Балалардағы лейкоздар.Клиникалық синдромдары Медициналық көмектің күтімі және принциптері.

Лейкоз — сүйек миындағы қан түзетін клеткаларынан шығатын қатерлі қан ісіктерінің жалпы аты. Орта есеппен 100.000 балаға 1-ден 5 ауруға дейін келеді, көбінесе 2-4 жастар арасы. Лейкоз — балалардың ең жиі тараған қатерлі ісігі.

Орта есеппен 100.000 балаға 15 ауруға дейін келеді (Ресей — Румянцев А.Г., 1997; Қазакстан — Омарова К.О., 2000).

Лейкоздар ішінде жедел лимфобласттық лейкоз (ЖЛЛ) жиілігі — 75%, жедел миелобласттык лейкоз (ЖМЛ) — 15-20%, басқалары ажыратылмаған варианттары және созылмалы миелобласттық лейкоз (СМЛ) 1-3%.

Этиологиясы. Әлі анықталмаған. Қазіргі кезде ең тарағаны — вирустық-генетикалық ілім. Кейбір лейкоздардың сүтқоректілер мен құстарда вирустық негізі дәлелденіп отыр (онкорнавирустар). Онкогендік ілім бойынша омыртқалылар клеткасында онкорнавирустардың нәсілдік заты бар, бірак вирустардың гендері клеткалар депрессорлары әсерімен тежеліп отырады. Химиялық канцерогендер, радиация және басқалар клеткалар тежегішін әлсіретіп, вирусты белсенді етеді — соңында ол клетка геноміне еніп, нәсілдік күрыпымын өзгертеді, клетка өзіндік өсу қабілетіне ие болып, қатерлі қасиет алады. Клеткалық депрессорлардың (тежегіштер) қантүзу жүйесіндегі әсері баяу болатындықтан лейкоз да жиі дамиды.

Сонымен, аурудың пайда болу негізін организм реактивтілігін темендететін жағдайлармен байланыстырады (мысалы, иммунитет). Сау балаларға қарағанда лейкозда иммунитет жетіспеушілігі жағдайлары едәуір жиі кездеседі: хромосомалар ақаулары (Даун, Клайнфельтер, Блум синдромдары), іштен болатын Фанкони анемиясы, сүйек құрылысының бұзылысы (osteogenesis imperfecta) т.б. осы тектес патологиялар.

Иондық радиацияның орны, сөзсіз, мәнді. Мұны Жапониядағы атом бомбалары сынағының салдары дәлелдеуде: осы қалаларда басқа жермен салыстырғанда лейкоз 13 есе жиі байкалған. Бұл жағдайда жануарларға экспериментке сәуле жұмсау, кей адамдардың арасында бұл аурудың жиі байқалатынын (рентген сәулесін қабылдаушылар, рентгенологтар; жүкті кезінде рентгенмен тексерілген әйелдердің балалары т.б.) анғаруға болады.

Патогенезі. Қазіргі ілім (лейкоздардың пайда болуының клондық ілімі) бойынша лейкоз клеткалары өзгеріске (мутация) ұшыраған сүйек миынан тарайды, олар әрі қарай өсіп-жетілу қабілетінен айырылғанмен көбейе алады. Қатерлі ісіктің өте қаркынды өсу зандылықтары түжырымдалған (Foulds, 1949; А.И.Воробьев, 1965). Олардың ең маңызды тұстары: қан түзетін сау ескіндердің тежелуі; бүзылысқа ұшыраған, осы клоннан ескен қатерлі ісік клеткаларының морфологиялық өзгерісі; олардың метастаз беріп, шыққан орнынан тыс жерде дамуы; бүл клондардың өзіндік жолмен өсуін қамтамасыз етуі. Анемия, тромбоцитопения және миелоидтық, лимфоидтык клеткалардың азаюы пулдың (лейкоздық клеткалардың) түрлі заттар

 

(лимфокиндер) бөліп, сау түзілісті тежеуіне байланысты. Лейкоз клеткаларының баска ағзалардағы (сүйек миынан тыс) пролиферациясы (мысалы, РЭС жүйесінде) гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия көрінісін береді — бұлар лейкоздың өзіндік сипаты.

