ЗАВОРОТ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА.

Заворот тонкого кишечника. Перекручивание отдельных петель вместе с брыжейкой вокруг оси происходит по часовой стрелке на 180—360°. Завороту способствуют удлинение кишечника и его брыжейки, спайки, усиленная перистальтика. Проявляется острейшей приступообразной болью. Характерны частая рвота, задержка стула и газов.При объективном обследовании живот вздут, болезнен при пальпации. Нередко при этом выявляется симптом Валя: вздутие и видимая при истонченной стенке живота перистальтика проксимальных петель тонкой кишки, высокий тимпанит над ними при перкуссии. При аускультации живота в начале заболевания прослушиваются усиленные перистальтические шумы: то урчащие, то булькающие, постепенно ослабевающие по мере нарастания процесса некробиоза. В случаях развития некроза завернувшейся части кишки и пареза всего кишечника наступает «гробовая» тишина. Можно прослушать лишь звук падающей капли со стенки паретической петли, что в литературе известно как симптом Спасокукоцкого. При толчкообразном надавливании на живот иногда прослушивается также плеск скопившейся в кишечных петлях жидкости (симптом Склярова). Перкуссией можно выявить притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости за. счет скопления в ней транссудата. Рентгенологически выявляются множественные раздутые газами кишечные петли с широкими горизонтальными уровнями в них жидкости (чаши Клойбера).Непременным методом диагностики при остром заболевании живота является пальцевое исследование прямой кишки (ректовагинальное). При инвагинации на перчатке возможны следы крови, а при завороте сигмы ампула прямой кишки обычно пуста и раздута (симптом Обуховской больницы), сфинктер зияет.Завороты составляют, по данным различных авторов, от 10 до 50 % всех случаев непроходимости. Завороты тонкого кишечника относятся к наиболее тяжелым формам острой странгуляционной кишечной непроходимости. Различают тотальные завороты всего тонкого кишечника и частичные, при которых заворачивается часть петель тонкого кишечника. Заворот тонкого кишечника протекает тяжело с выраженной клинической картиной острой непроходимости кишечника. Состояние больных тяжелое и прогрессивно ухудшается вследствие шока, резкого обезвоживания и интоксикации организма. Лицо осунувшееся, страдальческое, губы цианотичны. Характерны тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности — учащение пульса, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца.Больные жалуются на сильные схваткообразные боли и вздутие живота, отмечаются повторные рвоты вначале съеденной пищей, затем кишечным содержимым. Температура обычно нормальная, изредка бывает субфебрильной, в тяжелых случаях — пониженной. Язык сухой, нередко обложен белым налетом. Живот вздут, у больных с дряблой кишечной стенкой могут контурироваться перистальтирующие петли кишечника. При перкуссии в нижних и боковых отделах брюшной полости может отмечаться укорочение перкуторного звука в связи с наличием транссудата, в участках метеоризма — тимпанический звук. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается расширение ампулы — симптом Обуховской болезни. При исследовании крови отмечаются лейкоцитоз, сгущение крови, гипохлоремия. Диурез нарушен, имеется олигурия, в тяжелых случаях — анурия. Большое значение для диагностики заворотов тонкого кишечника имеет рентгенологическое исследование брюшной полости, во время которого обнаруживаются множественные горизонтальные уровни жидкости в тонком кишечнике — чаши Клойбера.

33ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН. Варикозное расширение вен нижних конечностей — это расширение поверхностных вен, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока

Этиология, патогенез Первичное варикозное расширение связано со слабостью или функциональными нарушениями венозной стенки. Способствуют развитию заболевания беременность, ожирение, длительное пребывание в положении стоя, врожденная слабость соединительной ткани, ношение чулок с тугими резинками. Вторичное варикозное расширение возникает в результате нарушения венозного оттока, например при посттромбофлебитическом синдроме, несостоятельности клапанов глубоких вен, опухолях, травмах

Симптомы Симптомы, течение. Основной симптом в начале заболевания — варикозное расширение вен; при компенсации венозного кровообращения других жалоб может и не быть. По мере прогрессирования заболевания появляются утомляемость, чувство тяжести в ногах, распирание, судороги в икроножных мышцах, особенно к вечеру, а иногда и по ночам, парестезии. Отеки обычно возникают к вечеру, особенно после длительного стояния, после ночного отдыха отеки полностью исчезают. Со временем наряду с прогрессированием варикозного расширения вен появляются трофические нарушения, чаще локализованные на внутренней поверхности нижней трети голени: индурация, пигментация, дерматит, затем -т рофическая язва, плохо поддающаяся лечению

Диагноз Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза заболевания, осмотра конечности и проведения функциональных проб. Цель функционального исследования: исключить вторичный варикоз, выявить несостоятельность остального клапана большой подкожной вены, определить функциональное состояние коммуникантных вен, определить проходимость глубокой венозной системыПри клиническом и функциональном исследовании даже у опытных специалистов возможна ошибочная диагностика проходимости глубоких вен (почти 15%). Поэтому при сомнениях в проходимости глубоких вен, особенно наличии трофических нарушений, показана флебография

Осложнения варикозного расширения вен: острый тромбофлебит, разрыв варикозного узла с кровотечением, хроническая венозная недостаточность с развитием трофических язв

Стадии варикозного расширения вен: I стадия — нет жалоб, только косметические нарушения; II стадия — чувство тяжести, распирания, судороги по ночам, парестезии; III стадия — отеки, чувство распирания, индурация кожи и подкожной клетчатки, пигментация; IV стадия — образование язв

Лечение Лечение. Консервативное лечение заключается в ношении эластических чулок или бинтов. Оно показано при варикозном расширении вен у беременных, поскольку после родов оно может исчезнуть или уменьшиться. Консервативное лечение проводят также при отказе больного от операции. По показаниям к нему можно добавить препараты, улучшающие микроциркуляцию (венорутон), повышающие капиллярорезистентность (витамин С), дезагреганты (препараты салициловой кислоты), диуретики. Склеротерапия в качестве самостоятельного метода лечения применяется редко, так как часто дает рецидив заболевания. Проведение склеротерапии показано для блокады боковых ветвей подкожной вены, а также при ретикулярных формах варикоза. Осложнения склеротерапии: тромбофлебит глубоких вен конечности, некроз кожи и подкожной клетчатки после паравенозного введения препарата

Оперативное лечение заключается в перевязке большой подкожной вены у места впадения ее в глубокую (операцию Троянова-Тренделенбурга), иссечении варикозно-расширенных вен и перевязке несостоятельных коммуникантных вен. После операции в течение 4–6 нед производят бинтование конечности эластическим бинтом. При сегментарном варикозном расширении вен допустимо частичное удаление вен. Прогноз Прогноз благоприятный