Кпенің төменгі жиегінін қалыпты жағдайдағы жылжымалылығы

2. бейнелеме

Топографиялык сызықтар	өкпенің төменгі жиегінің жылжу шектері	см
Оң жақ	Сол жак
	дем алғанда	дем шы- ғарғанда	қос- канда	дем алғанда	дем шы- ғарғанда	кос- канда
I. Бұғана ортаңғы сызыгы	2-3	2-3	4-6	-	—	—
2. Қолтық асты ортаңғы сызығы	3-4	3-4	6-8	3-4	3-4	6-8
3. Жауырын сызығы	2-3	2-3	4-6	2-3	2-3	4-6

Тыныс алу мүшелерінің ауруларындағы тексеру әдістері

Науқастардың шағымдары

1. Жөтел 4.Ентігу, түншығу

2. Қақырық тастау 5.Кеуде қуысының ауруы

3. Қан түкіру 6.Дене қызуының көтерілуі

Аурудың даму тарихы.

Себептері. Басталуы, дамуы Ұзақтығы

Жүргізілген тексерістердің нәтижелері Қолданылған ем

Аурудың өмір тарихы.

Әсер ететін мәнбірлер, суық тию Мамандығы, еңбек жағдайы

Жағымсыз қылықтары Аллергологиялық сыртартқысы

Тұқым қуалаушылығы

Науқасты тікелей тексеру 3бейнелеме

Қарау	Сипалау (пальпация)	Тықылдату (перкуссия)	Тыңдау (аускультация)
1.Төсек жағдайы 2. Ентігу,тұншығу 3.Саусақтарының, тырнақтарының пішіні 4.Кеуде қуысының пішіні	1.Дыбыс дірілі 2. Ауырсыну	1.Өкпе шекарасы 2.Өкпенің төменгі бөлігінің қимылы 3. Перкуторлық дыбыстың өзгерісі	1.Демнің мінездемесі 2.Бронхо-фония 3.Сырылдар 4.Сықылдау 5.Өкпе қаптың үйкелу дыбысы

Қосымша тексеру әдістері 4 бейнелеме

Зертханалық тексеру әдістері	Құрал – жабдық аппараты арқылы тексеру әдістері
1.Жалпы қан анализі 2.Биохимия қан анализі 3.Жалпы қақырық анализі 4.Бактериялогиялық қақырық анализі 5.Жұқпаның антибиотиктерге сезімталдығын анықтау 6.Қақырықты Кох таяқшасына зерттеу 7.Қақырықты цитологиялық зерттеу	1.Спирометрия -графия 2.Сканерлеу 3.Пневмотахометрия 4.Рентгеноскопия 5.Рентгенография 6.Флюрография 7.Томография 8.Бронхоскопия - графия

Кпе аускультациясы, физикалық негізделуі, техникасы мен әдісі. Қалыпты жағдайдағы және патологиядағы негізгі тыныс шулары. Қосымша тыныс шулары. Бронхофония. Диагностикалық маңызы.

Өкпені тыңдау (аускультация). Құлақты кеудеге қою арқылы немесе стетоскоппен, фонендоскоппен тыңдайды. Өкпеге ауа кіріп шыққанда демалыс дыбыстары естіледі. Қалыпты түрде везикулды дем естіледі(ауаны жұтқаны белсенді, ал шығарғаны белсенсіз). Патологиялық өзгерістерде өкпеде бронхиалды дем естіледі (ауаны жұтқаны да шығарғаны да белсенді). Ал өкпеде қақырық, кілегейлер пайда болғанда тыныс жолдарында сырылдар естіледі. Өкпеде суды үрлегендегі пайда болатын көпіршік дыбыстарды дымқыл сырылдар дейді. Ал құрғақ сырылдар ысқырық дыбыс сияқты бронхылардың, кеңсіріктің ішкі қабыршықтарының ісінуіне байланысты болады. Өкпеқаптың қабынуында өкпеде үйкелу шуы естіледі.Тыныс алу жүйесін тындап, яғни аускультация жасап алған мәліметтеріміз негізгі және қосымша тыныс дыбыстары болып екіге бөлінеді. Негізгі тыныс дыбыстарына везикулярлы, бронхиалды және аралас тыныс түрлері жатады. Ал қосымша дыбыстарға сырылдар, сықырлар, өкпе қабы үйкеліс шуылдары жатады.

