Виллебранд ауруыВиллебранд ауруы (ангиогемофилия) — тұқым қуалайтын жедел, әдетте аутосомды-доминантты типпен беріліп, жоғары қанаққыштық, қанағу уақыты ұзаруымен, сандық және сапалық кемістікті плазмалык, Вилленбранд факторы (ВФ) және тромбоциттердің өте төмен (не болмауы) адгезия (шыны) мен агрегациясы (ристомицинмен) қосарлануымен ерекшеленеді. Жиілігі - 100.000 адамға 10 аурудан. Патогенезі. Ауру жайлы алғашқы мәлімет берген Э.ф.Виллебранд (1926). Бұл кесел кезінде коагуляция кемістігі (ҮПІ-фактор төмен) мен қантамырлык-тромбоцитарлық бұзылыстар (қанағу уақыты ұзаруы) орын алады. Виллебранд факторы түзілісін реттейтін аутосомды ген 12-хромосомада орналасады, оның нуклеотидтерінің орналасу тізбегі 1990 ж. анықталды. ВФ ҮІІІ: К үшін тасымал-белок, тромбоциттердің микрофибриллаларына адгезия үшін кажет. Адгезия стадиясында ол тромбоциттердің 1Ь гликопротеинін жарақат тамырдың субэвдотелиалды құрамдарымен байланыстырып, агрегация кезеңінде ІЬ гликопротеин/ІПа тромбоцит бетінде болады. ВФ негізінде тамыр эндотелиінің (Паллади денешіктері) арнайы гранулаларында түзіледі. Виллебранд ауруының негізгі 3 типі бар: 1) аздаған сандық кемістік (аурулардың 70-80%) 2)ВФ-ның сапалық кемістігі (аурулардың 10-12%,) аурудың ІІА вариантында үлкен және аралық мультамерлер түзілмейді; ПВ — тромбоцитгердің в гликопротеиніне жоғары аффиндік болады; ІІМД — ҮШ: К аффиндік төмен не тромбоциттердін функционалдық белсенділігі төмен. 3) ҮІІІ: ВФ толык саңдық кемістігі (аурулардың 3-5%); Барлық варианттарда түрлі дәрежеде тромбоциттердің ристоцетинмен агрегациялық белсенділігі төмен, бірақ ІІВ типінде олар кейде қалыпты да болуы мүмкін. Клиникалық сипатының әртүрлілігі кей ауруларда коагуляциялық, басқаларда тромбоцитарлық кемістік басымдығына байланысты. Клиникалық көрінісі. Аурудың ауыр ағымы (ҮІІІ-ф қалыптың 5%-нан төмен) гемофилияға өте үқсас. ҮІП-фактор көбірек кезінде басты орынға тамыр-тромбоцитарлык қанаккыштық шығады: ауык-ауық көптеген тері геморрагиялары, мұрын, жатыр, асқазан-ішектен қан кетулер (гематома да мүмкін, мысалы инъекция орны; гемартроздар). Шамалы хирургиялық әрекеттер кезінде (тіс жұлу т.б.) қан кету басталып, бірнеше тәулікке созылып, постгеморрагиялық анемияға әкелуі ықтимал. Жеткіншек жасында кесел ауырлығы төмендейді. Диагнозы. Ауруды анықтау тек бір мезгілде және динамикада ҮІП-фактор деңгейі мен тромбоцитгер қаблетін тексеру кезінде ғана мүмкін, себебі кеселге тән кемістіктер ауық-ауық жоғалуы мүмкін. Айқын кемістіктерге жататыңдары: 1)қанағу уақытының аса ұзақка созылуы 2)тромбоциттер адгезиясының шыны түтіктері мен шыны тасбихтарға төмендігі 3)қанда ҮІП-фактор аздығы 4)тромбоциттердің ристоцетинмен агрегациясының темендігі Соңғы кемістік өте тұракты. Тромбоциттер саны ылғи қалыпта. Мелена, гематурия, буынға