Эпидемиялық бөртпе сүзегі және Брилль-Цинссер ауруы
Синонимдері: битті бөртпе сүзегі, әскер сүзегі, аштық сүзегі, европалық сүзегі, түрме қызбасы. Анықтамасы. Эпидемиялық бөртпе сүзегі – Rickettsia prowazekii қоздырғышымен шақыралатын, жайылмалы пантромбоваскулитпен, циклдік ағымымен, қызбамен, розеолезді-петехиальды бөртпемен, жүйке және жүрек-қан тамыр жүйелерінің зақымдануымен сипатталатын жедел жұқпалы ауру. Тақырыптың маңыздылығы. Бұрын бұл ауру әлемнің барлық елдерінде тіркелген. Бөртпе сүзегі әсіресе соғыс кездерінде қатты өршіген. Қазіргі кезде эпидемиялық бөртпе сузек тұрақты түрде Африка және Латын Америкада кездеседі. Еуропада, Солтүстік Америкада, бұрынғы Совет Одағының құрамында болған республикаларда Брилль ауруы кездеседі. Қазіргі жағдайда 40 жасқа дейін адамдарда ауруға қарсы иммунитет жоқ, себебі бұл адамдар ауру қоздырғышымен кездескен жоқ. Сондықтан, аурудың қоздырғышын бактериологиялық қару ретінде қолданса ауру эпидемия түрінде таралады. Тарихи мәліметтері. Бөртпе сүзегін дербес нозологиялық түрге алғаш рет орыс дәрігерлері Я.Щировский (1811 ж.), Я.Говоров (1812 ж.) және И.Франк (1855 ж.) бөлген. Бөртпе сүзегін жұқтырудағы биттің рөлін тұңғыш рет Н.Ф.Гамалея 1909 ж. анықтаған. Ал бөртпе сүзегінің қанға жұғуын өзіне-өзі тәжірибе жасау арқылы О.О.Мочутковский дәлелдеп берген. Этиологиясы. Аурудың қоздырғышы Rickettsia prowazekii - майда, қозғалмайтын спора мен капсула түзбейтін плеоморфты микроорганизм. Грам - теріс, Романовский-Гимзе, П.Ф. Здродовский және Морозов бойынша күмістеу әдісімен боялады. Гемолизин және эндотоксин бөледі. Термостабильды соматикалық антиген және термолабильды түрге тән антигені бар. Адам организмінде эндотелиальды және мезотелиальды жасушалардың цитоплазмасында, тышқанның өкпесінде, тауық эмбрионында және тоқыма дақылдарында өмір сүреді. Төменгі температурада және кепкен күйінде биттің нәжісінде ұзақ сақталады. Қыздыруға және дезинфекциялаушы заттардың жәй концентрацияларына сезімтал. Антибиотиктерге жоғары сезімтал (тетрациклин, левомицетин, эритромицин, рифампицин). Эпидемиологиясы. Эпидемиялық бөртпе сүзек эпидемиялық таралуға бейім антропонозды трансмиссивті риккетсиоз. 1. Аурудың көзі мен инфекция резервуары - эпидемиялық бөртпе сүзегімен ауыратын науқас адам, Брилль ауруының риккетсиемия кезеңіндегі науқас адам. Аурудың жұқтыру қауіпі инкубациялық кезеңнің соңғы 1-2 күнінен бастап, қызба кезеңінде және апирексия кезеңінің алғашқы 2 күні бойынша сақталады. 2. Жұғу механизмі – трансмиссивті. Риккетсия тасымалдаушысы – негізінен киім биті, сирек баста болатын биттер. Биттер инфицирленген қанды сорғаннан соң 4-5 күннен кейін немесе тіршілік ету барысында (14-17 күн) нәжісімен риккетсияларды бөліп шығарады. Бит адамды шаққанда сілекей арқылы қышу сезімін шақыратын фермент бөледі. Адам бит тістеген терісін қасығанда олардың нәжісін терісіне енгізеді. Риккетсиялармен инфицирленген битті теріде езгенде немесе жарақаттанбаған теріге инфицирленген жәндіктердің экскрементін жаққанда жұқтырады. Сирек инфицирленген материал көздің коньюнктивасына немесе тыныс жолдарына түскенде (лабораториялық жағдайда) жұқтырады. 