Өкпе аускультациясын стетоскоп, фонендоскоп арқылы немесе тікелей құлақты қойып тындайды. Аускультацияны науқастың жағдайына байланысты жасайды. Науқастың арт жағынан тыңдағанда, оның қолын алдынан кеудесіне койғаны тыңдаушы үшін өте ыңғайлы болады. Бұл кезде жауырындар екі жаққа ажыратылғандықтан өкпенің тыңдайтын көлемі кеңиеді. Жағдайы нашар науқастарды шамасына қарай, бүйіріне жатқызып та тыңдауға болады, егерде мұндай мүмкіншілік болмаса, фонендоскопты науқастың арқасына қарай сұғып ұстау керек. Негізгі дыбыстарды сипаттама жасағанда науқас аузымен тыныс алуы керек, ал қосымша тыныс дыбыстарын тындағанда науқастың аузы ашық болуға тиіс. Дәлдеп тындағанда науқасқа терең дем алғызу керек, бұл жағдайда сырқат адамның басының айналуы мүмкін, сондықтан дәрігер бос қолымен науқасты аздап болса да демеп тұрғаны орынды болады. Дәрігер науқасқа қарағанда өзі ыңғайлы орналасуы керек. Өкпедегі патологиялық өзгерістерді анықтау үшін салыстырмалы аускультация жасалынады, яғни өкпені кеуденің симметриялық аймақтарында және тындайтын орындарды белгілі бір жүйемен жүргізеді.

Аускультация жасау ережесі. Өкпені тыңдағанда алдымен науқастың оң және сол жақтан естілген дыбыстарды салыстыра отырып, алдынан өкпенің екі ұшын тындайды. Содан кейін тыңдайтын аспабын тереңірек қойып, қабырға аралықтарынан тындайды. Одан әрі қолтық асты, жауырынның жоғарғы, екі жауырын аралық, астыңғы аймақтарын салыстырмалы тындау арқылы жүргізеді

Тыныс алу нәтижесінде пайда болған өкпедегі дыбыстарды тыңдағанда, дыбыстың түріне, күшіне, орналасуына және дыбыстардың дем алған кезінде, оның жалпы сипатына назар аудару қажет. Алынған мөліметтерді бағалаудың клиника үшін үлкен төжірибелік маңызы бар. Өкпені тыңдағаңда тағы да бір ережені сақтау керек: алдымен естілген негізгі тыныс дыбыстарының түрін, кейін қосымша дыбыстарды (сырыл, сықыр, плевра үйкеліс шуылы) бар-жоқтығын анықтау керек.

Қалыпты жағдайда өкпені тындағанда везикулярлы тьныс естіледі. Ве-зикулярлық тынысты альвеолалар ішіне ауа кіргенде оның қабырғалары созылып, ауа шыққанда жиырылғандықтан альвеолярлық тыныс деп те атайды. Тыныс алғанда альвеолалардың қабырғалары керіліп тербеліс жа-сағандықтан везикулярлық тынысқа тән дыбыс туады. Везикулярлық ты-нысқа мынандай ерекшеліктер тән. Біріншіден, ол бұл жұмсақ шуыл, «Ф» дыбысын айтқандағы дыбыс сияқты; екіншіден — ол бүкіл ауа жұтқан фа-засы кезінде және ауа шығарғанда тек оның 1/3-де естіледі. Дем алу фаза-сы белсеңді болғандықтан альвеолалар қабырғалары біртіндеп жазыла-ды немесе керіледі, сондықтан везикулярлық тыныс толық естіледі. Ал, тыныс шығару фазасы пассивті болғаңдықтан оның кеңеюі басылады, сондықтан ол тыныс шығару ауа шығару фазасының бас кезіндегі 1 /3 ғана естіледі

Везикулярлық тыныстың әлсіреуі ол тек қана физиологиялық және патологиялық жағдайларда естілуі мүмкін. Везикулярлық тыныстың физиологиялық әлсіреуі кеуде клеткасының бұлшық еттерінің немесе оның май қабатының ерекше қалыңдағанынан болады. Бұл кезде везикулярлық тыныс әлсіреуі, кеуде клеткасының екі бөлігінің де үстінен бірдей естіледі. Бұл әлсіреу тіндердің тығыз қабаты дыбыстарды нашар өткізуінен пайда болады. Везикулярлық тыныс патологиялық өзгерістердің нәтижесінде әлсіз естілуі ол өкпе аурулары мен өкпе қабының патологиялық өзгерістері кезінде болады.

Эмфизема кезінде везикулярлық тыныс кеуденің екі жағынан да әлсіз естіледі. Бұл кезде өкпенің серпімділігі төмендейді (кейде жойылады), альвеолаларда ауа артық болады, дем алуға байланысты альвеола қабырғаларының қозғалу амплитудасы төмендейді. Вези-кулярлық тыныс әлсірегенде оның ұзақтығы дем алған кезде де, дем шығарған кезде де қысқарады, дыбыстың күші әлсірейді. Бронхогенді ракпен немесе бронхының ішіне түскен бөгде затпен оның бітелуінің әсерінен пайда болған обтурациялық ателектаз кезінде везикулярлық тыныс әлсіз естіледі кейде оньң толық жойылуы да мүмкін.

