются существующие и функционирующие вне очага, а также дополнительно развернутые лечебные учреждения, предназначенные для оказания исчерпывающих видов медицинской помощи – квалифицированной и специализированной, объединенных в категорию госпитальных видов медицинской помощи, и для лечения поражённых до окончательного исхода. Такая схема организации экстренной помощи в чрезвычайных ситуациях признана наиболее целесообразной и наиболее отвечающей основной задаче - сохранению максимального числа поражённых при возникновении очагов масссовых поражений населения. Вполне естественно, что данная схема является не догмой, а руководством к действию, т. к. при наличии современных средств транспортировки поражённых и возможностей проведения лечебных мероприятий в процессе эвакуации может отпасть необходимость в развертывании первого этапа медицинской эвакуации. С другой стороны, в зависимости от реальных условий обстановки и возможностей медицинского персонала, в ряде случаев на первом этапе медицинской эвакуации оказание первой врачебной помощи может сочетаться с применением элементов квалифицированой медицинской помощи. Следует иметь в виду, что, вне зависимости от размеров катастрофы и её вида, каждому поражённому должно быть обеспечено оказание первой медицинской помощи на месте получения поражения, т.к., все мероприятия этой помощи направлены на спасение жизни поражённых и предотвращение развития опасных для них тяжелых осложнений.

Работу по оказанию медицинской помощи поражённым в очаге массовых поражений условно можно разделить на три фазы (периода):

фазу изоляции, длящуюся с момента возникновения катастрофы до начала организованного проведения спасательных работ;

фазу спасения, продолжающуюся от начала спасательных работ до завершения эвакуации пострадавших за пределы очага;

фазу восстановления, которая с медицинской точки зрения характеризуется проведением планового лечения и реабилитации поражённых до окончательного исхода.

В период изоляции, когда лица, оказавшиеся в зоне бедствия, неизбежно, вне зависимости от уровня организации экстренной медицинской помощи, остаются предоставленными сами себе, особую роль приобретает первая медицинская помощь. Учитывая, что продолжительность фазы изоляции может быть самой различной, от нескольких минут, как было при взрывах в Свердловске и Арзамасе (1988), до нескольких часов - при землетрясении в Армении (1988), все население должно быть заранее обучено правилам поведения в чрезвычайных ситуациях, и особенно, методам оказания первой медицинской помощи в порядке само- и взаимопомощи. Организация такой подготовки является одной из важных задач как местных органов власти, так и здравоохранения и должна быть привязана к реальным условиям того или иного региона. Опыт подобной работы в штате Калифорния (США) продемонстрировал её целесообразность и эффективность (1989). Фаза спасения начинается с момента прибытия в очаг поражения первых бригад скорой медицинской помощи и врачебно-сестринских бригад экстренной медицинской помощи, расположенных вблизи очага лечебных учреждений. 5-10 таких бригад формируются в медицинский отряд, развёртывающий пункт экстренной медицинской помощи, как первый этап медицинской эвакуации. В эту фазу работа медиков, в первую очередь, должна быть направлена на проведение мероприятий неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям и подготовке поражённых к эвакуации в лечебные учреждения.

В очаге проводится оказание первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи с возможными элементами квалифицированной помощи. Очень важная задача возлагается на врачей бригад, первыми прибывших в очаг бедствия. Они должны сориентироваться в масштабе и характере катастрофы, в количестве и преимущественном виде поражений, найти возможности для информации руководящих органов здравоох-

ранения, подобрать место для развёртывания пункта экстренной медицинской помощи, принять активное участие в контроле за проведением спасательных работ, организовать медицинскую сортировку поражённых, оказание им неотложной медицинской помощи и подготовку к эвакуации. Врачи должны оставаться в зоне поражения и осуществлять оказание помощи всем нуждающимся, а не превращаться в сопровождающих при транспортировке поражённых в лечебные учреждения. Это задача для средних медицинских работников.

Исходя из вышеизложенного, врачи, включённые в состав бригад экстренной медицинской помощи, должны быть хорошо ориентированы в проведении медицинской сортировки и медицинской эвакуации поражённых, в вопросах экстренной диагностики различных видов поражений, в технике и последовательности проведения мероприятий неотложной медицинской помощи. На первичный осмотр поражённого врач может тратить не более 15 - 40 секунд, для чего следует использовать определённый алгоритм осмотра, состоящий из следующих манипуляций:

- ревизия полости рта и верхних дыхательных путей с одновременным удалением инородных тел и восстановлением функции внешнего дыхания. Первоочередность этого мероприятия определяется опасностью для жизни поражённого в следствие остановки дыхания в течение 5-10 минут;

- оценка характера и частоты дыхательных движений, решение вопроса о показаниях к проведению простейших реанимационных мероприятий (дыхание "рот в рот", непрямой массаж сердца);

- определение целостности кровеносных сосудов и одновременно остановка наружного кровотечения, в первую очередь, артериального;

- оценка состояния сердечно-сосудистой системы. При этом исключается подсчёт пульса, измерение артериального давления, аускультация сердца. У тяжелопоражённых производится лишь определение пульса. Отсутствие пульса на лучевых артериях свидетельствует о возможном снижении систолического АД ниже 80мм.рт. столба, на кубитальных - ниже 60мм.рт. столба, что ориентирует на проведение соответствующих мероприятий неотложной медицинской помощи;

- оценка органов чувств, прежде всего органов зрения. Нередко степень тяжести поражений можно определить в зависимости от чего открывает глаза поражённый: по команде или лишь при болевых раздражениях, или вообще не реагирует на внешние воздействия;

- значительную помощь в экстренной диагностике оказывает оценка возможности речевого контакта с поражённым, а также наличие или отсутствие активных и пассивных движений в суставах конечностей.