3. Қабылдаушы макроорганизм. Барлық жас тобындағы адамдар бөртпе сүзегін қабылдауы жоғары. Ауру қыс-көктем мезгілінде өршиді, оған әкелетін қолайлы жағдайлар, адамдардың көп топталуы, витаминдердің жетіспеушілігі және адамның денесі мен киімі арасында биттің дамуына қолайлы оптимальды температуралық жағдайдың туындауы. Патогенезі:Бөртпе сүзектің патогенезі 5 сатыдан тұрады: I. Организмге риккетсиялардың енуі және тамырлардың эндотелий жасушаларында көбеюі. II. Эндотелий жасушаларының бұзылуы және риккетсиялардың қанға түсуі – риккетсиемия /токсинемия/ - аурудың клиникалық көріністерінің басталуы. III. Барлық мүшелер мен жүйелердің тамырларының функциональды бұзылыстары – вазодилатация, паралитикалық гиперемия және қан айналымының баяулауы. IV. Капиллярлардағы деструктивті- пролиферативті өзгерістер – тромб және арнайы гранулемалардың түзілуі. V. Организмнен қоздырғыштың бөлініп шығуы, иммунитеттің пайда болуы.
Патологиялық анатомиясы. Арнайы бөртпе сүзектік тамыр өзгерістері – универсальды жедел инфекциялық васкулит 3 компоненттен құралады: тромбтың түзілуі, тамыр қабырғасының бұзылуы және жасушалық пролиферация. Осы бұзылыстар әртурлі өзгерістердің негізінде жатады. Тамырдағы зақымданулар барлық мүшелер мен жүйелерде, әсіресе бас миында айқын байқалады. И.В.Давыдовский бойынша, бөртпе сүзектің қандай да түрі болмасын – ол жедел менингоэнцефалит, мидың сұр затының зақымдалуы: ми, сопақша ми жүйкелерінің ядролары, гипоталамус ядролары зақымдалады, зақымдалған тамырлардың айналасында арнайы гранулемалар түзіліп, ми затының ісінуіне, қан құйылуына әкеледі. Тамырдағы бұзылыстар (гиперемия, стаз, тромбоз, эндотелий деструкциясы) терідегі розеолезді- петехиальды бөртпелер мен шырышты қабаттағы қан құйылулардың негізіне жатады. Риккетсиялардың эндотоксині әсерінен дамитын вазодилатация, жайылмалы панваскулит, қанның гиперкоагуляциясы әртүрлі жүйелерде дистрофиялық өзгерістер мен микроциркуляторлы бұзылыстар тудырады. Жиі миокардит, Ашофф-Тавар түйінінде, Гисс шоғырында дегенеративті өзгерістер пайда болады. Мойын және кеуде симпатикалық ганглийлерінде дистрофиялық процестер дамиды. Бүйрек үсті безінің ісінуі, қан құйылу ошақтары, бауыр мен бүйректе дистрофиялық өзгерістер байқалады. Бөртпе сүзекпен ауырған науқастарда риккетсия мен олардың токсиндеріне қарсы антиденелер түзіліп, біртіндеп титрі артады. Бөртпе сүзекте стерильды емес иммунитет дамиды, сондықтан ауру қоздырғышы көп жылдар бойы мононуклеарлы фагоцит жүйесінде (мыс: лимфа түйіндері) латентті жағдайда сақталады. Егде, қарт адамдарда иммунитеттің күші төмендеген жағдайда риккетсиялар қанға түсіп, аурудың рецидивін шақырады. Эпидемиялық бөртпе сүзегінің эндогенді рецидиві - Брилль ауруы деп аталады. Бұл кезде бірінші күннен бастап қанда риккетсияларға қарсы антиденелер көп болады. Клиникалық көріністері. Эпидемиялық бөртпе сүзек бірнеше кезеңде өтетін циклдық жұқпалы ауру:
