Гемофилия

Гемофшіия (haima — цан, phiiia— бейімділік) —рецессивті, Х-хромосомамен циылыса берілетін іштен біткен ауру; кеселдің айқын сипатына ҮШ-не IX-плазмалык, коагуляциялық факторлардың кемуінен қанаққыштық

жатады. Көбіне ер балалар ауырады.

Дүниежүзілік денсаулық қорғау үйымының сарапшылар комитетінің мәліметі оның мөлшері калыпты деңгейдің 1-2%-на ғана тең болса, орташа түрінде — 2-5%,
ал жеңіл болғанда 6-30%. Кеселдін көрінісі, әдетте, отбасындағыларда бірдейболады...

Буыңдарға қан құйылу — гемартроз— аурудың ең көрнекті сипаты, ол мүгедектікке әкеледі. Көбінесе ірі буындар жаракаттанады: тізе, тірсек, білек т.б. Бұл кұбылыста 3 кезен байқалады: гемартроз, артрит, анкилоз. Гемартроз көбіне болмашы закымнан сон. басталады: күшті ауырсыну, буынның ісінуі жэне көлемі ұлғайып, флексия түрінде қалуы. Асқынбаған кезде буынның калпына келуі 1-3 аптаға созылады. Әдетте, гемартроз қайталағанда осы буын(дар) қайта қатысады: бұл орайда ревматоидтык артритке ұқсас аутоиммундық әсер байқалып, сүйекте де өзгеріс болуы мүмкін.

Гемофилия кеселінде қан ағысы зақымнан кейін іле-шала емес (тіс жұлған соң), 1-4 сағат өткен соң басталады; қан жуық арада токтамайды, шамалы емге бой бермейді. Мысалы, саусақтан жалпы қан сынағын алудағы зақым, тері, инемен етке дәрі жіберудің әзі сағат, тәулік бойы тоқтамайтын айқьш кан ағысына жалғасуы мүмкін.

Гемофилияға мұрын, ауыз, сиректеу ішек-карын шырыш қабаттарынан, бүйректен болатын үзақ кан ағысы тән. Кеңірдек шырытынан аққан қан өте катерлі, себебі тыныс жолының жедел кептелуі трахеотомия кажеттігіне әкеледі. Осы сияқты мойын төңірегіндегі закым, ми мен оның кабығына қүйьшған қанның орталық нерв жүйесіне (ОНЖ) келтіретін әсері кейде өлімге әкелуі мүмкін.

Егер VШ-фактор мөлшері қалыптан 15% кем болса, кеселдің анық бейнелері білінбеуі де мүмкін (латентті түрі): бұл тіс жұлу, зақымдану, операциядан соң ұзақ қан ағысқа бейімділік түрінде ғана байқалады.

Қанның YIII-факторы деңгейіне байланысты геморрагия ауырлығы (ДЦҚҮ сарапшылары Комитеті мәліметі)

 

УШ-фактор деңгейі (қалыптыд %)	Геморрагия керіністері
50-100	Жоғары қанаққыштық байқалмайды.
25-50	Қан ағу тек көрнекті зақым не аукымды хирургиялық әрекетгерден
25-25	Жеңіл гемофилия. ұзақ қанау кез келген хирургиялық әрекет не шамалы жарақаттан соң.
1-5	Орташа ауырлықтағы гемофилия. Ауыр және аса ұзак. қанау тіпті шамалы жарақаттан соң, гемартроздар, «спонтанды» (өздігінен) қанағу.
0-1	Ауыр гемофилия; гемартроз, мүгедектікке әкелуі гематомалар, қанағулар.

Жас асқан сайын геморрагиялық синдром ауырлығы жеңілдейді. Криопреципитат не антигемофилдік глобулинмен жиі емдегенде қанда осыларға

қарсыденелер түзілуіне байланысты (ҮІП-факторға) аурудың 5-10%-да кесел ингибиторлытүрге ауысады: әрине, бүл жағдай кеселдің енді ауыр ағыммен жүретінін көрсетеді. Қанақкыштықтың негізі — қан ұюдың 1-ші мерзіміндегі бұзылысқа қарсы (ҮІІІ, X, XI) факторлардыц кемістігінен—тромб түзілмеуіне байланысты. Әдетте, гемофилияға қанұю мерзімінің ұзаруы (10-30 минутқа дейін) тән, кейде бұл бірнеше сағатқа созылуы мүмкін.

