Методика исследования движений

В методику исследования движений включаются:

изучение общего вида, мимики, позы, походки, речи больного;

1) определение объема и силы активных движений;

2) проверка пассивных движений и мышечного тонуса, трофики мышц;

3) изучение координации движений;

4) исследование физиологических и патологических рефлексов;

5) проверка электровозбудимости нервов и мышц.

При осмотре обращают внимание на положение больного (активное, пассивное, вынужденное), наличие патологической позы головы (свисание, разгибательное положение, кривошея), вынужденной позы в положении стоя (поза Вернике–Манна, сгибательная поза, торзионная поза, наличие сколиоза, гиперлордоза в шейном и поясничном отделе, кифоза в шейном, грудном и поясничном отделе), вынужденной позы в положении лежа (сгибательная внутриутробная поза, сгибательно-разгибательная поза, разгибательная поза – опистотонус, децеребрационная ригидность)

Обращается внимание на мимику, малую или избыточную подвижность больного, походку, наличие дрожания, судорожных подергиваний.

Изучается трофика мышц путем осмотра, пальпации и измерения объема конечностей сантиметровой лентой на симметричных участках. Определяются конфигурация, консистенция и изменение объема мышц. Может быть обнаружена атрофия (уменьшение объема мышц), гипертрофия (увеличение объема мышцы), псевдогипертрофии (разрастание жировой и соединительной ткани, создающей впечатление гипертрофии), гемиатрофия.

Затем приступают к исследованию активных движений. Активные движения исследуются в определенном порядке, сверху вниз и выполняются обследуемым самостоятельно по словесной инструкции или показу врача.

Выясняется возможный объем и темп движения, мышечная сила.

Полное отсутствие активных движений называют параличом, ограничение движений или ослабление их силы – парезом.

Варианты распределения параличей (парезов) возможны следующие:

- моноплегия (монопарез) – паралич или парез одной конечности;

- параплегия (парапарез) – паралич или парез одноименных конечностей;

- гемиплегия (гемипарез) – паралич или парез одной половины тела;

- триплегия – паралич трех конечностей;

- тетра- или квадриплегия – паралич четырех конечностей.

Исследование пассивных движений в верхних конечностях осуществляется путем поднятия руки больного, совершения вращения плеча кнутри и кнаружи, отведения и приведения руки к туловищу. Затем пассивные движения производят поочередно в локтевых суставах (сгибание и разгибание, супинация и пронация предплечья), в лучезапястных суставах, пальцах рук.

Для исследования пассивных движений в суставах нижних конечностей у лежащего на кровати больного производят сгибание, разгибание, приведение и отведение поочередно каждого бедра, затем – сгибание и разгибание в коленных суставах, подошвенное и тыльное сгибание стоп и движения в пальцах.

Мышечный тонус определяется осмотром и ощупыванием мышц симметричных участков тела, проведением пассивных движений в суставах.

При осмотре в случае гипотонии рельеф мышц не контурируется, возможны изменения формы сустава вследствие переразгибания. При пассивных движениях увеличивается их объем, уменьшается непроизвольное напряжение мышц. Часто наблюдаются симптомы Оршанского (верхний симптом – чрезмерное разгибание в локтевом суставе; нижний симптом – гиперэкстензия в коленном суставе). Повышение тонуса мышц проявляется в виде спастической и пластической гипертонии.

Спастическая гипертония мышц возникает при поражении волокон пирамидного пути. При сгибании и разгибании руки в локтевом суставе, а ноги в коленном, врач определяет пружинящее сопротивление этим движениям (симптом «перочинного ножа»), В руках обычно преобладает тонус пронаторов, сгибателей предплечья, кисти, пальцев, в ногах – разгибателей голени, сгибателей стопы, супинаторов и аддукторов.

Пластическая гипертония (ригидность) выявляется при поражении паллидарной подсистемы. Тургор мышц в покое повышен, мышечная ригидность держится во всех фазах растяжения мышц, интенсивность сопротивления нарастает при повторных движениях. В сопротивлении растяжению мышц может быть обнаружена прерывистость (феномен «зубчатого колеса»).

Силу кистей измеряют динамометром. В других отделах силу определяют по сопротивлению, какое исследуемый в состоянии преодолеть. Результаты оцениваются по 5-балльной системе:

1. Полное отсутствие движений определяется как 0 баллов.

2. Видимое на глаз минимальное активное движение без преодоления силы тяжести конечности оценивается в 1 балл.

3. Возможность полного объема движений после устранения силы тяжести – 2 балла.

4.Активное движение с преодолением не только тяжести конечности, но с легким сопротивлением исследующему расценивается как 3 балла.

5. Незначительное снижение мышечной силы – 4 балла.

6. Нормальная сила оценивается в 5 баллов.

Определение силы отдельных мышц дополняется наблюдением за ходьбой, переходом из горизонтального положения тела в сидячее, вставанием с «корточек», со стула и т. п.

Для выявления слабости мышц и обнаружения патологической мышечной утомляемости могут быть использованы следующие приемы:

1. Длительная фиксация взора (при патологической утомляемости отмечается усиление птоза).

2. Повторное зажмуривание глаз способствует выявлению слабости и утомляемости круговой мышцы глаз.

3. Нарастающий носовой оттенок голоса при чтении вслух и длительном разговоре.

4. Повторные жевательные движения или длительное сжимание челюстей выявляют патологическую утомляемость жевательных мышц.

5. Для выявления слабости мышц конечностей могут быть использованы следующие приемы:

1)поза Будды – при поднятых над головой руках ладонями кверху паретичная рука быстрее опускается;

2) верхняя проба Барре – вытянутые вперед руки удерживаются при закрытых глазах 1–2 мин. При наличии мышечной слабости рука на стороне пареза
опускается быстрее, чем на здоровой стороне. Парез руки резче выявляется в случае, если снят зрительный контроль больного;

3) нижняя проба Барре – в положении больного на животе пассивно сгибают обе ноги в колене под углом 45° и предлагают удерживать такую позу 1–3 мин. На стороне пареза нога опускается быстрее;

4) прием Панченко (для выявления пареза руки) – больному предлагают поднять руки над головой ладонями кверху, касаясь друг друга концами пальцев.
На стороне пареза определяется тенденция руки к пронации;

5) симптом автоматической пронации Бабинского-Дюфуроу – при вытянутых руках вперед в положении супинации на стороне пареза появляется направленность к пронации руки;

6)пальцы пассивно поднятой или отведенной руки постепенно расходятся в связи со слабостью межостных мышц при спастическом парезе;

7) прием Говерса: при попытке поднять здоровую ногу падает приподнятая паретичная нога;

8) при поднятии вверх руки наступает разведение и разгибание пальцев кисти на стороне пареза;

9) прием Холоденко – при вставании со скрещенными на груди руками сгибание ноги менее выражено на стороне пареза;

10) при попытке выполнять движения здоровой стороной в парализованной конечности появляются сократительные движения.