Ауру көмескі, жеңіл, орташа ауырлықта және ауыр түрлерінде өтуі мүмкін. Бөртпе сүзегі субклиникалық түрде де өтуі мүмкін. Ауруға тән симптомокомплекс аурудың орташа ауырлықтағы түрінде жақсы байқалады. Эпидемиялық бөртпе сүзек жедел басталады, өте сирек, қысқы мерзімді продромальды кезең 6 сағаттан 2 күнге дейін болады. Аурудың бастапқы кезеңі, ұзақтығы 3-4 күн, жылдам дене қызуы көтеріліп, 1-2 күннің ішінде максимальды деңгейге - 39-40°-қа жетеді және басқа да интоксикация белгілері: қатты бас ауыруы, кейде бас айналуы, жүрегінің айнуы, әлсіздік, ұйқының қашуы, есту, көру, тактильды гиперестезиялар, науқастың мазасыздығы мен эйфория байқалады. Науқастың сыртқы пішіні – беті ісінген, қызарған, көзі жылтыраған, қызарған («қоянкөз», «қызыл бетте қызарған көз»), ашық қызыл кеберсіген ерін, терісі ыстық, құрғақ. Аурудың 2-3-ші күнінде таңдайда майда қан құйылулар түрінде энантема анықталады (Розенберг-Винокуров-Лендорф симптомы). Аурудың ауыр түрінде 3-4 күнінде конъюнктива қыртысында майда қан құйылулар анықталады (Киари-Авцын симптомы). Тахикардия, гипотония, кейде жүрек тондарының бәсеңдеуі болады. Көп науқастарда аурудың 3-4ші күнінен бастап спленомегалия болады. Диурез төмендейді: 3-4 күннің соңында науқастың дене қызуы 1-2°С төмендейді, бірақ науқастың жағдайы жақсыармайды. Келесі күні дене қызуы қайта көтеріледі, интоксикация көріністері күшейіп, ОЖЖнің зақымдалғаны байқалады және экзантема пайда болады. Бұл өршу кезеңінің басталуына сәйкес келеді. Өршу кезеңі, бөртпе сүзектің клиникалық белгілерінің толық көрінуімен сипатталады, 8-12 күнге созылады. 4-5 күннен бастап дене қызуы белгілі бір деңгейде ұсталып (39-40°С) тұрады, көбінесе 8-9 және 12-13 күні дене қызуының төмендеп температуралық қисықта өзгерістер болады. Дене қызуының көтерілу дәрежесі және оның ұзақтығы аурудың ауырлығын және болжамын бағалаудың критерийі болады. 4-6 күннен бастап симпатикалық нерв жүйесінің зақымдалу белгілеріне сопақша мидың зақымдалу белгілері қосылады да – жедел менингоэнцефалит болады. Науқас шыдатпайтын бас ауыру, бас айналу, жиі құсуға, ұйқысы бұзылғанына шағым айтады. Айқын гиперакузия, фотофобия, тактильды гиперестезия дамиды. Ерте бульбарлы бұзылыстар – тілдің девиациясы, дизартрия, мұрын-ерін тұсындағы қатпарлардың жазылып кетуі, Говоров-Годелье симптомы пайда болады - науқас тілін тісінен әрі қарай шығара алмауы және оның екпінді қозғалысы (тремор). Әдетте, науқас мазасыз, эйфория жағдайында, кейде тітіркенгіш, дөрекі болады. Бөртпе сүзектің ауыр түрі 7-8-ші күні дамиды: кеңістік пен уақытта науқас бағытын жоғалтқан, төсектен тұрып кетеді, қашып құтылғысы келеді, асығыс, айқын емес, байланыссыз сөйлейді. Көзіне, құлағына қорқынышты елестер (галлюцинациялар) көрінеді, сондықтан дәрігерге қаралуға келіспейді, агрессивті