Желчнокаменная болезньАктуальность темы. Заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей в настоящее время страдает почти каждая 4-я женщина и каждый 10-й мужчина. Около 10% всего взрослого населения имеют камни в желчных путях. Заболеваемость холециститом составляет 3,9 на 1000 населения. Примерно ¼ часть населения старше 60 лет имеют камни в желчном пузыре. У каждого 4-5-го пациента с камнями жёлчного пузыря выявляются камни в холедохе. Острый холецистит (ОХ) среди острых заболеваний органов брюшной полости занимает 2-е место (после острого аппендицита). Примерно у 20% больных с ритмичными проявлениями жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) развивается острый холецистит. Анатомия и физиология Печень - придаточная железа пищеварительного канала. Масса печени у взрослого человека 1200-1500 г. Она покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением задней поверхности. С учётом внутриорганной архитектоники различают 8 сегментов. Структурной единицей печени является долька. Кровоснабжение печени – собственная печёночная артерия (25 % притока крови) и воротная вена (75 % притока крови – от ЖКТ, поджелудочной железы и селезенки). Венозный отток из печени осуществляется в нижнюю полую вену по трём стволам печёночных вен. Общий печёночный проток формируется путём слияния правого и левого печеночного протоков и, сливаясь с пузырным протоком, образуют общий желчный проток. Часто встречаются различные варианты строения, реже аномалии развития. 4 части ОЖП: супрадуоденальная, ретродуоденальная, панкреатическая, интрамунальная. Открывается ОЖП в ДПК на фатеровом сосочке. Желчный пузырь (ЖП) расположен на висцеральной поверхности печени, емкость 50-80 мл. Кровоснабжение – через пузырную артерию от правой печеночной артерии. Есть различные варианты отхождения пузырной артерии и протоков. Функции печени весьма многообразны. Она принимает участие в: - углеводном обмене; - жировом; - белковосинтетическая; - пигментная; - желчеобразовательная (около 1500 мл в сутки) - дезинтоксикационная; - защитная. Функции желчного пузыря: - резервуарная; - концентрационная (в 5-10 раз); - эвакуаторная; В норме регуляция жёлчевыведения осуществляется следующим образом с сокращения жёлчного пузыря (ЖП) и расслабление сфинктеров – вагус. Спазм сфинктеров, переполнение ЖП – симпатический нерв. Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона: холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на ЖП и протоки. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др. Этиология и патогенез острого холецистита Предрасполагающие факторы: Местные – 1) особенности анотомического строения; 2) механические и химические факторы, ведущие к первичному повреждению стенки желчного пузыря, застою желчи, повышению её литогенности, сосудистым нарушениям. Общие - 1) сенсибилизация организма 2) заболевания, подавляющие иммунобиологические реакции организма; 3) нарушения нейрогуморальной регуляции желчного пузыря и желчевыводящих путей; 4) наследственность. Производящий фактор: Внедрение в стенку желчного пузыря гноеродной микрофлоры. Пути проникновения инфекции:
Патогенез острого холецистита. - застой желчи; - повышение литогенности желчи; - отёк стенки желчного пузыря, нарушение микроциркуляции; - сосудистые нарушения; - эрозии и изъявления слизистой оболочки желчного пузыря от камней; - панкреато-билиарный рефлюкс. Острым холециститом чаще болеют люди старше 50 лет. Соотношение женщин и мужчин 7:1. Патогенез камнеобразования. Желчекаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание гипатобилиарной системы, характеризующееся образованием камнейв желчном пузыре (холецистолитиоз, хронический калькулезный холецистит), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз). Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Этому процессу способстуют дисхолия (изменение состава желчи), воспаление, застой желчи. В 76% случаев камни образуются в желчном пузыре, в 23% - в желчных протоках, в 1% - в печени. Современные представления о механизме образования желчных камней следующие:
В состав липидного комплекса входят желчнокислые соли, фосфолипиды и холестерин, электролиты; 5. под влиянием инициирующих факторов (пищевой дисбаланс, аллергия, аутоантитела, микрофлора) развивается воспаление и стенкой ЖП выделяется слизь, содержащая гликопротеид;
слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней, а последующие процессы перекристаллизации сопровождаются образованием микро-, а затем макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его ядро. Внутренние слои камня увеличиваются в среднем на 0,2 см³, а наружные – на 0,9 см³ в год, коэффициент роста составляет 2,6 мм в год (Н.Mok, 1986). Развитию желчных камней в желчевыводящих путях способствуют: нарушения обмена (при ожирении, подагре, сахарном диабете и др.), чрезмерное выделение холестерина, усиленный распад гемоглобина, усиленное образование билирубина, генетические факторы (в печени оюразуется литогенная желчь), погрешности в диете, гиповитаминоз А, беременность, малоподвижный образ жизни, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, оральные контрацептивы, инфекция. Микроорганизмы выделяют фермент ß- глюкуронидазу, которая трансформирует растворимый конъюгированный билирубин в нерастворимый неконъюгированный. В инфицированной желчи мало глюкуроновой кислоты (ингибитора ß- глюкуронидазы). Образовавшийся в избытке неконъюгированный билирубин – компонент пигментных желчных камней. Кроме того, микробы выделяют лецитиназы (фосфолипазы), расщепляющие лецинин желчи, что способствует выпадению холестерина в осадок. Различают следующие виды желчных камней: 1. Гомогенные (однородные) камни: 1.1. холестериновые камни (10%) – образуются на почве расстройств об- мена веществ, без воспалительных изменений в ЖП; 1.2. пигментные (билирубиновые) камни (6%) образуются в асептической среде вследствие усиленного распада эритроцитов при врожденной гемолитической анемии, серповидной анемии, талаосемии. 1.3. известковые камни (4%). 2. Смешанные камни (80%). Ядро состоит из органического вещества, вокруг которого отлагаются слои из холестерина, билирубина, солей кальция. 3. Сложные камни (10%). Ядро камня содержит холестерин, а его оболочка имеет смешанный характер (кальций, билирубин, холестерин). Возникают при воспалительных процессах в ЖП и желчных протоках. Патоморфология При остром холецистите развивается катаральное, фибринозное и гнойное воспаление. Стенка желчного пузыря утолщена, отечная, гиперемирована с налетами фибрина и гноя. Прогрессирование процесса может привести к некрозу (гангрене) стенки пузыря. При хроническом холецистите (ХХ) пузырь склерозирован, деформирован, с соединительными сращениями. Гистологически – атрофия слизистой, гистиолимфоцитарная инфильтрация, склероз, часто петрификация, возможны образование аденом (предрак) и облитерация просвета. Классификация ОХ По наличию камней: 1. Острый калькулезный холецистит. П. Острый бескаменный холецистит 1. Катаральный. 2. Флегмонозный. 3. Гангренозный. 4. Перфоративный. 5. Осложненный: а) водянка; б) эмпиема; в) панкреатит; г) желтуха; д) гепатит; е) холангит; ж) инфильтрат; з) абсцесс; и) печеночно-почечная недостаточность; к) перитонит (местный, разлитой, общий). Клинические формы ОХ: - септическая; - желтушная; - панкреатическая; - кардиальная. Классификация ХХ По наличию камней: 1) хронический калькулезный, 2) хронический бескаменный (бактериальный, ферментативный, сосудистый, послеоперационный, посттравматический). Практическое значение имеет разделение ХХ на: 1) первичный (без предыдущего острого приступа), 2) рецидивирующий: а) с нарушением проходимости желчных протоков; б) септический холангит, в) склерозирующий холангит; г) водянка ЖП; д) панкреатит; е) гепатит; ж) склероз ЖП; з) околопузырный хронический абсцесс; и) внутренний свищ. Варианты течения ЖКБ: 1. Бессимптомный холелитиаз. 2. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма). 3. Острый холецистит. 4. Осложнения холецистита. 5. Холедохолитиаз.
|
