Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Билет № 30




1-Оперативные методы лечения в травматологии и ортопедии.

Клеевое вытяжение. Метод имеет ограниченные показания и применяется при смещении отломков под углом, по периферии и по ширине. Грузы при этом вытяжении даже на бедре не долж­ны превышать 4—5 кг. Для повязки используют марлевые поло-

сы, приклеиваемые к коже, или лейкопластырь. Широкий плас­тырь употребляется для боковых полос (6—10 см), узкий (2— 4 см) — для круговых укрепляющих туров. Можно применять специальные клеи (цинк-желатиновый — паста Унна, клеол Фин­ка). Клеевое вытяжение накладывают на чистую сухую кожу.

Лейкопластырное вытяжение на бедро осуществляют накле­иванием продольных полос пластыря шириной 8—10 см по на­ружной и внутренней поверхностям бедра (от паховой складки до внутреннего мыщелка бедра). В нижние свободные концы лейкопластыря вшивают деревянные палочки-распорки; от цент­ра их идут шнуры, к которым прикрепляют груз. Лейкопластырь укрепляют циркулярными турами узкого пластыря.

Лейкопластырное вытяжение на голень осуществляют сплош­ной полосой пластыря, идущей по наружной поверхности от го­ловки малоберцовой кости до наружной лодыжки и с внутрен­ней стороны — от внутренней лодыжки до внутреннего мыщелка болыиеберцевой кости. Фанерную дощечку, имеющую отверстие для шнура, вшивают в петлю липкого пластыря. Груз не более 3 кг.

При лейкопластырной повязке при переломах плечевой кос­ ти (рис. 33) продольные поло­сы накладывают по наружной поверхности от плечевого сус­тава до наружного мыщелка и по внутренней — от подмышеч­ной ямки до внутреннего мы­щелка. Ширина пластыря б— 8 см. В концы пластыря для прикрепления груза вшивают деревянные палочки. На пред­плечье продольные полосы нак­леивают: одну — от локтевой складки до лучезапястного сус­тава, оставляя свободную пет­лю, другую — от лучезапястно­го сустава до локтевого от­ростка. В свободной петле укрепляют дощечку с отвер­стием в центре. Для наложе­ния клеоловых тяг кожу пред­варительно смазывают клео- лом, через 2—3 мин наклеива­ют полосы фланели и укреп­ляют их поперечными лейко- пластырными полосами. Груз при клеоловом вытяжении не должен превышать 2—3 кг. Клеевое вытяжение противопо­казано при заболеваниях кожи.

Вытяжение показано после репозиции отломков и удержании их во вправленном состоянии, что позволяет начать раннее функ­циональное лечение.

Скелетное вытяжение. Является функциональным методом ле­чения. Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации.

Свободную конечность при соответствующих показаниях мож­но перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано начинать ЛФК. Чаше всего скелетное вытяжение исполь­зуют при лечении косых, винтообразных и оскольчатых перело­мов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей та­за, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости.

Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, неэффективности одномоментного вправле­ния, в предоперационном периоде для улучшения стояния отлом­ков кости перед их фиксацией, а также иногда в послеопера­ционном периоде.

 

Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте (кроме детей до 5 лет) и оно имеет мало противопоказаний. Од­нако , учитывая опасность инфицирования кости в момент нало­жения скелетного вытяжения в период лечения и при извлечении спицы, необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, ссадин и язв в предполагаемой области введения спицы является проти­вопоказанием к ее проведению в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы через кожу сал­фетками и бинтами, которые периодически смачивают этиловым спиртом. При удалении спицы скусывают кусачками один ее ко­нец как можно ближе к коже; места выхода спицы тщательно обрабатывают йодом или спиртом; после этого остаток спицы извлекают, накладывают асептическую повязку.

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 34, а).

Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специа- альный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытя­жении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от показаний.

Наложение скелетного вытяженияза боль­шой вертел. Прощупав большой вертел, выбирают точку у его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через ко­торую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра. Такое косое положение спицы и дуги создают для того, чтобы дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги осуществля­ется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина гру­за) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят парал­лелограмм сил.

Проведение спицы для скелетного вытя­жения над мыщелками бедра. При этом следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5—2 см выше верхнего края надколенника, а по глубине — на границе передней и средней трети всей толщи бедра (рис. 35, а). У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксималь- нее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизар- ный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.