Диагнозы мен ажырату диагнозы. Диагноз қоюда шежіре тарқату (шеше жағындағы ер адамдардағы қанаққыштық), анамнез жинау, Ли-Уайт бойынша қанұю уакытының қалыптан тыс (8 минуттен ұзак) ұзаруы, қан ұюдың 1-мерзіміндегі өзгерістері (протромбиннің керек мөлшерінің азаюы — қалыпта 80-100%), ҮІІІ не ІХ-фактор деңгейінің ете төмен көрсеткіштері көмектеседі. Бұдан басқа көрнектілері: 1) рекальцификация уақытының азаюы; 2) тромбопластин түзілісінің бүзылуы.

Аурудың анық көрінісі диагноз қоюда қиындық келтірмейді. Зақымнан соңғы ұзак қан ағу, жайылмалы гематома мен гемартроздың ер балада көрінуі — кеселдің бұлтартпас сипаттары.

Гемостаздың тромбоцитарлық буынының бұзылыстары ретіндегі қанаққыштық түрі өзгеше: терідегі геморрагиялық синдром петехий, кішігірім канталау (экхимоз) түрінде көрінеді (гематомалар сирек), бұларға гемартроз тэн емес, негізгі симптомы - қайталамалы мұрын қанауы (гемофилияда ете сирек). Аурудың бұл тобында кішігірім операция (тіс жүлу, аденотомия т.б.) іле-шала қан ағуға ұласады (гемофилияда канағу басталу уакыты көп кейін). Шежіре тарқатуда қанаққыштықгың доминантты түрде берілуі анықталады. Эндотелий бүтіндігіне арналған сынақтар оң болады («қысу», «шымшу» симптомдары, бұлар гемофилияда кездеспейді), кан ағу уакыты да ұзарады (бұл да гемофилияға жатады).

Жүре пайда болған вазопатияларда коагуляция сынақтары, әдетте, өзгермейді (жалпылама кантамырлық ұю болмаса); отбасылық қанакқыштық белгі кездеспейді.

Гемофилияның орташа көрінісінде Вилебранд кеселін естен шығармаған жөн (қанаккыштық доминантты түрде беріледі, қанағу уақыты өте ұзақ; тромбоцитгердің шынайы адгезиясы, ристоцетинмен агрегациясы өте төмен).

Гемофилияның С түрі (Розенталь ауруы, ХІ-фактор кемістігі) жеңіл түрде өтеді, сирек кездеседі, өздігінен қанау сирек (мұрын); гемартроз, миға, ішкі ағзаларға қан құйылу болмайды. Ауру аутосомды-доминантты түрде беріледі, әрі екі жынысқа бірдей. Диагноз қоюда гемофилияға тән қанұюдың 1-ші мерзіміндегі өзгерістерге қоса, ХІ-фактордың кемістігі табылуы көмектеседі.

Парагемофилия (Оврен ауруы, Ү-фактор кемістігі) аутосомды-доминантты типпен беріліп, тек гомозиготты «тасушыларда» кездеседі. Негізгі сипаты — қайталамалы мұрын қанауы, аз ғана зақымнан соң гематома, қанағу, қыздарда меноррагия (өте күшті болуы мүмкін). Гемартроздар сирек. Диагноз қанұюдың I және П-мерзіміңдегі өзгерістер көрінісі мен Ү-фактордың (проакцелерин) кем деңгейін анықтау арқьшы қойылады. Емі А гемофилиясына ұқсас.

Стюарт-Проэур ауруы (Х-фактор кемістігі) аутосомды-рецессивті жолмен беріледі; фактор өте төмен деңгейінде ауру нәресте кезден-ақ білінеді (кіндіктен, зақымданған, кесілген жерден кан ағу), Гемартроз сирек. Диагноз қанұюдың І-ІІ-мерзіміндегі өзгерістер мен Х-фактордың кем деңгейін анықтау арқылы қойылады.