Проведение указанных диагностических мероприятий обязательно должно сочетаться с осуществлением соответствующих лечебных воздействий.

Единая концепция патогенеза, диагностики и лечения поражений в чрезвычайных ситуациях определяет необходимость чёткого понимания каждым врачом сущности и объёма каждого из видов экстренной медицинской помощи.

Первая медицинская помощь - это комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых на месте получения повреждения преимущественно в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками спасательных работ, с использованием табельных и подручных средств. Основная цель первой медицинской помощи - спасение жизни поражённого, устранение продолжающего воздействие поражающего фактора и быстрейшая эвакуация пострадавшего из зоны поражения. Оптимальный срок оказания первой медицинской помощи - до 30 минут после получения травмы. При остановке дыхания это время сокращается до 5-10 минут. Важность фактора времени подчёркивается хотя бы тем, что среди лиц, получивших первую медицинскую помощь в течение 30 минут после травмы, осложнения возникают в 2 раза реже, чем у лиц, которым этот вид помощи был оказан позже указанного срока. Отсутствие же помощи в течение 1 часа после травмы увеличивает количество летальных исходов среди тяжело пораженных на 30 %, до 3 часов - на 60 % и до 6 часов - на 90 %, т.е. количество погибших возрастает почти вдвое.

Доврачебная помощь расширяет возможности первой медицинской помощи за счет широкого использования при её оказании табельных медицинских средств и участия в этом персонала со средним медицинским образованием. Её оказание обеспечивается личным составом фельдшерских бригад и медицинскими сестрами врачебно-сестрннских, специализированных и линейных бригад службы экстренной медицинской помощи.

Первая медицинская помощь характеризуется комплексом лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами на первом этапе медицинской эвакуации и направленных на устранение последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни поражённого, на профилактику возможных осложнений и подготовку поражённых к эвакуации. Этим видом медицинской помощи должны владеть все врачи, прежде всего, клинических специальностей. Поэтому представляется важным знание ими объёма этого вида помощи, который может быть как полным, так и сокращенным в зависимости от реальной обстановки и возможностей данного медицинского формирования или учреждения.

Оптимальным сроком оказания первой врачебной помощи являются первые 4-6 часов с момента получения поражения. Увеличение этого времени прямо пропорционально величине летальных исходов.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается квалифицированными врачами хирургами, терапевтами и врачами других специальностей в лечебных учреждениях и имеет целью устранение последствий повреждений, прежде всего, угрожающих жизни поражённого, предупреждение развития осложнений, борьбу с уже развившимися осложнениями и лечение до окончательного исхода. Оптимальным сроком оказания квалифицированной медицинской помощи считаются первые 8-12 часов после получения поражения.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами в специализированых лечебных учреждениях или отделениях, имеющих специальное лечебно-диагностическое оснащение и оборудование. Эти два вида медицинской помощи, как уже отмечалось, организуются за пределами очага массового поражения на базе существующих и дополнительно развёрнутых лечебных учреждений. В период проведения спасательных работ основной задачей лечебных учреждений является приём и оказание неотложной медицинской помощи поражённым по жизненным показаниям. Учитывая вероятность массового поступления поражённых в лечебные учреждения, последние сразу после получения информации о катастрофе должны провести подготовку к работе в чрезвычайных ситуациях. Подготовительные мероприятия включают в себя:

- информацию и вызов персонала в лечебное учреждение;

- выписку бальных, подлежащих амбулаторному лечению;

- дополнительное развёртывание коечного фонда;

- перепрофилизацию отделений в соответствии с преимущественным характером поражений в очаге.

Указанные мероприятия осуществимы в короткое время только при наличии заранее разработанных планов работы лечебных учреждений в чрезвычайных ситуациях, предусматривающих взаимодействие конкретного учреждения с другими медицинскими учреждениями и с различными службами, принимающими участие в оказании помощи поражённым.

Оптимальная реализация системы оказания экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях невозможна без использования медицинской сортировки как важнейшего организационного метода в этой работе (см. "Медицинская сортировка поражённых в чрезвычайных ситуациях").

Важным слагаемым в организации экстренной медицинской помощи при массовых поражения является медицинская эвакуация (см. "Медицинская эвакуация поражённых при катастрофах").

При крупномасштабных катастрофах, как свидетельствует опыт здравоохранения, медицинское обеспечение поражённых приходится организовывать на нескольких лечебно-эвакуационных направлениях (ЛЭН).

ЛЭН - полоса местности (со всеми возможными путями эвакуации и развёрнутыми на них этапами медицинской эвакуации), объединяющая сектор района катастрофы и территорию, расположенную за его пределами в масштабах области, края или республики без областного деления.

Таким образом, основной смысл системы ЛЭН поражённых при катастрофах заключается в обеспечении правильных действий медицинских кадров в условиях катастроф и с целью успешного выполнения первой основной задачи службы. Путь к этому лежит в повышении социальной и профессиональной компетенции специалиста, в доведении практических навыков до автоматизма, в обеспечении уверенности каждого медицинского работника в обоснованности своих действий и высокой ответственности за них в чрезвычайных ситуациях, готовности населения к оказанию само- и взаимопомощи пострадавшим при катастрофах.