Проведение спицы для скелетного вытя­жения на голени. Спицу проводят через основание буг­ристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 35,6). При вытяжении за буг­ристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцо­вой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать поврежде­ния малоберцового нерва.

Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезы­вание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и пе­релом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости че­рез метафиз большеберцовой кости.

Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 —1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2—2,5 см проксималь­нее выпуклости наружной лодыжки (рис. 35, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек — при перело­мах голени в верхней и средней трети..

Проведение спицы для скелетного вытяже­ния за пяточую кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следую­щим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (AD) и строят квадрат (ABCD). Точка пересечения диагоналей АС и BD будет искомым местом введения спицы (рис. 36, а). Можно

 

найти точку введения спицы и другим методом. Для этого уста­навливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 36, б)

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяют при пе­реломе костей голени на любом уровне, в том числе внутрисустав­ных переломах и поперечных переломах пяточной кости.

При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы, стопы.

Наложение скелетного вытяжения при пе­реломах плюсневых и пястных костей фаланг пальцев. В этом случае используют дугу из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу). Стопу или лучезапястный сустав и ниж­нюю треть предплечья окружают турами гипсового бинта, в ко­торые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы она отстояла от пальцев стопы или кисти на 8—10 см. К дуге привязывают резиновые трубки или резиновые кольца, сделанные

из отрезков желудочного зонда ши­риной 1 —1,5 см. Палец прошивают толстой иглой, пропустив шелк через боковые края ногтевой фаланги, и эту нить прикрепляют к резиновой тяге или пружине (рис. 37).

В редких случаях возможно при­менение скелетного вытяжения за не­типичные места, например при пере­ломе культи бедренной кости или го­лени за конец культи, независимо от их уровней.

Скелетное вытяжение плеча. Спицу проводят через осно­вание локтевого отростка и лишь при особых показаниях — через мы­щелки плечевой кости.

При проведении спицы в области локтевого отростка следует согнуть руку под прямым углом в локтевом суставе, прс^щупав^мрхушку-^окте- вого отростка, отступить на^^З^см /тигтя/уьттр и нгёчуги спину Сле.пует пбмнить об анатомическом располо­жении локтевого и лучевого нервов в этой области (рис. 38).

Техника наложения скелетного вытяже­ния. Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соб­людением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изо­лируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1% новокаином (по 10—15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем^дящие ткащ и последнюю порцию анестетика вводят по/шяпкостнично. Помощник~хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы через кожу изолируют стерильными салфетками, накле­енными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спипе симметриЧни фиксируют ткобу и осуществляют натя­жение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО.

асчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15 %, или массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого ко­личества, т. е. 1 /с4 массы тела. Несмотря на существующие ука­рошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользу­ются также другими расчетами грузов, необходимых для нало­жения вытяжения, но приведенный нами — простейший.

Лечение скелетным вытяжением. После прове­дения в операционной спицы для скелетного вытяжения боль­ного укладывают на кровать с подложенным под матрац щитом и к системе вытяжения подвешивают первоначальный груз. Нож­ной конец кровати поднимают от пола на 40—50 см для созда­ния противотяги собственной массой тела больного. Для здоро­вой ноги ставится упор в виде ящика или специальной конструк­ции (рис. 39).

Ежедневно в течение всего периода лечения врач при помощи сантиметровой ленты и пальпаторно определяет правильность положения отломков и при необходимости проводит дополнитель­но ручную репозицию перелома на вытяжении. На 3—4-е сутки с момента наложения вытяжения производят контрольную рент­генографию в палате на постели больного. При отсутствии репо­зиции отломков (в зависимости от смещения) добавляют или уменьшают груз, вводят дополнительную боковую или фронталь­ную тягу при смещении по ширине или под углом. В этом слу­чае через 2—3 дня с момента повторной коррекции производят контрольную рентгенографию. Если наступила репозиция, груз уменьшают на 1—2 кг, а к 20—25-му дню доводят до 50—75 % от первоначального. На 15—17-е сутки осуществляют контроль­ную рентгенографию для окончательного решения о правильнос­ти сопоставления отломков.