Протромбин мен проконвертин (II жэне ҮП-факторлар) жетімсіздігі аутосомды-рецессивті жолмен беріледі; көрінісі гемофилияның орташа ауыр дәрежесіне сай, бірақ өздігінен шырыш қабаттардан (мұрын, жатыр, бүйрек, ішек-мұрын) қан кету белгісі айқын. Зақымдалғаннан кейін буын, ішкі ағзаға қан құйылу, гематомалар болуы мүмкін. Диагноз қанұюдың П-мерзіміндегі өзгерістері мен II-, ҮІІ-факгорлардың кем деңгейін анықтау арқылы қойылады. Емі - плазма құю, РР8В (II, ҮІІ, IX және Х-факторлар концентраты) дәрісі 2-3 күн. Афибриногенемия. Кешенді миокалъцин(«Сандоз» фирмасы) — қанда калъцийтонин төмен кезде: лазер (курсы 3-10 сеанс); кей науқастарға операция — субтотальды синовэктомия. Елизаров аппаратын қоддану жатады.

Тіс жұлу керек жағдайда жарты сағат бұрын криопреципитат (15-20 Б/кг есебінде), сонан соң 6 сағаттан кейін осы құюды қайталайды; кейін 3 күн бойы күн сайын. содан соң күнара тіс орны жабылғанша. Аминокапрон қышкылы апта бойы. Баска операцияда да осы негізде, тек алғашкы 2 құю мөлшері көрсетілгендегіден 2 есе артық (50 Б/кг есебінен).

Ингибиторлық гемофилияны емдеуде қан тоқтату үшін криопреципитат қалыты мөлшерден 1,5-2 есе артық болуы керек.

Ауыр түрінде иммундық тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия болуы мүмкін. З.С.Баркаған бұларды антифосфолипидтік синдромдамуымен (плазма фосфолипидтеріне қарсыценелердің аса мол түзілуі) түсіндіреді.

З.С. Баркаған ингибиторлық гемофилияда (1996) емнің 3 вариантын ұсынады:

1) 3 күн бойы рекомбинантты ҮІП-фактор 100-300 бірлік/кг тэулігіне (80-150 бір/кг 2 сағат бойы, сосын 4-7 бір/кг/сағатына преднизолонмен қоса (1мг/кг тәулігіне).

Өмірге кауіпті қан кетуде:

2) протромбин комплексі факторларының концентраты (РР8В);

3) белсендірілген ҮП-фактор енгізу. Криопреципитаттың көп мөлшеріингибиторлар түзілісін тежеуі мүмкін. Кей орталыктарда плазмаферез,десмопрессин қолданылады.

В гемофилия еміне антигемофилдік плазмадан басқа лиофилді РР8В концентраты (Франшя), ППСБ (Ресей)-П, ҮІІ, IX, Х-факторлар кешені (ем бойында ЖҚҰ с-мы болатынын ескеру жөн), бебулин Тим-4 (ІХ-фактор, бумен өнделген).

Қазір гемофилияның бұл түрінде ІХ-фактордың коммерциялық концентраты колданылады (Соnуnе, Рrорlех — АҚШ). Соңғы жиналған мәліметтер бойынша шет елдерде (АКШ) ҮІП-фактор мөлшерін көтеретін дәрілер қолданылуда (гемофилиянын жеңіл және орташа ағымында — десмопрессин, даназол, новосевен).

Диспансерлік бақылау. Учаскелік педиатр гематологпен бірігіп жүргізеді. Ауруға қарсы егу және мектепте физкультура (дене тәрбиесі) сабағынан босатылуы тиіс. Дегенмен де бұлшықетті қатайту үшін баланың дене шынықтырумен айналысқаны жөн. Суық тиген кезде ацетилсалицил қышқылы, индометацин, вольтарен, ибобруфен тектес дәрілерді қолдануға қатаң тиым салынады. Қызуды түсіруге парацетамол беруге болады. Банка қоюға да болмайды - өкпеде геморрагия болуы мүмкін.

Бала тәрбиесінде көбіне зақымданудан сақтану жағын ойластырып, өскенде қолайлы мамандық алу жайына икемдеу жөн.

Алдын алу жолы. Ауру жазылмайды. Қанағудың алдын алған іс.

Болжамы. Қазіргі ойластырылған ем жолдары сәттілігіне жөн, бұл үшін ауру ай сайын криопреципитат қабылдауы тиіс байланысты өмір сүру мүмкіндігі мейлінше жоғарылады. (1975) бойынша 10000 ер жынысты нәрестелер ішінде 0,5-1 А-гемофилиялы ауру табылса, В-гемофилия одан сиректеу (0,5) кездеседі.

