АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок — вид аллергической реакции немедленно­го типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена. Анафилактический шок характеризуется быстро развивающимися пре­имущественно общими проявлениями: снижением артериального давле ния, температуры тела, свертываемости крови, расстройством ЦНС, по­вышением проницаемости сосудов и спазмом гладко-мышечных органов. Термин «анафилаксия» (греч. ana - обратный и phylaxis - защита) был введен P. Portier и С. Richet в 1902 г. для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак на повторное введение им экстрак­та из щупалец актиний. Аналогичную анафилактическую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал в 1905 г. русский патолог Г.П.Сахаров. Вначале анафилаксия считалась экспериментальным феноменом. Затем аналогичные реакции были об­наружены у людей. Их стали обозначать как анафилактический шок, который является наиболее тяжелым проявлением системных ал­лергических реакций, представляющих угрозу для жизни больных.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Клинические проявления анафи­лактического шока обусловлены сложным комплексом симптомов и синд­ромов со стороны ряда органов и систем организма. Шок характеризу­ется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий.

Вид аллергена не влияет на клиническую картину и тяжесть течения анафилактического шока. Однако существует закономерность: чем мень­ше времени прошло от момента поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина шока. Наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает при развитии его спустя 3—10 мин после попадания в организм аллергена.

Симптомы анафилактического шока возникают обычно в течение первого часа после контакта с причинно-значимым аллергеном, но чаше всего в течение первых минут. Чем раньше они возникают, тем больше вероятность тяжелого течения анафилактического шока. Симптомы тяже­лых форм лекарственного анафилактического шока развиваются вскоре после введения препарата, а иногда и в начале введения; улиц, высоко­чувствительных к лекарственному средству, шок может возникнуть даже при посещении процедурного кабинета, где это средство вводилось дру­гому больному.

Патогенетические особенности анафилактического шока обуслов­ливают выраженный полиморфизм и разнообразие его клинической кар­тины. Определяющими признаками анафилактического шока являются спазм гладких мышц кишечника (с возникновением рвоты, поноса) и бронхов — в виде приступа удушья или стридорозного дыхания; рас­ширение периферических сосудов с падением артериального давления и развитием в тяжелых случаях сосудистого коллапса; нарушением коро­нарного и мозгового кровообращения, связанное с венозным и артери­альным стазом и гемолизом, и возникающий в результате повышения сосудистой проницаемости отек гортани, легких и мозга.

Анафилактический шок после контакта с причинно-значимым ал­лергеном чаще развивается остро и характеризуется появлением общей слабости, беспокойства, спутанности или потери сознания. Иногда бы­вают жалобы на чувство стеснения в груди, боли в области сердца и жи­вота. Одновременно возникают тошнота, рвота, головокружение, пони­жение слуха, чувство жара, озноб, зуд кожи, позывы к мочеиспусканию.

При анафилактическом шоке легкой степени тяжести сосудистая недостаточность выражена нерезко: отмечаются головокружение, го­ловная боль, заложенность носа, чихание, крапивница. При осмотре у больных обнаруживают заторможенность, покраснение кожи, рассеянные элементы крапивницы, снижение артериального давления, тахикардию. Продолжительность указанных нарушений — от нескольких секунд до нескольких часов. Анафилактический шок легкой степени тяжести обыч­но не сопровождается развитием осложнений.

Анафилактический шок средней степени тяжести характеризуется развернутой клинической картиной: появлением головокружения, тош­ноты, рвоты, ухудшением зрения и слуха, резкой слабостью, затруд­ненным, нередко стридорозным дыханием. Объективно у больных обна­руживают бледность кожных покровов, холодный пот, спутанность или потерю сознания; выявляются тахикардия, снижение артериального дав­ления, рассеянные сухие хрипы в легких; при электрокардиографическом исследовании обнаруживаются гипоксические изменения в миокарде (отрицательные зубцы Т, снижение интервала S—Т), сопровождаемые у отдельных больных нарушением проводимости; в периферической кро­ви обнаруживаются сдвиг формулы белой крови влево и эозинофильная зернистость лейкоцитов.

