Острый ХОЛЕЦИСТО-ПАНКРЕАТИТ.ДИАГ.ЛЕЧЕНИЕ.

Одновременное сочетание заболеваний внепеченочных жел-чевыводящих путей (главным образом желчного пузыря) и поджелудочной железы.

Кардинальные симптомы острого холецистопанкреатита: 1) жесткие, опоясывающего характера боли; 2) частая, в ряде случаев мучительная рвота; 3) вздутие живота в эпигастраль-ной области, беспокойное поведение больных; 4) в некоторых случаях иктеричность склер и кожных покровов; 5) в тяжелых случаях заболевания — коллаптоидное состояние.

Обычно клинически острый Холецистопанкреатит начинается типичным приступом острого холецистита: боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и правое плечо, положительные симптомы Ортнера — Грекова, Мерфи, высокая температура, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Затем появляются признаки острого панкреатита: боль становится более жесткой, принимает опоясывающий характер, присоединяются мучительная рвота, явления динамической кишечной непроходимости, становятся положительными симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона. В моче повышается содержание диастазы.

Лечение — комплекс терапевтических мероприятий, приме-няемых при остром холецистите и панкреатите.При неэффективности терапевтических мероприятий больных необходимо оперировать. Показаниями к хирургическому лечению являются перитонит и, если не исключаются, деструктивные изменения в желчном пузыре или поджелудочной железе. Экстренному оперативному лечению подлежат больные с желчным перитонитом после кратковременной предоперационной подготовки в течение 1—-2 ч, срочному—больные с острым прогрессирующим деструктивным холециститом. При неосложненных формах острого холецистита проводят на протяжении 7— 10 дней консервативное лечение с последующим обследованием и-уточнением показаний к операции, которую проводят после затихания воспалительного процесса. Операцию целесообразно выполнять без выписки из стационара.

В комплекс консервативных мероприятий входят: 1) двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада или блокада круглой связки печени; 2) антиспастические средства; 3) анти-гистаминные препараты; 4) антибиотики; 5) дезинтоксикаци-онная терапия, 6) сердечно-сосудистые средства.

6 МЕХНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА- патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков.

Частота. Наиболее частые причины - желчекаменная болезнь (29,2% случаев), злокачественные опухоли (67,3% случаев). В группе больных до 30 лет преобладает желчекаменная болезнь; среди лиц 30-40 лет частота опухолей и желчекаменной болезни равна. В возрасте старше 40 преобладают опухоли. Чаще регистрируют у женщин (81,8%). При опухолевой обструкции жёлчных путей преобладающий пол - мужской (54,4%).

Этиология

Причины сдавления жёлчных путей.Дивертикул двенадцатиперстной кишки, расположенный вблизи большого дуоденального сосочка (БДС). Рак головки поджелудочной железы Хронический индуративный (псевдотуморозный) панкреатит.Эхинококковая киста.Рубцовые тяжи.Увеличение лимфатических узлов печёночно-двенадцатиперстной связки.Воспалительный инфильтрат.Причины обтурации жёлчных путей. Конкременты.Злокачественная опухоль жёлчных путей или БДС.Рубцовая стриктура жёлчного протока или БДС.Склерозирующий холангит.Врождённая патология: гипоплазия или атрезия жёлчных протоков.Нарушения моторики жёлчных путей: при врождённой кисте общего жёлчного протока.

Патофизиология

Чрезмерное расширение внутрипечёночных жёлчных капилляров приводит к проникновению составных частей жёлчи через лимфатическую систему в кровь. Клинически желтуху выявляют при содержании билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л). Прогрессирующие дистрофические изменения гепатоцитов приводят к их некрозу. Создаются предпосылки к развитию билиарного цирроза печени. В условиях холестаза возникает воспалительный процесс в жёлчных путях - холангит, усугубляемый вторичным иммунодефицитом.Токсическое воздействие гипербилирубинемии на нервную систему приводит к головным болям, бессоннице, сильному кожному зуду.Вторично поражается система кровообращения: брадикардия, стенокардия. Понижается свёртывание крови (за счёт дефицита витамина К, всасывание которого из кишечника в отсутствие жёлчи невозможно). Возникают гематомы, кровотечения.Гипербилирубине-мия приводит к снижению числа Т-супрессоров, возрастанию количества нулевых Т-клеток. Повреждаются канальцы и клубочки почек. У 50% больных снижена гломерулярная фильтрация, нарушена реабсорбция воды и натрия. Возникает т.н. гепаторенальный синдром, характеризующийся повышением АД, протеинурией, отёками.

Клиническая картина

Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли, часто сопровождаемые повышением температуры тела до 39-40 °С без каких-либо закономерностей в появлении (признак холангита) Боли при обтурации жёлчных протоков камнями: локализованы в правой подрёберной области; спастические, резкие; иррадиируют за грудину, в правые лопатку и подмышечную область. Желтуха появляется спустя 1-2 дня после разрешения печёночной колики Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, жёлчных протоков локализованы в подложечной области: тупые, иррадиируют в спину. В 20% случаев опухолевая обструкция протекает без болей. Осмотр больных.Кожные покровы окрашиваются в канареечный цвет, постепенно принимающий землистый оттенок

7ГНОЙНЫЙ ХОЛАНГИТ. КЛИНИКА.ДИАГ. ЛЕЧЕНИЕ

ХОЛАНГИТ- это воспаление желчных протоков. По течению и морфологическим изменениям в протоках может быть острым, подострим и гнойным. Часто протекает как сопутствующее поражение при остром холецистите, постхолецистэктомическом синдроме, а также может быть самостоятельным заболеванием.