Патогенезі. Науқастардың 80%-да Х-хромосомадағы генге байланысты, ол плазмадағы ҮПІ-фактордың белсенділігін қамтамасыз етеді (АГФ, гемофилияға карсы фактор). АГФ молекуласы, мүмкін, 2 жақты болуы; жоғары молекулалы (ҮІП: КАг), құрамында Виллебранд факторы және антигендік детерминанты бар; екіншісі, аз молекулалы (ҮІІІ: ВФ), прокоагулянттық немесе қан ұйытарлық әсері бар. Сау адамдарда бұл екеуінің плазмадағы ара-қатынасы тұрақты. Гемофилияның А түріндегі науқастың қанындағы ҮІИ: КАг, ҮІІІ: ВФ мөлшері қалыпта болса, ҮІІІ: К өте төмен (0-5%-ға дейін). Ауыратындар – көбіне ер жынысты балалар, себебі олардың аналары — ауру, дертті геннің «тасушылары» (кондуктор). «Тасушыларда» ҮІІІ: КАг, ҮІІІ: ВФ мөлшері қалыпта, ал ҮІІІ: К мөлшері 50-60%-ға төмен. Бұл жағдай қазіргі кезде «тасушы» - әйелдерді дәл анықтап, генетикалық анықтама беруге мүмкіндік туғызады (шаранада А гемофилияны 8 апталықтан кейін).

Коагуляцияға катысы бар екі белоктың кодын қарастыратын ген (ҮІІІ: К, ҮІІІ: КАг) X хромосомада (Хg28)орналасқан, ал ҮІП: ВФ түзілісін аныктайтын ген — 12-хромосомада. ҮІІІ: К ген 1989 ж. бөлінді, 186 мың негізден тұрады. Шамамен гемофилияның 25% - спонтандыкмутация сандары. Мұныңжиілігі: А-1,3*10~⁵, В-6*10~⁷.

Гемофилияның А түрінің 25-30%-да, В түрінің 10%-да — отбасылық анамнез болмайды (яғни кан ағуға бейімділік, қанақкыштык), бұны геннің жаңа мутациясымен байланыстырады (спонтандык түрі), кейін бұл да классикалық А сияқты тұқым қуалайды әрі ауыр ағыммен жүреді.

Гемофилияның С түрінде тұқым қуалау аутосомды-рецессивтік жолмен жүреді; А жэне В түрінен өзгешелігі — жынысқа қарамайды; әрі геморрагияға бейімділік келесі буынға ер мен әйел аркылы бірдей тарайды.

Әйелдер гемофилиясы өте сирек кездеседі: 1) әкесі гемофилиямен ауру, ал шешесі — кондуктор; 2) тестикулярлық феминизация аурулары; 3) гемофилия кондукторында Тернер синдромы болуы. УІП-фактор түзуге қатысты X хромосомадағы ген Г-6-ФДГ ферментін түзетін жэне түс ажыратуға байланысты гендермен қатар орналасқан. Осы себепті гемофилиямен ауыратындар мен оны тасымалдаушы әйелдерде түсті ажырата алмау (дальтонизм) мен Г-6-ФДГ ферментінің кемістігі жиі кездеседі (гемофилия кондукторы - әйелдердін 90%-н осы жолмен анықтауға болады).

Клиникасы. Гемофилия сипаты кез келген жаста көрінуі мүмкін. Ең ерте белгілері байланған кіндіктің қанауы, кефалогематома, теріасты канталауы т.б. түрінде болуы мүмкін (ҮІП-фактор плацентадан өтпейді). Алғашкы белгісі тіс шығарда, көбінесе бала жүре бастаған кезде көрінеді.

Қанталау көбіне комакты, жайылуға икем болады. Қанталаудың жиі түрі — гематома (ет арасына қан кұйылу) көбіне теренде болып, ауырсыну айкын білінеді. Төгілген кан кеп уақыт сұйық күйінде калатындықтан ет талшықтары бойымен тез тарайды.

