Как можно диагностировать патологически приросшую плаценту?

ü Женщины, которые прежде подвергались кесарево сечению, и у которых также имеется либо предлежание плаценты, либо передняя плацента, расположенная под рубцами прежнего кесарево сечения на 32 недели беременности, подвергаются повышенному риску приросшей плаценты. Эти женщины должны получить лечение, как будто у них имеется приросшая плацента, с соответствующей подготовкой на операцию.

Рекомендация класса D. Дородовая сонографическая визуализация может быть дополнена магнитно-резонансной томографией в неоднозначных случаях для того, чтобы отличить женщин, которые подвергаются особому риску приросшей плаценты.

Дородовые методы визуализации, которые могут помочь возбудить подозрение патологически приросшей плаценты, необходимо рассматривать в любых ситуациях, где любая часть плаценты расположена под рубцами прежнего кесарево сечения, но окончательный диагноз может быть поставлен только во время операции. Эти методы включают в себя ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Многочисленные методы ультразвукового исследования были применены на протяжении многих лет, включая серую, цветную и/или трехмерную энергетическую допплерографию. 60-69

2+ уровень доказательности. Совсем недавно, Shih и соавт. сравнили проспективную трехмерную энергетическую допплерографию с серой и цветной допплерографией у 170 женщин, 72 из которых прежде подвергались кесарево сечению. 69 У тридцати восьми женщин с предыдущим кесарева сечением была выявлена приросшая плацента во время родов. Учитывая только 72 женщин с предыдущим кесарева сечением, диагностическая эффективность различных методов ультразвукового исследования были перечислены в таблице 1. В каждом конкретном случае результаты отмечались при наличии хотя бы одного диагностического критерия. Видно, что трехмерная энергетическая допплерография дает наилучшие результаты при выявлении общего изолированного критерия, но при выявлении нескольких диагностических критериев у женщин с приросшей плацентой, эти прогнозы могут быть улучшены. 69

Таблица 1. Диагностическая эффективность различных методов ультразвукового исследования.

	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Положительное прогностическое значение (%)	Риск
Серая доп-фия
Цветная доп-фия
Трехмерная энергетическая допплерография

Критериями ультразвукового исследования для диагностики были следующими:

Серая допплерография:

· Потеря ретроплацентарной прозрачной зоны

· Нерегулярные ретроплацентарные прозрачные зоны

· Истончение или разрушение гиперэхогенной поверхности брюшной полости и мочевого пузыря

· Наличие фокальных экзофитных масс, проникающих в мочевой пузырь

· Ненормальная плацентарная полость

Цветная допплерография:

· Диффузный или фокальный лакунарный поток

· Васкулярное скопление жидкости с турбулентным потоком (пиковая систолическая скорость более 15 см/с)

· Гиперваскуляризация поверхности брюшной полости и мочевого пузыря

· Значительно расширенные сосуды над периферической субплацентарной зоной

Трехмерная энергетическая допплерография:

· Многочисленные связанные сосуды, затрагивающие все соединение маточной брюшной полости и мочевого пузыря (нижняя проекция)

· Гиперваскуляризация (боковая проекция)

· Неотделимая котиледональная и межворсинчатая циркуляция, хаотическое разделение, обходные сосуды (боковая проекция)

2+ уровень доказательности. Роль МРТ в диагностике приросшей плаценты по-прежнему обсуждается. Два недавних сравнительных исследования сравнили сонографию с МРТ: в первом исследовании 15 из 32 женщин оказались с приросшей плацентой 70 (УЗИ по сравнения с МРТ; чувствительность 93% по сравнению с 80%, и специфичность 71% по сравнению с 65%), а во втором исследовании 12 из 50 женщин оказались с приросшей плацентой, МРТ и допплерография не показали различия в выявлении (P=0,74), хотя МРТ был лучше при выявлении глубины проникновения в случаях с приросшей плацентой (Р<0,001). 71 Поэтому многие авторы рекомендуют МРТ для женщин, у которых результаты ультразвукового обследования не являются окончательными. 72-74

Основными особенностями МРТ приросшей плаценты являются:

· Маточное вздутие

· Гетерогенная интенсивность сигнала в плаценте

· Темные внутреплацентарные полосы на взвешенной визуализации Т2

 

1. Антенатальное лечение

ü Профилактика и лечение анемии рекомендуется во время антенатального периода.