Анафилактический шок тяжелой степени характеризуется молние­носным развитием сосудистой недостаточности в виде коллапса и воз­никновения комы с потерей сознания, нарушением ритма сердца, за­труднением дыхания, прострацией, появлением судорог, непроизвольного мочеиспускания и дефекации. При осмотре у большого выявляют рез­кое снижение артериального давления, нитевидный пульс, ослабление тонов сердца, сухие хрипы в легких. В особо тяжелых случаях шока мо­жет развиться асфиксия. Летальный исход иногда наступает в течение первого часа с момента возникновения шока. Анафилактический шок тяжелой степени может сопровождаться возникновением тяжелых пост-гипоксических вторичных осложнений в виде нарушения функций го­ловного мозга, миокарда, почек, кишечника, легких.

Неблагоприятный исход анафилактического шока наиболее часто отмечается в случаях острого хюкачественного течения, характеризуемого острым началом его проявлений с падением артериального давления, нарушением сознания и признаками дыхательной недостаточности. В та­ких случаях регистрируются крайне низкие цифры артериального дав­ления, иногда диастолическое давление падает до 0. Следует отметить, что степень снижения артериального давления является одним из важ­ных объективных показателей степени тяжести анафилактического шока.

Диагноз анафилактического шока ставится на основании оценки данных анамнеза и осмотра больного. В большей части случаев диагноз анафилактического шока не представляет затруднений: непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или ужа-лением насекомым, характерные клинические проявления без труда позволяют поставить диагноз анафилактического шока.

В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится аллергологическому анамнезу — естественно, если его удается собрать. Как правило, развитию анафилактического шока в анамнезе предше­ствуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-то ме­дикамент, пищевой продукт, ужаление насекомым или симптомы холо-довой аллергии. При развитии молниеносных форм шока, когда больной не успевает сказать окружающим о контакте с аллергеном, диагноз мо­жет быть поставлен только ретроспективно.

Заключение о причинной значимости тех или иных специфических стимулов делают на основе данных аллергологического анамнеза и об­следования с использованием методов аллергодиагностики in vitro.

Дифференцировать анафилактический шок необходимо от острой сердечно-сосудистой недостаточности, эпилепсии (при судорожном синд­роме с потерей сознания, непроизвольными дефекацией и мочеис­пусканием), солнечных и тепловых ударов, синокаротидных обмороков и др.

ЛЕЧЕНИЕ. Терапевтические мероприятия в случае возникновения анафилактического шока должны быть осуществлены максимально быст­ро, так как большинство неблагоприятных исходов шока отмечается в первые 30 мин после появления его первых признаков.

Для оказания квалифицированной помощи больному в анафилакти­ческом шоке необходимы набор лекарственных средств и специальные приборы. В каждом медицинском учреждении должен быть такой проти­вошоковый набор, который должен включать:

1. Ампульные растворы: адреналина 0,1%, норадреналина 0,2%, ме-тазона 1%, супрастина 2%, тавегила 0,1%, эфедрина гидрохлорида 5%, эуфиллина 2,4%, строфантина К 0,05%, коргликона 0,06%, кофеина 1%, кордиамина, глюкозы 40% и 5% (500 мл — стерильной), хлорида натрия 0,9%, преднизолона (30 мг), дексаметазона (4 мг), гидрокортизона (по 5 мл — для внутривенного введения), пенициллиназы (100 000 ЕД).

2. Инструменты: воздуховод для дыхания «рот в рот», портативный аппарат для искусственного дыхания, система для внутривенной инфу-зии (одноразовая стерильная), шприцы (20 мл, 10 мл, 5 мл, 1 мл) и стерильные иглы к ним, жгут резиновый, роторасширитель, языкодер-жатель и металлический держатель для тампонов.

3. Спирт этиловый 80 %-й — 100 мл, марлевые тампоны (для удале­ния слизи).

При возникновении у ребенка первых признаков анафилактическо­го шока незамедлительно приступают к проведению противошоковой терапии, которая должна быть направлена на выведение больного из состояния асфиксии, нормализацию гемодинамического равновесия, снятие аллергической контрактуры гладко-мышечных органов, умень­шение сосудистой проницаемости и предотвращение дальнейших аллер­гических осложнений. Медицинская помошь больному, находящемуся в состоянии анафилактического шока, должна производиться четко, быстро, в определенной последовательности.

Прежде всего необходимо прекратить дальнейшее поступление ал­лергена в организм (прекратить введение лекарственного препарата, осто­рожно удалить жало с ядовитым мешочком, если ужалила пчела).

Затем, не теряя времени, следует уложить ребенка на кушетку, при этом его голова должна быть ниже ног. Голову больного поворачивают в сторону и выдвигают нижнюю челюсть. Такое положение предотвратит западение языка и аспирацию рвотными массами. Необходимо обеспе­чить поступление к больному свежего воздуха, дать кислород.