Гематома өте жайылмалы болғанда нерв жүйелері мен үлкен қантамырына закым келуі мүмкін (паралич, парез, гангрена, күшті ауырсыну). Кеселдің көрінісі (ауыр, жеңіл) ҮІП-фактордың мөлшеріне тікелей байланысты: ете ауыр түрінде фибриназа кемістігі (ХП-фактор). аутосомды-рецессивті жолмен беріліп, нәресте кезден-ақ кіндіктен ұзақ қанағумен білінуі мүмкін. Кейін геморрагиялық диатез азаяды, бірак өздігінен мүрын қанауы, зақымнан соң қачағу тоқтай қоймауы, түрлі дәрежедегі пурпура байқалады. Афибриногенемия жараның үзақ жазылмауы түрінде білінеді. Афибриногенемия ұзақ уақыт (бірнеше күн) қанның ү_йымауымен, ал афибриназемия қансоқтасының мочевинаның 5% ертіндісімен еруі арқылы анықталады. Емі - эр апта сайын плазма кұю (керек жағдайда).

С протеин кемістігі, К витамин тәуелді гликопротеин;мұның белсенді түрі (тамыр қабатыңда тромбин-тромбомодулин кешенімен белсеңціріледі) Ү, ҮІП-факторлардың белсенді формаларын тежеп, фибринолизді үстемелейді; клиникасы нэрестелік кезенде ақ ауыр тромбоз, тері геморрагиясымен білінеді немесе гепаринге көне қоймайтын ЖҚҮ синдромы дамиды. Қажеті антикоагулянттар, анаболикалық стероидтар (даназол), ал жіті кезеңінде — жаңа тоңазытылған плазма.

Протеин кемістігі не антитромбин III (аутосомды рецессивті типпен беріледі) тромботикалық аурумен көрініс табады, диагнозы арнайы тексерулерді қажет етеді.

Гемофилия Д₃ (ХП-Хагеман факторының кемістігі) өте сирек кездеседі. Қазірғі кезде гемо і).филия диагнозын ер бала дүниеге келгенше де қоюға болады

Емі. Гемофилия емінің өзгешеліктері бар: 1) дәріні етке жіберуге қатаң тиым салынады (барлык дәрі тек қанға не ішуге беріледі); 2) ішкі ағзаларға кан құйылу күдігі. кандай дәрежедегі болмасын қан ағысы, буын ісінуі мен ауыру сезімі болса, уакьгт создырмай (түн ішінде болсын) антигемофилдік дәрілерді міндетті түрде қолданады; 3) тері зақымданған кезде де тап осылай істеу керек; 4) әр тоқсанда гемофилиямен ауру бала осы ауруды емдеу тәжірибесі бар стоматологқа көрініп тұруы керек; 5) кез келген операция тек антигемофилдік глобулинді алдымен колданудан соң жасалуы тиіс.

Ем 2 түрлі бағдарламамен жүргізіледі: 1) үздіксіз трансфузия; 2) симптоматикалық трансфузия. Бірінші бағдарлама гемофилияның ауыр және орта түріне арналған. А гемофилиялы ауруға әрбір 10-14 күн сайын қанға ҮІП-фактор преципитаты құйылады (1-3 жастарға — 200 бірлік, 4-7 жастарға — 400 Б, 7-10, одан жоғары жастағыларға — 600 Б), В гемофилиясында - ІХ-факторы бар таза плазма (1-5 жастарға ІХ-фактордын 150 Б, 6-10 және жоғары жастағыларға — 300 Б).

Екінші бағдарлама бойынша кан құйылудан не үлкен зақымдалудан соң іле-шала ҮІІІ, ІХ-факторлардың концентраты колданылады. А гемофилиясында қанға криопреципитат 20 Б/кг есебінде құйылса, В гемофилиясында РР8В (II, ҮП, IX, X факторлар концентраты) 15 Б/кг есебінде немесе осы мөлшерде плазма

құйылады. Емді 8 сағаттан соң қайталаған жөн. Және ескертетін жай: көрсетілген дәрілер жылы күйде, жылдам құйылуы тиіс. Қан тоқтағанша немесе гемартроз азайғанша осы ем кемінде 2-4 күнге созылғаны жөн.

Қан аккан жерге гемостатикалык сүзгі, тромбин қойып, катты байлап, суық басу керек, зақымданған жерге емшек сүтін жағады.

Гемартроз: жедел түрде алғашкы 4 күн бойы криопреципитат не антигемофилді плазма кұяды. Буын 2-3 күнге қалыпты жағдайда әрі қозғалыссыз болғаны жөн. Буынға кұйылған қанды сору (пункция) хирургке жүктеледі.