Симптомы и течение:Основными проявлениями являются боли в правом подреберье, лихорадка с ознобами, потами, тошнота, рвота. Печень увеличена и болезненна. По мере прогрессирования болезни может увеличиться селезенка. Частый симптом желтуха, которая сопровождается кожным зудом. При гнойном холангите все клинические признаки воспаления более выражены, температура повышается до 40°С, возможно развитие поддиафрагмального абсцесса, сепсиса. Может осложняться гепатитом, в тяжелых случаях с печеночной комой.

Распознавание:Диагноз ставится на основании характерных симптомов. Вспомогательную роль оказывают лабораторные данные: повышенное количество лейкоцитов, ускорение СОЭ, изменения в биохимических анализах. Используют холангиографию, гастродуоденоскопйю, ретроградную холангиографию, реже лапароскопию (осмотр органов брюшной полости через лапароскоп).

Лечение:Диета №№ 5а, 5. Антибиотики широкого спектра действия, медикаменты нитрофуранового ряда, желчегонные, спазмолитики. В ряде случаев показано хирургическое вмешательство: удаление камней из желчных протоков, рассечение сужения фатерова соска. Санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии.На сегодняшный день поставить диагноз острого гнойного холангита не просто, так как эта болезнь развивается на фоне уже существующей патологии желчевыводящих путей со схожей клиникой. Неправильная и поздняя диагностика острого гнойного холангита приводит к таким осложнениям как, множественные абсцессы печени, гнойная интоксикация, печёнчно-почечная недостаточность- что может являться причиной смерти. Поэтому очень важно уметь вовремя диагностировать острый гнойный холангит и проводить экстренные оперативные вмешательства.

Диагностика острого гнойного холангита базируется на данных анамнеза, инструментальных методов исследования, клинической картине заболевания и интраоперационных исследованиях.

К клиническим признакам относятся: лихорадка.озноб.боли в правом подреберье и эпигастрии.желтуха.напряжение мышц передней брюшной стенки.проливной пот.

У некоторых больных может быть тошнота, рвота. Часто ознобы развиваются вместе с желтухой. Отдельно выделяют триаду Шарко: лихорадка, желтуха, боли в правом верхнем квадранте живота и пентаду Рейнольдса: триада Шарко, психические растройства, гипотензия.

 

Лабораторные признаки О.Г.Х.:лейкоцитоз до 15-18*10^|Л с постепенным снижением.повышение билирубина до 100мкмоль/л.повышение трансаминаз в крови.повышение СОЭ более 20 мм/ч.АЛТ > 2 ммоль/л.повышение активности щелочной фосфотазы.повышение холестерина.реакция мочи на желчные пигменты положительна.снижение общего белка, аьбуминов.альбумино-глобулиновый коэффициент снижен до 0,82 Увеличение мочевины в крови при гнойном холангите является неблагоприятным признаком.

8 ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА.КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

К осложнениям острого холецистита относятся: перфорация (нарушение целостности стенки) желчного пузыря с последующим развитием гнойного или желчного перитонита,-образование свищей или абсцессов, -острые холангиты. Закупорка шейки пузыря или его протока при вклинивании большого камня приводит к растяжению желчного пузыря, если слизью, тогда это называется "мукоцеле", прозрачным транссудатом - "водянка", гноем - "эмпиема".

- реактивный панкреатит довольно частое осложнение.

-перфорация желчного пузыря с развитием перитонита. В тех случаях, когда в брюшную полость изливается желчь, возникает так называемый желчный перитонит с очень бурным течением с самого начала, вероятно, в результате обширного повреждения брюшины холатами, массивного инфицирования и токсико-септического шока. При перфорации желчного пузыря в ограниченную спайками полость развивается местный перитонит.

Диаг. При остром холецистите могут появиться сращения между желчным пузырем и другими органами - перихолецистит с деформацией пузыря. В результате сращения с полыми органами и перфорации пузыря образуются свищи, чаще всего пузырно-кишечные; возможно развитие восходящего холангита, абсцессов печени и поддиафрагмального абсцесса. Подавление инфекции при продолжающейся закупорке пузырного протока приводит к водянке желчного пузыря.Нередко при остром холецистите наблюдается острый панкреатит, обычно в виде отечной формы его (отсюда распространенный термин "холециетопанкреатит"). Присоединение панкреатита изменяет клиническую картину болезни. Своевременное исследование мочи и крови на амилазу позволяет во многих случаях диагностировать эту сочетанную патологию. Сочетание острого холецистита с сахарным диабетом далеко не всегда свидетельствует об остром "холецистопанкреатите".У лиц старше 40-50 лет при остром холецистите может возникнуть стенокардия и инфаркт миокарда.