болады. Аурудың ауырлығына байланысты делириозды синдромның ұзақтығы 7-8 күнге созылады. Психикалық бұзылыстармен бірге желке бұлшық еттерінің ригидтілігі, Керниг, Брудзинский симптомдары және басқа менингиальды симптомдар «оң» болады. Жұлын сұйықтығында серозды менингитке тән көрсеткіштер анықталады. Бөртпе сүзектің өршу кезеңінің 4-5-ші күніндегі айқын, патогномиялық белгісі-экзантема. Бөртпе розеолезды немесе розеолезды-петехиальды сипатымен, полиморфты элементтерімен сипатталады. Олардың көптігімен және бір мезгілде пайда болуымен ерекшеленеді. Розеолалар майда, тегіс теріден шығып тұрмайды, шеттері тегіс емес, өлшемі әр-түрлі, саусақпен басқанда жоғалып кетеді. Аурудың 5-6-шы күнінде, кейде 1 күнінен бастап розеолалардың ортасынан екіншілік петехиялар пайда болады. Біріншілік петехиалар да табылады. Бөртпелердің көп және полиморфты болуы клиницистерге бөртпе сүзекпен ауырған науқастың терісін жұлдызды аспанмен салыстыруға мүмкіндік береді. Әдетте бөртпе кеуде терісінде, дененің бүйір беттерінде, арқада пайда болады, сонан соң аяқ-қолдың бүгілетін беттеріне таралады. Ауыр жағдайларда бөртпелер ерте геморрагиялық сипат алады, жаңа элементтері пайда болады, бірақ олар өте сирек бетке, алақанға және табанға таралады. Аурудың жеңіл түрлерінде петехиалды элементтер болмауы мүмкін, бірақ жгут салғанда анықталады. Бөртпе элементтері 7-9 күн ішінді жоғалады, ал петехиялар жеңіл пигментация түрінде сақталынады. 8-15% науқастарда бөртпе сүзек өзіне тән бөртпесіз өтуі мүмкін, бірақ бұл жағдайда тамырлардың жоғары сынғыш синдромын анықтауға болады («шымшу», «жгут», Румпель-Лееде-Кончаловский симптомдары). Аурудың өршу кезеңінде жүрек-қан тамырлар қызметтері бұзылып, тахикардия, айқын гипотония белгілері күшейіп, шок дамуы мүмкін. Жүректің шекаралары кеңейіп, тондары тұйықталады. Электрокардиографиялық зерттеулер вольтаждың төмендегенін, екі фазалық және Т- тісінің изоэлектрлігін, арақашықтығының ауытқығанын анықтайды. Бөртпе сүзекпен ауырғандарда заңды түрде спленомегалия, ал 2-аптадан бастап гепатомегалия анықталынады. Тілі құрғақ болады, көбіне қара-қоңыр тұтықпен жабылған («фулигинозды тіл»). Зәр шығару жүйесі де зақымдалады, бел тұсында ауру сезімі байқалады, олигурия, альбуминурия және цилиндрурия пайда болады. Аурудың ауыр түрлерінде қуықтың сфинктері мен бұлшық еттерінің иннервациясы бұзылуынан парадоксальды ишурия дамиды. Аурудың осы кезеңінде науқастың гемограммасынан аздаған нейтрофильды лейкоцитоз және моноциттердің санының ұлғаюын, плазматикалық Тюри жасушаларының пайда болғанын (10% дейін), ЭТЖ жоғарылағанын анықтайды. Бөртпе сүзектің өршу кезеңінің соңында дене қызуы көбінесе ремиттерлеуші сипат алады. Аурудың 12-14-ші күні критикалық немесе кризолитикалық түрде қалыпты деңгейге төмендейді. Айығу кезеңі. Бөртпе сүзектің айығу кезеңі интоксикация және жүйке жүйелерінің зақымдалу белгілерінің жойылуымен, бауыр мен көкбауырдың мөлшерлерінің қалпына келуімен