Демпферное вытяжение. Это принципиально новый вид скелетного вытяжения, когда между скобой и блоком встав­ляется пружина, которая демпферирует (гасит) колебание силы вытяжения. Пружина, постоянно находящаяся в растянутом сос­тоянии, обеспечивает покой перелому и исключает рефлекторное сокращение мышц.

Достоинством демпферного вытяжения является также отсут­ствие необходимости противотяги, т. е. поднятия ножного конца кровати, что является антифизиологическим, так как затрудняет венозный отток от верхней половины тела, приводит к увеличе­нию центрального венозного давления, вызывает смещение квер­ху кишечника и поднятие диафрагмы, что способствует уменьше­нию легочной вентиляции.

При демпферировании стальными пружинами систем ске­летного вытяжения в несколько раз снижается максимальное значение силы вытяжения, приближаясь к величине груза. Колебания при демпферном устройстве вытяжения также гасят капроновая нить для подвески груза и шарикоподшипниковые блоки.

При значительном боковом смещении отломков трубчатой кости и трудности их репозиции применяют давление на сместив­шийся отломок накожными пелотами или проводят через него спицу Киршнера. Спицу штыкообразно изгибают, после чего проводят ее до кости, где она, упираясь, создает боковую тя­гу, помогая репонировать и удерживать вправленные отломки

Противотягу упором здоровой ноги в ящик и поднятием ножного конца кровати при демпферном скелетном вытяжении не применяют, а обычно подкладывают под коленный сустав твердую подушку, используют противоупоры за подмышечную впадину или специальные гамаки-корсеты, надеваемые на груд­ную клетку (рис. 41).

После снятия скелетного вытяжения через 20—50 дней в зависимости от возраста больного, локализации и характера по­вреждения продолжают функциональное клеевое вытяжение или накладывают гипсовую повязку и делают контрольные рентге­новские снимки в двух проекциях.

Показания к наложению скелетного вытяжения:

Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.

Латеральные переломы шейки бедра.

Т- и Y- образные переломы мыщелков бедренной и боль- шеберцовой костей.

Диафизарные переломы костей голени.

Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, со­четающиеся с подвывыхом и вывихом стопы.

7 Переломы пяточной кости.

8. Переломы тазового кольца со смещением по вертикали.

 

Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоноч­ника.

Переломы анатомической и хирургической шейки плече­вой кости.

Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.

Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.

 

Внутрисуставные Т- и Y-образные переломы мыщелков плечевой кости.

Переломы плюсневых и пястных костей, фаланг паль­цев.

Подготовка к вправлению несвежих (давность 2—3 нед) травматических вывихов бедра и плеча.

Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном пери­одах:

Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репозиция).

Застарелые травматические, патологические и врожденные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструк­ции.

Несросшиеся переломы со смещением по длине.

Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной операцией.

Состояние после сегментарной остеотомии бедра или голени с целью удлинения и исправления деформации.

Состояние после артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями.

РЕДРЕССАЦИЯ

Редрессация — насильственное устранение деформации, кон­трактуры, осуществляемое при помощи гипсовых повязок или специальных приборов и аппаратов. Часто редрессацию произ­водят под наркозом, после чего сразу накладывают глухую гипсовую повязку и поэтапно, меняя повязку целиком или вы­резая «клинья», постепенно выпрямляют конечность. Обычный интервал между сменой повязки или подгипсовыванием 8—14 дней в течение V /ч — 2 мес.

При редрессации для устранения деформации нередко поль­зуются методами вытяжения; скелетным, клеевым и манже- точным. Однако гораздо чаще в последнее время как для исправ­ления деформаций, так и при поражениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата используют ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Остеосинтез — хирургическое соединение костных от­ломков различными способами. Для оперативного лечения пере­ломов существуют определенные показания и противопоказания, как и четкие показания к применению тех или иных материалов и аппаратов для остеосинтеза. В последнее время, кроме широко применяющихся средств фиксации костных отломков (стержни,

 

пластинки Лена, Мюллера, шу­рупы, проволочные швы, болты и др.), все большее распрост­ранение получает метод ста­бильного остеосинтеза, в том числе компрессионными аппа­ратами. Предложение новых методов фиксации отломков костей вызвано неудовлетвори­тельными результатами их фик­сации пластинками или стерж­нями, когда трудно достигнуть прочного и плотного соприкос­новения отломков. С T/габильный остеосинтез по- 1 лучается от введения стержня * диаметром на 1 мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости; для этого необ­ходимо специальным буром по диаметру стержня сформиро­вать канал и плотно ввести стержень (рис. 42).