Өкпенің ұсақ ошақты қабынуында және крупозды пневмонияның алғашкы кезеңінде везикулярлық тыныстың әлсіреуі патологиялық өзгерістердің әсерінен альвеолалардың тыныс алуға қатыспағандығынан және альвеолалар қабырғаларыньң кернеуінің әлсіреуі нәтижесінде пайда болады. Қабырғалар жарылған немесе сынған кезде везикулярлық тыныс нашар естіледі себебі науқас аса катты ауырғандығын сезеді, бұл рефлекторлы үстірт дем алудың әсерінен пайда болады. Плевра жапырақшалары қатпарланып қалыңдағанда (шварттар), сұйықты плевриттерден кейін плевра жапырақшаларының бір-біріне жабысқан кезінде салыстырмалы түрде тьңдағанда ауырған жердің үстінен везикулярлық тыныс әлсіз естіледі. Экссудатты плевритте, гемо, гидроторакс кезінде плевра қуысында жиналған сұйықтық везикулярлық тыныстың әлсіреуін туғызады, ал сұйықтық өте көп болса тыныс алу әбден жойылуы мүмкін. Бұл кезде везикулярлық тыныстың әлсіреуі плевра қуысында жиналған сұйықтықтың өткізгіштік қасиетінің төмендеуімен түсіндіріледі. Везикулярлық тыныстың әлсіреуі немесе толық жойылуы сонымен қатар плевра қуысында ауа жиналған жағдайда кездеседі (жабык пневмоторакс). Сонымен везикулярлық тыныстың әлсіреуі ауа өтетін жолдарының тарылуында (көмекейдің, кеңірдектің, бронхиолалардьң тарылуы, қабырғаның ісінуі, түйілуі кезінде), ауаның өкпеге кедергімен аз түсуінің әсерінен пайда болады.

Везикулярлык тьныстың кеуденің екі бөлігі үстінен бірдей күшеюі тез жүгіргенде, физикалық ауыр жұмыс атқарғанда альвеолалардың күшейіп, жайылып созылуы әсерінен болады.

Күшейген везикулярлық тыныс кеуде клеткасының қабаты жұқа астениктерде де байқалады. Балаларда есейген адамдармен салыстырғанда, везикулярлық тыныс күшейіп, қаттылау естіледі. Бұл тыныс пуэрилді деп аталады (риег — бала). Тыныстың былай болып естілуі балалардың кеуде клеткасы қабатының жұқа және оның серпімділік қабілетінің жоғары болғандығынан болады. Өкпеде немесе өкпе қабы мен плевра қуысында бір жақты патологиялық үдеріс болса (крупозды пневмония, экссудатгы плеврит, гидро, гемо, пневмоторакс және басқа аурулар), екінші сау жағынан күшейген везикулярлық тыныс естілуі мүмкін. Бұл кезде сау өкпенің тыныс алуымен байланысты оның қимылы, созылу-жиырылу тербелістері компенсаторлы күшейеді.

Қатты везикулярлық тыныс. Бұл тыныс түрі бронхиттар, бронхопневмониялар кезіңде, бронхтың ішкі беткейі оның шырышты қабатының бөртіп ісінуінің әсерінен немесе бронх ішінде қақырық түсіп тарылуынан болады. Ауаның өту жылдамдығы өседі, альвеолалардың қабырғалары қатты керіледі, бірақ та ауаның өту жылдамдығы бронхылардың бойы бірдей болмағандықтан, тербеліс амплитудасы да бірдей болмайды. Сондықтан, қатайған везикулярлық тыныс қатқыл, біркелкі болмай, дыбысы жуандау болып естіледі, бұл кезде ауа шығару фазасы ұзарады. Қатайған везикудярлық тынысты күшейген везикулярлық тыныстан ажырата білу керек. Күшейген везикулярлық тыныс, қалыпты, везикулярлық тьнысқа сәйкес жұмсақ біркелкі, бірақ та одан күштілеу, жуандау естіледі. Міне, осы қасиеттерімен ол қатайған везикулярлық тыныстан ажыратылады.

Үзілісті тыныс (саккодирленген) - везикулярлық тыныстың бір түрі боп табылады. Бұл тыныстың ерекшелігі үзілістермен естіледі. Бұл тыныс кейбір ұсақ бронхыларда шырыш болса немесе бронхтың ішкі кілегей қабаты бөртіп іскенде ауаның өтуіне бөгет болады да, ауа үзіліспен өткеннен тыныс та үзіліспен пайда болады. Осындай тыныс тек қана өкпе ұшынан естілсе, туберкулез үдерісінің барлығын көрсетуі мүмкін.

