Рефлекторно-двигательная сфера

 

Исследование двигательных функций начинают с общего осмотра мышц конечностей и тела. Выявляют наличие (или отсутствие) мышечных атрофии, гипертрофии, псевдогипертрофий, фасцикулярных подергиваний с указанием их локализации и выраженности. Степень атрофии определяют, измеряя сантиметровой лентой окружности конечностей (плеча, голени, бедра и др.) с обеих сторон на симметричных участках.

Характер и причины двигательных нарушений различных частей тела (головы, верхних и нижних конечностей и др.) оценивают по объему и силе движений их мышц.

Начинают исследование с определения объема и силы движения мышц головы. Больной активно наклоняет и поднимает голову, производит повороты в сторону, наклоны головы к плечу.

При исследовании объема и силы проксимальных отделов верхних и нижних конечностей пациенту предлагают поднять плечи, вытянуть руки вперед на уровне плеч и удерживать их, противодействуя силе врача, который старается вывести руки из этого положения. Силу мышц верхней конечности определяют по сопротивлению, которое больной оказывает врачу при его попытке разогнуть согнутую в локте руку (рис.17). Так же оценивают силу пальцев кистей (рис.15,16). Больной сжимает кисть в кулак и сопротивляется попытке врача разогнуть поочередно все пальцы. На стороне пареза пальцы разжимаются легче.

Объем движений проксимальных отделов нижних конечностей исследуют аналогичным образом. Больному предлагают произвести сгибание и разгибание в тазобедренном суставе, приведение и отведение бедра, сгибание и разгибание в коленном, голеностопном суставах и пальцах стоя. Для определения силы мышц больной поднимает ногу и сгибает ее в тазобедренном (для мышц бедра) или в коленном (для мышц бедра и голени) суставах и сопротивляется при опускании ноги рукой врача.

Силу мышц стопы и пальцев определяют также по степени сопротивления больного врачу при сгибании или разгибании стопы и пальцев.

Обязательно выполняют тест ходьбы вначале на пятке, а затем на пальцах. В случае парезов или параличей больные не могут выполнить этот тест или отмечают быструю утомляемость.

Силу мышц (особенно конечностей) устанавливают с помощью реверсивного динамометра.

Объем движения и силу мышц тела обследуемого определяют по его способности производить сгибание тела вперед, назад, а также в стороны. Силу мышц оценивают по пятибалльной шкале.

Исследуют пассивные движения всех суставов конечностей. Обращают внимание на объем движений, наличие контрактур и анкилозов. Степень ограничения движений в суставах определяют угломером.

Тонус мышц (рук, ног, тела) оценивают при пассивных движениях, а также ощупыванием находящихся в покое мышц. Больному придают такое положение, при котором исследуемые мышцы легче расслабляются. Достигнув полного расслабления мышц, попеременно проводят ряд повторных пассивных движений в суставах верхних и нижних конечностей. В норме при пассивных движениях (даже при максимальном расслаблении мышц) ощущают легкое равномерное с обеих сторон сопротивление.

Состояние тонуса мышц оценивают по трем параметрам: повышение – мышечная гипертония, понижение – гипотония, резкое снижение – мышечная атония. При мышечной атонии обследующий не ощущает напряжения мышц, пассивные движения в суставах избыточны, мышцы при ощупывании дряблые.

Различают спастическую и пластическую мышечную гипертонию. Спастическую гипертонию отмечают при поражении пирамидных путей. Она характеризуется преобладанием тонуса в мышцах–сгибателях парализованной верхней конечности и в мышцах–разгибателях нижней конечности. Повторные пассивные движения приводят к некоторому уменьшению напряжения мышц. Может наблюдаться симптом "складного ножа", заключающийся в том, что при пассивном движении в суставе (локтевом, коленном) вначале ощущается сопротивление мышц, которое быстро проходит.

При пирамидной гипертонии повышение тонуса отмечают преимущественно в определенных мышечных группах. На верхних конечностях это – пронаторы и мышцы–сгибатели предплечья, кисти пальцев, на нижних конечностях – мышцы–разгибатели голени, мышцы–сгибатели стопы. Такое распределение повышенного тонуса при одностороннем параличе конечностей вызывает типичную позу Вернике-Манна.

Пластическая гипертония мышц наблюдается при поражении стриопаллидарной системы и характеризуется равномерным напряжением как мышц–сгибателей, так и мыщц-разгибателей. Повторные пассивные движения сопровождаются нарастанием тонуса, и часто отмечается феномен "зубчатого колеса" – ощущение толчков при сгибании и разгибании в суставе (лучезапястном, локтевом).

Легкую степень пареза выявляют: по пробе Барре (автор пробы Барре)

Проба Барре. Больному в положении лежа на животе пассивно сгибают обе нижние конечности в коленных суставах под углом к длинной оси тела примерно на 45° и предлагают удержать эту позу. В таком состоянии паретичная нога постепенно начинает опускаться.

Полная утрата активных движений (паралич, или плегию), частичная (парез), поражение одной конечности (моноплегия, или монопарез), двух верхних или нижних (верхняя или нижняя параплегия, или парапарез), трех конечностей (триплегия, или трипарез), четырех конечностей (тетраплегия, или тетрапарез), руки и ноги с одной стороны (гемиплегия, или гемипарез).

Альтернирующий паралич (перекрестный) – поражение черепно-мозговых нервов на стороне патологического очага и гемиплегия – на противоположной.

Различают центральный и периферический параличи. Центральный (спастический) паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона. При этом характерно повышение сухожильных и периостальных рефлексов на парализованных конечностях вплоть до клонуса, снижение или выпадение брюшных рефлексов, развитие патологических, защитных рефлексов и кинезий.

Периферический (вялый) паралич наблюдается при поражении периферического двигательного нейрона (мотонейрона) и характеризуется гипотонией или атонией, атрофией мышц, арефлексией, реакцией перерождения мышц.