ПОКАЗАНИЯ К ДРЕНИРОВАНИЮ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА.

ПОКАЗАНИЯ К ДРЕНИРОВАНИЮ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА.

Дренирование желчных протоков производят: для удаления инфицированной желчи при холангите; с целью временной декомпрессии желчных путей при воспалительных изменениях гепатикохоледоха, поджелудочной железы и фатерова сосочка; при невозможности завершить холедохотомию другими способами; для предупреждения рубцовых изменений желчных протоков после наложения на них швов, билиодигестивных анастомозов и пластических операций; у больных с желтухой для отведения желчи.Возможно дренирование желчных путей Т-образной трубкой по Керу; одноствольными трубками по Вишневскому, Кер-те, Холстеду—Пиковскому; наружное транспапиллярное дренирование по Долиотти, Т-образным дренажем по Мойнига-ну—Шампо, Каттеллу, расщепленным дренажем Пиковского (рис. 24). Выведение внутреннего конца транспапиллярного дренажа (рис. 25) возможно с помощью подвесной энтеросто-мии по Бельцу, путем наложения дуоденостомии по Велькеру, через гастростому по Долиотти. Наружный конец дренажа может быть выведен через печень по Прадери. Большинство хирургов в настоящее время отказалось от “потерянного” дренажа по Дювалю—Смирнову.Для улучшения оттока желчи в кишечник и для декомпрессии желчных путей сконструирован двухпросветный дренаж, через один из которых выделяется желчь, а через второй осуществляем санацию желчных путей. Кроме того, для санации мы использовали противоотечную жидкость, состоящую из пирамидона 2,0, норадреналина 1 мл, 125 мг гидрокортизона, канамицина 1,0 на 200 мл 0,25% раствора новокаина. Жидкость эту вводили в холедох 2-3 раза в сутки. Анализ полученных результатов показал преимущества нашего метода: быстро снижается количество желчи за сутки (рис. 6), уменьшаются, стихают явления эндотоксемии и главное, что быстро снижается степень обсемененности микрофлоры желчи. Здесь дренаж обеспечивает декомпрессию, а противоотечная жидкость оказывает противовоспалительный эффект. Присоединения госпитальной инфекции мы не наблюдали. Следовательно, при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и холангитом, методом выбора следует считать нашу методику дренирования с применением противоотечной жидкости для санации желчных путей.

4 ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ.КЛИНИКА.ДИАГ.ЛЕЧЕНИЕ. Наличие камней в общем желчном протоке, одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни.Миграция камней из желчного пузыря в общий желчный проток наблюдается у 10-15% больных желчнокаменной болезнью. Вероятность холедохолитиаза увеличивается с возрастом; во время холецистэктомии камни в общем желчном протоке обнаруживают у 25% пожилых больных. У 1-5% больных во время холецистэктомии камни общего желчного протока остаются незамеченными. В подавляющем большинстве случаев камни по составу холестериновые или смешанные, образуются в желчном пузыре и мигрируют в общий желчный проток через пузырный проток. Первичные камни желчных протоков по составу обычно пигментные и встречаются на фоне хронических гемолитических анемий, паразитарных болезней печени, паразитарных болезней желчных путей, хронического холангита, пороков развития желчных путей (в частности, болезни Кароли), а также при стриктурах желчных протоков, их расширении и склерозе.

Холедохолитиаз либо годами клинически не проявляется, либо камни выходят в двенадцатиперстную кишку, либо, чаще, отмечаются желчная колика и осложнения. Холедохолитиаз: диагностика и лечение

Диагноз холедохолитиаза обычно ставят путем эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии либо интраоперационной холангиографии (табл. 302.3). Камни общего желчного протока обнаруживают у 20% больных, которым проводят холецистэктомию. С появлением лапароскопической холецистэктомии изменилась и тактика лечения холедохолитиаза. Наиболее предпочтительна эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, которая позволяет не только выполнить папиллосфинктеротомию и удалить камни, но и уточнить анатомию желчных путей. Это вмешательство показано в предоперационном периоде больным желчнокаменной болезнью, у которых имеются следующие факторы риска:

- эпизоды желтухи или панкреатита в анамнезе;

- отклонения от нормы биохимических показателей функции печени;

- расширение общего желчного протока или камни в нем, выявляемые при УЗИ.

Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию проводят и в послеоперационном периоде, если при холангиографии выявлены оставленные камни. По мере внедрения лапароскопических операций показания к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии будут сужаться. Благодаря широкому применению лапароскопической холецистэктомии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии частота осложнений желчнокаменной болезни снизилась и реже стала возникать необходимость в холедохолитотомии и установке Т-образного дренажа общего желчного протока.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия неоценима для пожилых и ослабленных больных холедохолитиазом.

Осложнения: Холангит.Механическая желтуха.Панкреатит при поражении желчных путей.Вторичный билиарный цирроз печени при обструкции желчных протоков.