В случаях, когда лекарственный препарат был введен в конечность, накладывают жгут на конечность выше места введения фармакологи­ческого средства. Продолжительность нахождения жгута на конечности не должна быть более 25 мин.

Затем место инъекции обкалывают 0,1%-м раствором адреналина (0,2—0,5 мл) с изотоническим раствором натрия хлорида (4,5 мл), и к месту инъекции прикладывают пузырь со льдом или холодной водой на 10—15 мин для предотвращения дальнейшего всасывания аллергена. В свободную от жгута конечность вводят 0,1%-й раствор адреналина в дозе от 0,1 до 0,5 мл (в зависимости от возраста ребенка) или из расчета 0,01 мг/кг массы тела.

Если анафилактический шок развился у больного во время пребы­вания в стационаре, то после проведения указанных мероприятий боль­ного переводят в реанимационное отделение. В других случаях на место нахождения больного вызывают реанимационную бригаду.

При отсутствии терапевтического эффекта от указанных мероприя­тий ребенку необходимо через 5—10 мин повторно ввести под кожу 0,1%-й раствор адреналина — 0,1—0,5 мл или из расчета 0,01 мг/кг массы тела. Кратность введения раствора адреналина зависит от тяжести анафилак­тического шока и величины артериального давления. В случаях тяжело­го анафилактического шока следует ввести внутривенно раствор адрена­лина в 20 мл 40%-го раствора глюкозы. Более эффективно повторное введение малых доз адреналина (по 0,1—0,5 мл в разные участки тела), чем введение большой дозы адреналина однократно, так как, обладая большим сосудосуживающим действием, он тормозит и собственное вса­сывание. Кроме того, введение адреналина малыми дробными дозами более эффективно, чем разовое введение большой дозы, так как при низких лозах препарата на первый план выступает эффект бета-стиму­ляции, в больших — альфа-стимуляции.

Если вышеперечисленными мероприятиями не удается добиться нор­мализации артериального давления, незамедлительно приступают к внут­ривенному капельному введению адреналина (или мезатона) в 5%-м растворе глюкозы. Норадреналин и мезатон обладают мощным сосудо­суживающим и прессорным действием. Капельное введение этих препа­ратов способствует нормализации артериального давления и стабили­зирует его. Аналогичный эффект может быть достигнут и при назначении допамина. Одновременно внутримышечно или внутривенно струйно вводят глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон из расчета 1 мг/кг массы тела; вместо преянизолона могут быть введены декса-метазон или гидрокортизон).

Диуретики при отеке легких, развившемся на фоне коллаптоидного состояния, противопоказаны, так как при имеющейся потере плазмы в сосудистом русле они дополнительно увеличат ее, что приведет к усиле­нию гипотензии. Диуретики при отеке легких можно применять только после нормализации артериального давления.

При наличии показаний больным с анафилактическим шоком для коррекции сердечной недостаточности в капельницу вводят сердечные гликозиды: 0,05%-й раствор строфантина или 0,06%-й раствор коргли-кона — 0,5—1 мл. Вводить со скоростью 15—20 капель в минуту.

С целью предупреждения дальнейшего негативного влияния на тка­ни гистамина больному вводят внутримышечно или внутривенно тавегил или супрастин. Антигистаминные препараты лучше вводить после восста­новления показателей гемодинамики, так как они сами могут оказывать гипотензивное действие, особенно пипольфен (дипразин). Кроме того, антигистаминные препараты фенотиазинового ряда (пипольфен, дипра-зин и др.) нельзя вводить в связи с наличием у них выраженного седа-тивного эффекта. Антигистаминные препараты вводят, в основном, для снятия или предотвращения кожных проявлений, и они не оказывают не­медленного действия и не являются средством спасения жизни. Их можно вводить внутримышечно или внутривенно: 1%-й раствор тавегила или 2%-й раствор супрастина (следует учесть, что супрастин нельзя вводить при аллергии к эуфиллину). Обычно в тяжелых случаях анафилактиче­ского шока до выхода из него антигистаминные препараты вводят внутри­венно.

В последующем больным назначают антигистаминные препараты на протяжении всего острого периода анафилактического шока. Целесо­образно продолжить их назначение в течение нескольких дней и после выхода из шока.

При наличии обструкции бронхов продолжают лечение 2,4%-м раст­вором эуфиллина, который вводят внутривенно капельно по 5—6 мг/кг каждые 4—6 ч, осуществляя при этом постоянный контроль за состоя­нием центральной гемодинамики, поскольку у отдельных детей под воз­действием эуфиллина может быть отмечено снижение артериального давления.