қан құйылу сирек кездеседі. Миға қанқұйылу (2-4%) да, басқа ішкі ағзалармен қатар, өте сирек болады. Көк бауыршамалы үлкейеді (+1-2 см), ол аурулардың 10%-да байкалады (бұл кеселге тән емесканағудан кейінгі амемия не косалқы аурулар болмаған жағдайларда), дене қызуыкалыпта.. Диагнозы мен ажырату диагнозы. Лабораториялык. тексеруде ИТП-ға тән қалыптан тыс өзгерісгер: тромбоцитопения (қалыптағы саны 150-400* 109/л), кан ағу уакытының артуы (Дьюк бойынша, дәлірегі Айви не Борхгревин-Ваалер сынағы), капиллярлар ұстамдылығының кемуі (банка, қыл бұрау ж.б.), сүйек миында болымсыз мегакариоциттердің көбеюі; мегакариоциттерден тромбоциттердің ажырамауы. Ажырату диагнозын жүргізгенде еске алатын жай: мегакариоцитарлық өскіннің тұракты гипоплазиясы, миелоидтық және эритроидтык өскіндер өзгерісінің кан ағуынан кейінгі анемиясыз көрінісі ИТП-ға мүлдем тән емес, мұндай кезде тромбоцитопенияның басқа себептерін іздестіру керек. Қызу көтеріліп, лимфа түйіндерінін өсуі, көк бауырдың аса ұлғаюы, лейкоцитоз, лейкоцитарлық формуладағы көрнекті ығысу, ЭТЖ-ның артуы, диспротеинемия — бұлар да ИТП-ға жат сипаттар, сондықтан бұл жағдайлар жоғарыдағыдай гипо, апластикалық анемия, лейкоз, жүйелі қызыл ноқта, инфекциялық ауруларды, липидоз не ретикуло-эндотелиоздарды еске алуға мәжбүр етеді. ИТП-ны басқа геморрагиялық диатездерден де ажырату керек (Гланцман тромбоастениясы, Виллебранд ауруы, гемофилия, геморрагиялык васкулит). Іштен болатын громбоцитопениялық пурпуралар негізінде тромбоциттердін аз түзілісі не олардың шектен тыс ыдырауы жатуы мүмкін. Гипопластикалық тромбоцитопениялық пурпуралар(амегакариоцитозбен не мегакариоциттер гипоплазиясымен). Әдетте, басқа кемістіктермен кабаттаса жүреді. Аутосомды-рецессивті жолмен беріледі. Болжамы нашар, аурудың жартысынан көбі жасқа толмай қайтыс болады. Бұның негізінде тромбоцитопоэтин түзілісінің кемістігі болуы да мүмкін (доминантгық жолмен беріледі). Іштен болатын тромбоцитолитикалык, пурпуралармикро, макро- жэне нормоцитарлық болады. Бұлардан көбірек зерттелгендері Вискотт-Оддрич синдромы, геморрагкялыктромбоцитодистрофия (Бернар-Сулье синдромы) және Мей-Хегглин аномалиясы. Вискотт-Олдрич синдромынаүштік сипат тән: 1) экзема; 2) геморрагийлер; 3) инфекцияларға зор бейімділік. Бұлардың негізіндегі иммундық кемістік рецессивті жолмен X хромосомымен қиылыса беріледі. Бернар-Сулъе синдромырецессивті-аутосомдық жолмен беріледі, қанаққыштық пурпура ауыр түрде нәрестелік кезден-ақ білінеді. Осы кезде тромбоцитопения анықталып не оның одан әрі төмендеуі болады. Тромбоциттер үлкен, ристоцетин, өгіз фибриногеніне де аггрегация бермейді. Тромбоциттер кемістігінің негізі — орамында (қабатында) гликокальциннінжоқтығы; бұл қабат кұрамында Виллебранд факторының рецепторы болғандықтан олардың