Как Вас зовут? 2.Когда Вы родились? Дата Вашего рождения? 3. Где Вы живете? Ваш адрес? 4. Вы женаты (замужем)? 5.Как давно Вы женаты (замужем)? 6. Вы живете отдельно от супруга (супруги)? 7. Как давно Вы живете отдельно? 8. Вы разведены? 9. Как давно Вы разведены? 10. Вы вдовец (вдова)? Как давно? 11. Вы холостой (не замужем)? 12. Какое у Вас образование? 13. Где Вы учитесь (работаете)? 14. Ваш домашний (служебный) номер телефона? 15. Где Вы работаете? 16. Ваша профессия? Чем Вы занимаетесь? 17. Как здоровье Ваших родителей? 18. Были ли у Ваших родителей какие-либо серьезные заболевания? 19. Как здоровье Вашего супруга (Вашей супруги)? 20. Какими серьезными заболеваниями болели(болеют) Ваши родственники по материнской (отцовской) линии? 21. Вам никогда не отказывали в страховании жизни, военной службе, приеме на работа из-за состояния Вашего здоровья? 22. Вас когда-нибудь госпитализировали по поводу какого-либо серьезного заболевания или хирургической операции? 23.По поводу какого заболевания Вас госпитализировали? Cколько раз Вас госпитализировали? Когда была Ваша первая госпитализация? 24. В какой клинике Вас госпитализировали? 25. Где расположена эта клиника? 26. Какие анализы и тесты Вам делали в последнее время? 27. Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты в настоящее время? 28. Бывают ли у Вас аллергические реакции к лекарствам? 29. К каким препаратам Вы чувствительны?