Применение компрессион­ных аппаратов Сиваша, Калн- берза, Гудушаури, Илизарова и др., помимо компрессии (плотное соприкосновение фраг­ментов кости), позволяет осуществлять репозицию отломков час­то без вмешательства на месте перелома. Любой метод остеосин­теза, за исключением стабильного и компрессионного, не исклю­чает внешней фиксации гипсовой повязкой.

Для правильного выбора остеосинтеза надо руководство­ваться определенными правилами:

Брать металлические фиксаторы только проверенной мар­ки стали.

Для правильного применения фиксаторов учитывать уро­вень перелома, его характер и смещение отломков.

При употреблении металлического стержня знать его соот­ветствие как длине конечности, так и диаметру костномозго­вого канала трубчатой кости.

Перед операцией остеосинтеза обращать внимание на об­щее состояние больного и подготовленность кожных покровов (инфицированные раны, гнойники и др.).

Остеотомия — оперативное рассечение (пересечение) кости. Остеотомию производят обычно при различных искривле­ниях конечности с целью выпрямления ее, при операциях удли­нения конечности, ряде ортопедических заболеваний, например врожденном вывихе бедра и дртканей, применяемая для заполнения образовавшихся де­фектов в костях (например, после удаления доброкачественных опухолей). Костные трансплантаты, заготовленные из кортикаль­ного слоя, применяются также с целью фиксации кости, как для внутрикостного (интрамедуллярного), так и для наружного (экстрамедуллярного) скрепления костей; для стимуляции про­цессов костеобразования как вспомогательных операциях. Чаще всего используют костную ткань, взятую у того же пациен­та, от трупа человека или, редко, от животного.

По Международной анатомической номенклатуре пересадка любой, в том числе и костной, ткани от того же больного на­зывается аутопластикой, от другого человека — аллопластикой, а пересадка ткани от животного человеку — ксенопластикой.

При трансплантации могут быть использованы: а) «утиль­ные» ткани — после резекции ребер, при ампутации; б) взятые у здоровых доноров; в) кости от трупов.

Аутопластика кости в последнее время ввиду усовершенство­вания методов консервации трупной кости стала применяться значительно реже, так как является дополнительной травмой для больного.

Для успешного «приживления» (ассимиляции) пересажен­ной костной ткани необходимы сохранение биологических свойств и снижение процессов распада в тканях трансплантата, умень­шение иммуногенных свойств чужеродного белка. При этом обя­зательным требованием является сохранение стерильности взятой костной ткани. Консервант не должен оказывать вредных влия­ний на окружающие ткани.

В настоящее время имеется несколько способов консерви­рования костной ткани: а) хранение в химических средах и специальных растворах (формалин и др.); б) хранение при низких температурах; в) консервация в жидких питательных средах (глюкоза и др.); г) консервация в полимерах; д) кон­сервация методом лиофилизации (замораживание и высушива­ние под вакуумом); е) вываривание и мацерирование костей

Аналогичным способом можно консервировать костные ткани, взятые от животных (свиньи, телята и др.).

Морфологическими и биохимическими исследованиями с при­менением радиологических и электронно-микроскопических мето­дов установлено, что, несмотря на значительную гибель остео- цитов, в некоторой степени сохраняется биологическая актив­ность консервированной костной ткани, доказываемая присут­ствием в ней ферментов и белков.

Возможность заготовлять костную ткань в больших коли­чествах положила начало созданию так называемых костных банков, что в свою очередь расширило возможности исполь­зования при различных восстановительных операциях вспомо­гательного костного материала и з ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

Операции на суставах подразделяют на две группы:

Вмешательства на мягких тканях сустава. Это артро­томия — вскрытие сустава, синовэктомия — иссечение суставной сумки, пластика сумочно-связочного а п па р а т а.

Операции на костях, образующих сустав.

Резекция сустава — иссечение суставных концов кос­тей, пораженных каким-либо патологическим процессом.

Артропластика — восстановление подвижности в сус­таве. Она производится как при костном анкилозе (полная неподвижность сустава), так и при значительном ограничении движений в суставе (фиброзный анкилоз, деформирующий арт­роз). После формирования суставных концов, уменьшения их в размере сформированные концы окружают каким-либо пласти­ческим материалом: кожей, фасцией, аллопластическими мате­риалами и др. (рис. 44).