адгезивтік, агрегациялык қабілеті төмендейді. Мей-Хегглин синдромындақанаккыштық шамалы, мектеп жасында көрінеді. Тромбоцитопения тромбоциттердің үлкен көлемімен қабат жүреді, нейтрофилдер мен моноциттерде Джоли денесі анықталады. Тромбоцитопеииялардың иммундық жолмен кейбір дәрілерді қолданған кезде сынақтар оң да теріс те болуы мүмкін. Бұл кеселге күдік туған кезде науқасты динамикада тексеру өте мәнді; себебі аурудың І-типінде, еңтексерілген әрі жиі түрінде де, аталған сынақ көрсеткіштері ара-тұра қалыпта болуы мүмкін. Арнайы орталықтарда диагноз қою үшін плазмада ҮІП:К, ҮП:ВФ, ҮІП:ВФаг, ҮІП:ВФ полимері, ристомициннің ең төмен мөлшерімен (0,2-0,6 мг/мл) тромбоциттер агрегациясы; бұларға сау адамдардың тромбоцитерімен А гемофилиялы науқастар ғана жауап береді, ал Виллебранд ауруының I, ІІА, Ш-типтері үнсіз қалады. Көбінесе диагноз қою тек қайтара тексерулерден кейін ғана мүмкін. Виллебраңд ауруының ДНК-диагноздық тәсілі ең сенімді (В.С.Баранов бойынша диагноздық бағасы 100%-ға таяу). Виллебранд ауруы синдромы ДТДА жэне басқа иммундық дерттер кезінде кездесуі мүмкін. Емі. Аурудың І-типінің жеңіл және орташа ауыр түрлерінде (ҮІП:К>5%) тиімдісі табиғи АДГ аналогы — ДДА УР(десмопрессин ацетат-1-деамино, 8-Д-аргинин вазопрессин). ДДА ҮРқанға 0,3 мг/кг изотоникалық №С1 ерітіндісімен (30-50 мл) 10-20 мин бойында қанға енгізіледі. Келесі енгізу 12 сағаттан соң, бірақ 24 сағаттан соң да қайталау қажет (қайта енгізген кезінде сумен улану және гипонатриемия болуы мүмкін). Кеселдің ІІ-В түрінде ДДАҮР енгізу тромбоцитопения беруі мүмкін. Дегенмен гемофилия емінен жеңіл. Виллебранд ауруының тромбоцитарлығынан басқа түрінде жаңа тоңазытылған плазма (15 мл/кг) не криопреципитат (құрамында ҮШ:ВФ бар) өте тиімді. Бұдан соң ҮІП:К факторы белсенділігінің арту мерзімі 2-3 тәулік; ауық-ауык дицинон, кальций пантотенаты мен фитоемін жүргізу. Трансфузия емі кейде меноррагиялар кезінде де қажет. Бала болмауға әсерлі дәрілер пайдалы (инфекундин, местранол ж.б.), мөлшерін төмендетіп, циклдың 21-күніне дейін. Бұдан басқа ПАМБА, Е-АҚҚ 0,22/кг рег оз еттекірінің бірінші күнінен соңына дейін; трансэксамин қышкылы жергілікті және ішке 0,1 г/кг тәулігіне 3 ретке. Гемофилия жэне Виллебранд ауруы кезіндегі қан ағуда тиімдісі криопреципитат жэне АДГ гормоны туындылары мен фибринолиз ингибиторлары (8-АКҚ, ПАМБА). Болжамы. Өмірі үшін оңтайлы. Жүре пайда болған Виллебранд ауруы (Виллебранд синдромы) Виллебранд синдромы ЖҚН, ПОЛИМИОЗРГГ, ЖКҰ с-мы, амилоидоз, диабет; Фелти, Элерс-Данлос синдромдары, көптеген гемотрансфузиялар соңында байқалған (Моntgоmеrу М. еt; аl., 1982, Тоbeleu А., 1984). Бұл синдром даму себебі — ВФ ингибиторы не оның сапалык аномалиясы. Емі. Гемостаз үшін кортикостероидтар, иммунодепрессанттар (азатиоприн), плазмаферез.
|
