Грудные отведения

Биполярные:отведения по Нэбу (D, А, I), образующие так называемый малый грудной треугольник (на рис. 19.18 не показан).

Униполярные:прекардиальные отведения по Вильсону (V1-V6).

Треугольник Эйнтховеиа. При биполярных отведениях по Эйнтховену конечности играют роль проводников, поэтому точки, от которых отводят потенциалы, фактически расположены в местах соединения конечностей с туловищем. Таких точек три: они почти совпадают с вершинами равностороннего треугольника, стороны которого представляют собой оси отведения. Из рис. 19.19 видно, что амплитуда зубцов ЭКГ в трех стандартных отведениях отражает величину проекции фронтальной векторной петли на оси этих отведений (на рисунке приведены временные соотношения, характерные для нормальной ЭКГ).

Ось вектора QRS и ее направление. Из рис. 19.15 и 19.19 видно, что векторная петля во фронтальной

472 ЧАСТЬ V КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

 

Рис. 19.18. Наиболее распространенные отведения ЭКГ. На схемах так называемых униполярных отведений (по Гольдбергеру или Вильсону) активные электроды изображены красным. Показан общий принцип расположения электродов (внизу слева) и точки наложения активных электродов (внизу в центре) для прекардиальных отведений по Вильсону. В правой части рисунка приведены типичные ЭКГ здорового человека

плоскости имеет вытянутую форму. Направление наибольшего по величине вектора (главного вектора) несколько неточно называют электрической осью сердца. При нормальном распространении возбуждения направление оси во фронтальной проекции и направление главной анатомической оси сердца совпадают, поэтому по отведениям от конечностей можно судить о расположения сердца. Для определения электрической оси сердца вычисляют угол между этой осью и горизонтальной линией. При нормальном положении оси он варьирует от 0° до + 90° (рис. 19.19). Если угол открыт кверху, то он записывается с отрицательным знаком. Существуют следующие варианты ориентации оси QRS: нормальное положение (0°<а<+90°), отклонение оси вправо (+90° < α < +180°), отклонение оси влево (-120° < < α < -0°).

Для определения оси сердца по стандартным отведениям (рис. 19.19, нижняя часть) достаточно двух таких отведений, так как исходя из двух отведений можно построить третье. Для каждого момента цикла возбуждения справедлива зависимость: величина отклонения в отведении II равна величине отклонения в отведении I + величина отклонения в отведении III (отклонение книзу записывается с отрицательным знаком).

Электрическая ось сердца примерно совпадает с анатомической лишь в том случае, если распространение возбуждения не нарушено. В противном же случае направления этих осей могут быть совершенно различными. При таких нарушениях нельзя судить о положении сердца на основании петли QRS, однако направление этой петли вместе с другими признаками служит важным диагностическим признаком для выявления нарушений возбуждения сердца.

Униполярные отведения от конечностей по Гольдбергеру. При этих отведениях регистрируют раз-

ГЛАВА 19. ФУНКЦИЯ СЕРДЦА 473

Рис. 19.19. А. Схема треугольника Эйнтховена. Точки отведения на конечностях лежат в вершинах равностороннего треугольника, стороны которого соответствуют осям трех стандартных отведений. Изображены проекции фронтальной векторной петли на эти оси. Типичные ЭКГ в серых прямоугольниках отражают относительную величину зубцов в разных отведениях. Для более точного анализа векторной петли необходим масштаб времени. £ и в. Направление и относительная величина наибольшего зубца комплекса QRS при отклонении оси сердца вправо и влево соответственно. Если проекция вектора направлена в ту же сторону, что и стрелки на схеме отведений, регистрируется положительный зубец

ность потенциалов между электродом, наложенным на конечность, и референтным электродом, представляющим собой объединенный электрод от двух других конечностей (см. рис. 19.18). Ось отведения aVR представляет собой биссектрису угла между стандартными отведениями I и II (рис. 19.20, А). Оси отведений aVL и aVF являются биссектрисами двух других углов треугольника Эйнтховена. Обозначения этих отведений происходят от терминологии, не имеющей в настоящее время большой популярности: V произошло от слова "voltage" (вольтаж) (по отношению к референтному электроду), a L, R и F обозначают соответственно левую (Left) и правую

(Right) руку и левую ногу (Foot); "а"-это первая буква слова "augmented" (усиленный), так как при отведениях по Гольдбергеру регистрируются увеличенные по амплитуде потенциалы. На рис. 19.20.Б изображена шестиосевая система, для получения которой оси биполярных и униполярных отведений расположили так, чтобы все они пересекались в исходной точке векторных петель (при этом направления осей не были изменены). Соседние оси пересекаются под углом 30°. Эта шестиосевая система отведений дает возможность получить столь же полную информацию, как и при анализе фронтальной векторкардиограммы.

Униполярные прекарднальные отведения. Отведения от конечностей, которые мы только что рассмотрели, отражают в основном проекции векторной петли на фронтальную плоскость. Что же каса-

 

Рис. 19.20. А. Оси, на которые проецируется фронтальная векторная петля при униполярных отведениях от конечностей (по Гольдбергеру). Б. Совокупность осей униполярных (по Гольдбергеру) и биполярных (по Эйнтховену) отведений от конечностей. Отведение aVR является исключением из общего правила полярности отведений. В. Поперечный разрез грудной клетки на уровне сердца с изображением осей, на которые проецируется горизонтальная векторная петля при прекардиальных отведениях по Вильсону. Приведены ЭКГ в трех отведениях (V1, V3 и V6)

474 ЧАСТЬ V. КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

ется униполярных прекардиальных отведений по Вильсону, то по ним можно судить главным образом о проекции интегрального вектора на горизонтальную плоскость. При снятии этих отведений референтный электрод получают путем объединения трех отведений от конечностей, а активный помещают на определенные участки грудной клетки в области сердца (рис. 19.18). На рис. 19.20,5 изображены оси отведений, на которые проецируется вектор при различных расположениях грудного электрода. Положительное отклонение регистрируется, когда проекция моментного вектора на соответствующую ось направлена к активному электроду; в противном случае отклонение будет отрицательным. Следовательно, начало отрицательного отклонения соответствует тому моменту, когда вектор меняет свое направление: до этого момента он был направлен к активному электроду, после - от него. Этот момент имеет особое диагностическое значение, так как по нему можно судить о замедлении проведения возбуждения (нарушенной проводимости) в определенных участках сердца.