сипатталады. Айығу кезеніңде көп науқастарда әлсіздік, құлағына шу естілу, гипотония, астеникалық синдром ұзаққа сақталады. Дене қызуының критикалық төмендеуі, әсіресе жүрек – қан тамыр жүйесі зақымдалған науқастарды коллапс жағдайына әкеледі. Аурудың алғашқы 2 аптасында сирек жағдайларда қысқа уақытты рецидивтер байқалады. Эпидемиялық бөртпе сүзектің клиникалық көріністері аурудың ауырлық түрлеріне байланысты өзгеріп отыруы мүмкін. Айқын гиперпирексиямен (41-42°С), геморрагиялық синдроммен немесе менингоэнцефалит симптомдарының басым болуымен өтетін ауыр варианттары дамуы мүмкін. Бөртпе сүзек ауруының 2-5-ші күндерінде науқастың өліміне әкелетін тез дамитын «найзағай тәрізді» түрлері кездеседі. Ауыр түрлерімен қатар қысқа уақытта дене қызуымен, бөртпесіз немесе атипиялық бөртпелермен өтетін айқын емес амбулаториялық варианттары байқалады: бұл түрлері сероэпидемиологиялық зерттеу кезінде анықталынады. Бөртпе сүзек балаларда жиі жеңіл түрінде өтеді. Асқынулары. Бөртпе сүзектің өтуі бірқатар асқынулармен ауырланады. Аурудың өршу кезеңінде, көбінесе жүрек – қан тамыр жүйесі зақымданған адамдарда жүрек немесе қан тамыр жетіспеушілігі дамиды, бұл бөртпе сүзектен өлудің бір себебі болады. Қан тамырларының зақымдалуына байланысты бірқатар науқастарда жара (пролежни) пайда болады. Аяқ – қолдың дисталді бөліктерінде гангрена, тромбоз, тромбоэмболия және тромбофлебиттер дамиды. Екіншілік инфекцияның қосылуы пневмония, іріңді отит, паротит, стоматит, тері астындағы шел қабатының флегмонасының дамуына әкеледі. Диагностикасы. Б өртпе сүзекте ең маңыздысы науқасты аурудың алғашқы 4-ші тәулігінде анықтау (4 күн заңы деп аталады), себебі инфицирленген қан сорғаннан кейін 4-ші күннен бастап бит жұқпалы болады, дене қызуының көтерілуіне байланысты науқастың денесін тастап, сау адамның денесіне өтіп, оған риккетсияны жұқтырады. Эпидемиялық бөртпе сүзектің ерте диагностикасы клиникалық және эпидемиологиялық мәліметтерге негізделеді. Бастапқы кезеңінде бөртпе сүзекпен Брилл ауыруын грипп, пневмония, менингококты инфекция, геморрагиялық қызбамен дифференциальды диагностика жүргізу қажет, өршу кезеңінде іш сүзегі мен паратифтермен,эпидемиялық қайталама тифпен, басқа да риккетсиоздармен, сепсиспен, жұқпалы мононуклеозбен, орнитоз, қызылша, сифилис, дәрілік аурумен, трихиниллезбен, флеботомды қызбамен және әртүрлі эритемалармен жүргізеді. Серологиялық реакциялар тек аурудың басталуындағы 4-7 күндері ғана оң болады. Эпидемиялық өршу уақытында, эпидемиологиялық мәліметтерге байланысты диагноз жеңілдейді. Бөртпенің пайда болу мерзімі мен сипаты, бетті қан кернеу, Розенберг энантемасы, Киари-Авцын дағы, жүйке жүйесі жағынан болған өзгерістенр - мұның бәрі бірінші кезекте іш сүзегінен дифференциялауға мүмкіндік береді. Экзантемамен өтетін басқа жұқпалы аурулардан да дифференциялау керек, соның ішінде, өзге риккетсиоздардан (эндемикалық бөртпе сүзегі, Солтүстік Азияның кене риккетсиозы). №18 кесте
|