Кейбір клиницистер қалыпты жағдайдың өзінде тағы бір тыныс түрін есітіп ажыратады, ол бронхо-везикулярлық тыныс. Бұл тыныста везикулярлық және бронхиалдық тыныстардың араласқан түрлері бар. Ондай тыныс оң жақ өкпенің үшынан естіледі, өйткені оң жақтың жоғары бөлігі сол жақпен салыстырғанда кеңірек, қысқалау және жоғарылау орналасқандықтан кеңірдектегі бронхиалдық тынысқа тән кейбір қасиеттер өкпе ұшына дейін беріледі.

Бронхиалдық тыныс везикулярлық тыныстан айқын ажыратылады. Бронхиалдық тыныс қатқыл түрде естіледі, тыныс алудың екі фазасында да, дем шығару фазасы дем алудан ұзағырақ, жуанырақ және қатқылдау естіледі.

Бұл дыбыс "X" дыбысын ауызды ашып тұрып айтқанда естілетін дыбысқа ұқсайды. Бронхиалдық тыныс, кейбір авторлар айтқандай, ол ларинготрахеадды тыныс, қалыпты жағдайда алдынан көмекей, кеңірдек, төс тұтқасы үстінен (кеңірдек тарамының проекциясына дейін), арт жағында VII мойын омыртқасынан III—IV кеуде омыртқалар үстінен естіледі. Өкпенің басқа аймақтарында естілген бронхиалдық тынысты патологиялық үдерістердің әсерінен пайда болады деп есептеуге болады.

Бронхиаддық тыныстың пайда болатын жері — көмекей. Бұл дыбыс байламдары орналасып тарылған жер. Тар дыбыс саңылау арқылы өткенде тербелістер туғызады. Сондықтан, бұл жерде қатқыл, шуыл дыбысы пайда болады. Физиологиядан белгілі, дыбыс саңылауы ауа шығарған кезде тарлау болады, сол себептен бронхиалдық тыныс бұл фазада ұзақтау және күштілеу естіледі, бұл тыныс алу фазасымен салыстырғанда көмекейде пайда болатын бронхиалдық тыныс төмен қарай кеңірдек тарамдары арқылы таралады, бірақ та қалыпты жағдайда өкпенің альвеолалары бұл тербелістерді басып тастағандықтан кеуде клеткасының аталған жерлерінен басқа аймақтарынан естілмейді.

Патологиялық бронхиалдық тыныс жақсы өткізетін жағдайларда пайда болады және естіледі. Осындай жағдайлар келесі патологиялық үдерістер кезінде пайда болуы мүмкін: 1) өкпе тінін тығыздайтын өкпе аурулары; 2) өкпеде қуыс (каверна, өкпе абсцесі) пайда болса; 3) компрессиялық ателектазда; 4) ашық пневмоторакста. Дыбыстарды жақсы өткізетін өкпе тінінің тығыздалуы өкпенің крупозды қабынуында, өкпе туберкулезінде, өкпе инфаркты кезінде болады. Бронхиалдық тыныстың өкпе қуысы үстінен естілуі өкпедегі қуыстың орналасуына, оның мөлшеріне және оның бронхпен қатынасуына байланысты. Егерде өкпедегі қуыс кеуде клеткасы кабатына жақын орналасса, көлемі жеткілікті түрде болса және бронхпен қатынасып тұрса, ондай қуыс үстінен бронхиалдық тыныс естіледі. Бұл жағдайда қуыс өзі резонанс заңы бойынша, дыбыстарды күшейтеді және реактивті қабыну әсерінен қуысты айнала жатқан өкпе тіні тығыздалады, сондықтан, бронхиалдық тыныс жақсы естіледі.

Егерде қуыс мөлшері өте үлкен болса және де ол беткей орналасса, беті біртеғіс болса және бронхпен қатынасса, ондай жағдайда қуыс үстінен амфорикалық тыныс естілуі мүмкін, ол бос құмыраға ауа үрлегенде пайда болатын дыбысқа ұқсайды. Бұл тыныс тағы да тыныс алудың екі фазасында, яғни ауа жұтып, ауа шығарған кезінде де естіледі, ол бронхиалдық тыныстың бір түріне жатады. Қуыстың көлемі кішкентай болса және ол терең орналасса, оның төңірегінде сау өкпе тіні жатса, ондай жағдайда қуыстың үстінен бронхиалдық тыныс естілмейді, перкуссия арқылы өзгеріс анықталмайды, қуыс тек рентген сәулесімен зерттегенде ғана көрінеді.

Экссудатты плевритте пайда болған компрессиялық ателектаз үстінен тағы да бронхиалдық тыныс естілуі мүмкін, ең бірінші мұны неміс клиницисі Шкод суреттеп жазған болатын. Бронхиалдық тыныс ашық пневмоторакс кезінде естіледі. Бронх пен плевра куыс арасында тікелей байланыс болуы себебінен, бұл тынысты металдық тыныс деп атайды.