Жедел лейкоздыц патогенезі (Румянцев А.Г.)

Онковирустар

Эндо және экзоканцерогендер

Сәуле әсері

Қан түзетін не лимфа тінінің бастаушы алдындағы клеткалардың соматикалық мутациясы. Клеткалардың айырышы (дифференцировка) сақталып, пролиферациясы бұзылысы (ошақты ісік өсуі). Клеткалық геномнын тұрақсыздығымен байланысты екіншілік мутациялар. Пролиферация мен айырым бұзылысы (қатерлі ісік өсуі). Ісік клеткалары массасынын жиналуы. Қалыпты кантүзу мен иммунитет тежелісі. Ісіктік клон прогрессиясы. Ағзалар мен тіндерге метастаз (циркуляциялық метастаз). Анемиялық, геморрагиялық, иммундытапшылық синдромдары реттеудің толық бұзылысы, емдік әрекеттерге көнбеу. Гиперпластикалық синдром, бауыр қаблетінін бұзылысы.

Қорыта келгенде, лейкоз патогенезі — клетканың беліну бұзылысы, олардың мамаңдандырылуы күрт өзгеріп, реттеу жағдайларына бой бермеуі.

Морфологиясы:Лейкоз негізінде қантүзу ағзасындағы өте тез, қатерлі өсу жатыр, бұлардың метаплазиясы баска ағзалар мен жүйелерге тараған. Дертті қантүзу бұрынғы эмбрионалды кездегі орыңдарға көшеді: көк бауыр, лимфатикалық түйіндер, бауыр. Бласт клеткаларын зерттеуде әрбір аурудың морфологиялык (клеткалык) болмасы түрліше екені анықталады. Жедел ағымды лейкоздың айқын сипатына бластык клеткалардың сүйек миында көбеюі жатады.

Жіктелуі:Мұның негізінде морфологиялықтаным бар. Бөлінуі: 1) жедел ағымды лейкоздар (морфологиялық болмысы — біртекті, жас, бласт клеткалар: лимфобласттар, миелобласттар т.б., болмаса П-Ш-кластағы клеткалардың алдындағылар, болмаса басқа бласттар, бұлардан қантүзілудің басқа қатары, яғни ІУ-класс бастау алуы); 2) созылмалы лейкоздар (морфологиялық тіні — өрі жетілуге қабілеті бар қантүзу клеткалары — бұлардан сегментті ядролық гранулоциттер, эритроциттер өнеді). Созылмалы лейкоздар балаларда тек миелоидтық түрде болады. Оларды «ересек» (Рһ-хромосомалы, болмаса онсыз) және «жас» (бұның бір түрі отбасылык) түрлеріне ажыратады.

Жедел ағымды лейкоздар:1) жедел ағымды лимфобластық, варианттары — типті L L₂, Lз клеткалық және нөл түрлері ж.б; 2) жедел ағымды лимфобласттық емес (варианттары — ажыратылуы қиын, миелобласттық, промиелоцитарлық, монобласттык — миеломонобласттық, эритролейкоз-эритромиелоз, гшазмобласттық, базофилдік және эозинофилдік) лейкоздар. Балаларда кездесетін лейкоздардың көпшілігі (70-75%) лимфобласттык түрлері.

ЖЛЛ-дың бласт клеткаларының иммуңдык фенотипін анықтауға негізделген қазіргі жіктелуі (Новик А.А., Богданов А.Н., 2001):

1. Т-ЖЛЛ

2. В-ЖЛЛ

3. Пре-В-ЖЛЛ

4. Пре-пре-В-ЖЛЛ

5. «Жалпы» («Соmmоn») ЖЛЛ (бласт беткейінде Т және Б-клеткаларының маркерлері бірдей анықталады).

ЖЛЛ-дың түрлі иммунологиялык варианттарының клиникалык, жэне цитогенетикалық негізгі ерекшеліктері керсетілген.

Ен бұзылыстарына ісіну, тығыздық жатады. Казіргі жағдайда клиницистердің басты мәселесі бұл аурулардың инфекциялық асқынулары болып отыр. Сондықтан бүі аскынулардың алдын алу жэне дер кезінде анықтап, мұқият емдеу ете маңызды мақсат әрі өте қиын жүзеге асырылуда.

