Трепетание и мерцание (фибрилляция) предсердий.

Эти аритмии связаны с хаотическим распространением возбуждения по предсердиям, в результате которого происходит функциональная фрагментация этих отделов-одни участки сокращаются, а другие в это время находятся в состоянии расслабления. При трепетании предсердий на ЭКГ вместо зубца Ρ регистрируются так называемые волны трепетания, имеющие одинаковую пилообразную конфигурацию и следующие с частотой (220350)/мин (рис. 19.23, А). Это состояние сопровождается неполной атриовентрикулярной блокадой (желудочковая проводящая система, обладающая длительным рефрактерным периодом, не пропускает такие частые импульсы), поэтому на ЭКГ через одинаковые интервалы появляются неизмененные QRS-комплексы. При мерцании предсердий (рис. 19.23, Б) активность этих отделов регистрируется только в виде высокочастотных [(350-600)/мин] нерегулярных колебаний. Интервалы между QRSкомплексами при этом различны (абсолютная аритмия),однако, если других нарушений ритма и проводимости нет, конфигурация их не изменена. Существует ряд промежуточных состояний между трепетанием и мерцанием предсердий. Как правило, гемодинамика при этих нарушениях страдает незначительно, иногда такие больные даже не подозревают о существовании у них аритмии.

Трепетание и фибрилляция желудочков. Трепетание и фибрилляция желудочков чреваты гораздо более серьезными последствиями. При этих аритмиях возбуждение распространяется по желудочкам хаотически, и в результате страдают их наполнение и выброс крови. Это приводит к остановке кровооб-

ГЛАВА 19. ФУНКЦИЯ СЕРДЦА 477

Рис. 19.23.ЭКГ при трепетании и фибрилляции (мерцании). А. Трепетание предсердий; волны трепетания, совпадающие с желудочковыми комплексами, изображены штриховыми линиями, к желудочкам проводится лишь каждая четвертая волна. Б. Аритмия желудочков при фибрилляции (мерцании) предсердий. В. Трепетание желудочков. Г. Фибрилляция желудочков. Д. Возникновение фибрилляции желудочков при нанесении электрического импульса (1000 мА) в уязвимый период. Е. Прекращение фибрилляции под действием импульса электрического тока большей величины (> 1 А)

ращения и потере сознания. Если в течение нескольких минут движение крови не восстанавливается, наступает смерть. При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируются высокочастотные крупные волны (рис. 19.23, В), а при их фибрилляции -колебания различной формы, величины и частоты (рис. 19.23,7"). Трепетание и фибрилляция желудочков

возникают при разных воздействиях на сердце-гипоксии, закупорке коронарной артерии (инфаркте), чрезмерном растяжении и охлаждении, передозировке лекарств, в том числе вызывающих наркоз, и т.п. Фибрилляция желудочков является самой частой причиной смерти при электротравме.

Причины трепетания и фибрилляции. Для раскрытия причин трепетания и фибрилляции наиболее важен вопрос о нарушении электрических процессов в миокарде. Существуют две основные точки зрения относительно механизмов этого нарушения: 1) гипотеза нарушения генерации возбуждения; 2) гипотеза нарушения проведения возбуждения. Согласно первой гипотезе, фибрилляция возникает в результате активности одного или нескольких эктопических очагов; эти очаги разряжаются в высоком ритме, возбуждают соответствующие отделы сердца и тем самым подавляют нормальный автоматизм и проведение. В соответствии со второй точкой зрения причиной фибрилляции служит обратное распространение возбуждения (reentry) [13]. При таком распространении в миокарде циркулируют замкнутые волны возбуждения. Для этого необходимы два условия. Во-первых, длина волны возбуждении (произведение скорости проведения на рефрактерный период) должна быть в достаточной степени укорочена,чтобы в миокардиальной сети был возможен ее обратный вход. Это происходит либо при укорочении рефрактерного периода, либо при снижении скорости проведения, либо при соблюдении обоих этих условий. Во-вторых, должен существовать временный односторонний блок проведения, так как при этом волны возбуждения не будут сталкиваться и гасить одна другую (рис. 19.24).

В настоящее время считают, что оба механизма могут играть роль в генезе фибрилляции: эктопические очаги-в ее возникновении, а круговое движение или обратное распространение волны возбуждения-в ее поддержании. Между трепетанием и фибрилляцией существует ряд переходных стадий, различающихся в зависимости от степени функциональной фрагментации миокарда (размеров очагов, возбуждающихся независимо друг от друга).

Уязвимый период. Как в эксперименте, так и в естественных условиях одиночный надпороговый электрический стимул может вызвать трепетание или фибрилляцию желудочков, если он попадает в так называемый уязвимый период. Этот период наблюдается во время фазы реполяризации и приблизительно совпадает с восходящим коленом зубца Τ на ЭКГ (рис. 19.23, Д и 19.24). В уязвимый период одни клетки сердца находятся в состоянии абсолютной, а другие-относительной рефрактерности. Как указывалось выше (разд. 19.2), если на сердце наносить раздражение во время фазы относительной рефрактерности, то следующий рефрактерный период будет короче. Кроме того, как видно из рис. 19.24, в этот период может наблюдаться односторонняя блокада проведения. Благодаря этому создаются условия для обратного распространения возбуждения. Экстрасистолы, возникающие в уязвимый период, могут, подобно электрическому раздражению, привести к фибрилляции желудочков.

478 ЧАСТЬ V. КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Рис. 19.24. Схема, поясняющая понятие уязвимого периода желудочков. Треугольники под кривой ЭКГ изображают разветвленные сети в миокарде. Во время уязвимого периода некий участок этой сети частично пребывает в состоянии рефрактерности, поэтому, когда в результате раздражения возникает волна возбуждения, она проводится только в одном направлении. Когда же этот участок выходит из состояния рефрактерности, становится возможным повторный вход в него волны возбуждения в обратном направлении (при условии что длина волны возбуждения не больше, чем длина самого этого участка). Если раздражение наносится раньше, то возбуждение не возникает вовсе (желудочки целиком пребывают в состоянии абсолютной рефрактерности), а если позже, то условия для обратного входа волны уже не создаются

Электрическая дефибрилляция. Электрическим током можно не только вызвать трепетание и фибрилляцию, но и при определенных условиях его применения прекратить эти аритмии. Для этого необходимо приложить одиночный короткий импульс тока силой в несколько ампер. При воздействии таким импульсом через широкие электроды, помещенные на неповрежденную поверхность грудной клетки, хаотические сокращения сердца обьино мгновенно прекращаются (рис. 19.23, Е). Такая электрическая дефибрилляция служит самым надежным способом борьбы с грозными осложнениями трепетанием и фибрилляцией желудочков.

Синхронизирующее действие электрического тока, приложенного к обширной поверхности, очевидно, обусловлено тем, что этот ток одновременно возбуждает множество участков миокарда, не пребывающих в состоянии рефрактерности. В результате циркулирующая волна застает эти участки в фазе рефрактерности, и дальнейшее ее проведение блокируется. Фибрилляция желудочков приводит к остановке кровообращения, сопровождающейся необратимыми повреждениями ряда органов (так, деятельность головного мозга можно восстановить не позже чем

через 8-10 мин после прекращения работы сердца). В связи с этим, чтобы электрическая дефибрилляция была эффективной, необходимо предотвратить такие повреждения. Для этого производят закрытый массаж сердца, благодаря которому кровообращение в какой-то степени поддерживается, и искусственное дыхание «рот в рот» (с. 576). Этими приемами должен владеть любой студентмедик.