При возникновении анафилактического шока после введения пени­циллина следует ввести внутримышечно 1 000 000 ЕД пенициллиназы, предварительно растворенной в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. При необходимости производят отсасывание из дыхательных путей слизи и рвотных масс, оксигенотерапию.

При развитии тяжелой обструкции дыхательных путей и таких ослож­нений, как судороги, тяжелые нарушения ритма сердца в виде аритмии, метаболический ацидоз, следует перевести больного на искусственную вентиляцию легких с проведением на ее фоне посиндромной терапии.

В связи с выраженным снижением артериального давления продол­жают начатую на первом этапе лечения инфузионную терапию изотони­ческим раствором натрия хлорида. Для восстановления объема плазмы больному вводят внутривенно коллоидные растворы, преимущественно альбумин. Одновременно каждые 4—6 ч до выведения из критического состояния больному следует вводить внутривенно преднизолон в дозе

1 — 2 мг/кг, или гидрокортизон в дозе от 1 0 0 до 200 мг/кг, или дексаметазон
в дозе 0,3 мг/кг массы тела.

По выведении из критического состояния детям, перенесшим ана­филактический шок, проводят в условиях стационара в течение 1, 5 —

2 нед терапию, направленную на устранение функциональных наруше­
ний внутренних органов. Она включает применение преднизолона в дозе
1 — 2 мг/кг в сутки в течение 7—10 дней с последующей его постепенной
отменой. При выписке ребенка из больницы в медицинской документа ции делают отметку о перенесенном анафилактическом шоке и лекар­ственном средстве или другом аллергене, вызвавшем его развитие. В вы­писке из истории болезни следует указать лекарственные средства и пищевые продукты, не рекомендуемые больному для применения в свя­зи с наличием в них сходных антигенных детерминант. Детям, больным инсектной аллергией, и их родителям должны быть даны рекомендации по мерам ее вторичной профилактики.

ПРОГНОЗ анафилактического шока определяется степенью сенсиби­лизации организма, его тяжестью, своевременностью и адекватностью проводимой терапии.

Летальный исход при анафилактическом шоке может наступить в течение первого часа при явлениях асфиксии, через 24—48 ч от раз­вившихся необратимых изменений функций почек (гломерулонефрит), желудочно-кишечного тракта (профузные кровотечения), сердца (мио­кардит), головного мозга (отек мозга, кровоизлияние в мозг).

Купирование острой реакции не означает еще благополучного за­вершения патологического процесса. Поздние аллергические реакции, которые наблюдаются у 2—5% больных, перенесших анафилактический шок, а также аллергические осложнения с поражением жизненно важ­ных органов и систем организма могут представлять в дальнейшем зна­чительную опасность для жизни. В частности, после перенесенного ана­филактического шока могут развиться осложнения в виде аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, невритов и диффузного пора­жения нервной системы, вестибулопатии и др. В некоторых случаях ана­филактический шок является как бы пусковым механизмом латентно протекающих заболеваний, аллергического и неаллергического генеза.

ПРОФИЛАКТИКА во многом зависит от тщательно собранного аллергологического анамнеза. Анафилактический шок практически не развивается, если больной не контактировал ранее сданным аллергеном (не получал данный лекарственный препарат или близкий к нему по химическому строению, не был ранее ужален насекомыми и т. д.), так как для развития аллергической реакции необходима предшествующая сенсибилизация. Кроме того, развитию анафилактического шока, как правило, предшествуют какие-либо легкие или средней тяжести прояв­ления аллергической реакции, возникавшие ранее при контакте с дан­ным аллергеном. Это может быть повышение температуры — аллерги­ческая лихорадка, кожный зуд или сыпь, ринорея, бронхоспазм, боли в животе и т.д. При назначении лекарств больному с лекарственной ал­лергией следует помнить о перекрестных реакциях в пределах группы из препаратов, имеющих общие детерминанты. Вообще не следует увле­каться полипрагмазией без должных к тому оснований, назначением внутривенных введений лекарственных препаратов, если можно ввести его внутримышечно или подкожно, особенно больным с аллергической конституцией. Такие больные в обязательном порядке должны оставаться в медицинском учреждении не менее 30 мин после введения лекарствен­ного препарата. Такой же срок обязаны выдерживать больные, получа­ющие специфическую гипосенсибилизацию.