Диагаозы. Жедел ағымды лейкозды анықтау міндетті түрде жүргізілетін төмендегі зерттеулерге тіреледі: қанның жалпы сынағы, миелограмма, кандағы және сүйек миындағы бласттардың цитохимиялык тексерісі.

Аурудың бастапқы — екпіңді кезеңінде жалпы қан сынағында, әдетте, анемия. нейтропения, тромбоцитопения және ең керекті, әрі айқын сипаты — лейкоздық бласт-клеткалар аныкталады, көбінесе бұлар лейкоцитозбен қатарласа жүреді. Жедел ағымды лейкоздың өте тэн сипатына «лейкемиялық аборт», «лейкемиялык апан» дег аталатын ұғым жатады (біртекті бласттар мен осы ескіннің жетілген элементгері ғана кездесіп, бүлардың ортасында басқа мүшелері болмайды).

Сүйек миы пункциясы (пункция жамбастың артқы қанатына не тес сүйегіне жасалады) лейкоздың диагнозы мен баска ұқсас аурулардан ажырату үшін өте қажет. Сүйек миынын клеткалык құрамы кебінесе біркелкі әрі бай болады:. біртүтас бласттар басым, эритро, грануло- және цитохимиялық өзгешіліктері жедел ағымды лейкоздың манызды түрлерінде темендегіше ажыратылады.

Лимфобласттық, лейкоз. Паноптикалық бояу түрінде бласттардың ядро мен цитогошмалық, қатынасы жоғары (ядросы тым үлкен); цитоплазманың аумағы шағын, базофилді, дәнділігі жоқ. Ядросы, әдетте, дөңгелек, өте нәзік хроматин торлы, 1-2 үлкен нуклеолы болады, Ем бойында анаплазия сипаттары пайда болады (плазматоз құбылысы, ядроның бөлшектенуі, батыңқы, шығыңқы жерлері). Арнайы цитохимиялык өзгешеліктері: бласт клеткаларында пероксидаза, фосфолипид, эстеразалар табылмайды, ал Шик-әсерімен анықталатын гликоген цитоплазмада (аз дегенде бласттардың 10%-да) жартас кейпінде, алқа тәрізді, ядро төңірегіне орналасады. Шик-әсері күдік тудырған жағдайда бета-глюкуронидаза тексеріледі. Лимфобластық лейкозда бласттар әр жерде, ошақты түрде боялса, миелобластық түрінде жаппай боялады.

Егер бласттар қой эритроциттерімен -розетка берсе, онда Т-клеткалы лейкоз қойылады (балалардың лимфобластықлейкоздарынын 15-20%). В-клеткалы лейкозда бласт клеткалардан иммунды глобулиндер табылады (лимфобластық лейкоздардың 2-5%). Т не В емес түріндегі бласттарда Т не В таңбалары (маркер) болмайды, бірақ өздеріне карсы колданылған кан сарысуымен әрекеттесе алады, Бүл түрі жедел ағымды лейкоздардың 70-75%-н камтвды. Лейкоздың 0 (нөл) түрівде лимфобласттардан еш белгілі таңбалар табылмайды. Лейкоздардың морфологиялық көрінісі анык болжам жасауға мүмкіншілік береді.

Миелобластылейкоз.Типтік жағдайларда бласт цитоплазмасында нәзік азурмен жақсы боялатын дөнділік байқалады, басқаларында бұны тек цитохимиялық тексерісте анықтауға болады. Ядро-цитоплазма ара-қатынасы

(келемі бойынша) жоғары емес; ядрода хроматин дәнді түрде орналасады, 3-5 кіші ядрошықтары бар.

Цитохимиялық тексерісте пероксидаза, липидтерге (қара суданмен), қышқыл фосфатазаға әсерлер оң (+) жауап береді. Шик-әсері цитоплазманың аздап жаппай боялуымен белгіленеді. Сүйек миындағы пероксидаза мен липидтерге оң жауап беретін клеткалар саны әркашан да 5%-дан көп. Ауру ағымы бойында клеткалар түрлі қалыптан тыс сипаттар алатындыктан диагноз койғанша ем қолдануда осы морфологиялық өзгерістер өте маңызды.