Артродез — искусственное создание неподвижности с ус­тава. Методов артродеза суставов существует много и каждый должен учитывать биомеханику сустава, его анатомию и фун­кцию. Так, при артродезе тазобедренного сустава важно знать профессию больного (работа в положении сидя или стоя) и, исходя из этого, планировать угол сгибания в тазобедренном суставе. При артродезе локтевых суставов учитывается возмож­ность больного обслуживать себя. В последнее время при артроде­зе суставов стали широко пользоваться различными металличес­кими аппаратами, позволяющими получить плотную компрессию суставных поверхностей (аппараты Гришина, Сиваша, Илиза- рова и др.) и применять металлические гвозди и стержни для фиксации суставных поверхностей с добавлением костного гомо- трансплантата для биостимуляции (рис. 45).

Нужно помнить, что артродез — калечащая операция, так как приводит к ликвидации сустава, поэтому следует осторож-начительно облегчило транс­плантацию. нее ставить показания к этой операции. Например, при артро­дезе в тазобедренном суставе переднезадние и боковые движе­ния бедра (вместе с тазом) в значительной степени компен­сируются движениями в тазобедренном суставе другой стороны и нижнепоясничном отделе позвоночника. Поэтому, если второй тазобедренный сустав и поясничный отдел позвоночника не изме­нены, операция возможна. Если же поражен и второй тазо­бедренный сустав, артродез как самостоятельная операция про­тивопоказан, так как может привести к обездвижению паци­ента.

Артрориз производят с целью частичного ограничения движений в суставе. Эту операцию чаще всего применяют при парезах или параличах отдельных мышц. Однако после артро- риза при параличах получены неудовлетворительные результа­ты, поэтому часто требуются дополнительные операции артроде- за рядом расположенных суставов (на стопе). Наиболее часто артрориз производят на коленном и голеностопном суставах (рис. 46).

Пересадка суставов чаще всего осуществляется при значительных деформациях суставов, резекциях при опухолях, при анкилозе, грубых травматических повреждениях.

Впервые аллопластическую головку на предварительно под­готовленный суставной конец предложил Смит-Петерсен. Однако неудовлетворительные результаты ее применения вынудили зна­чительно сократить показания к использованию этого способа. Позднее ортопеды благодаря достижениям техники стали изго­товлять искусственные протезы суставов из различных индиф­ферентных для биологических тканей материалов (виталиум, титан, органическое стекло и др.). Предложенные искусствен­ные суставы полностью замещали поврежденный сустав, для чего требовалось создавать продолжение диафиза из однородного материала. Обычно крепление искусственного сустава произво­дилось за счет внедрения в костномозговой канал диафизарных концов штифта от протеза или его крепления по типу «охвата» диафиза. Однако протезирование только одного конца сустава, как правило, давало неблагоприятные результаты вслед­ствие образования костных выростов на незамещенном сус­тавном конце. Поэтому в последнее десятилетие более широкое распространение получили искусственные аллопластические су­ставы, заменяющие полностью сустав после частичной резекции диафизов костей. Такие протезы часто применяются при замене тазобедренных суставов, локтевых, межфаланговых суставов кисти, а в последнее время и коленных суставов (рис. 47).

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ

При остеосинтезе трехлопастным гвоздем типа Смит-Петер­сен у 20—30 % больных, оперированных по поводу перелома шейки бедренной кости, отмечалось образование ложного суста-вк шейки бедра, а у 10— 20 % зарегистрирован асеп­тический некроз головки или шейки бедра, что составляет почти 50 % плохих резуль­татов. Это побудило многих травматологов производить замещение головки бедра искусственной, сделанной из аллопластических материа­лов. В последние годы ши­рокое распространение при аллопластике тазобедренно­го сустава получил метал­лический эндопротез конст­рукции Сиваша. Оригиналь­ность такого эндопротеза со­стоит в том, что он замеща­ет одномоментно головку бедра и вертлужную впади­ну (рис. 47, а).

Показаниями к аллопла­стике являются двусторон­ний анкилоз и тяжелые фор­мы деформирующего кок- сартроза тазобедренных су­ставов, артрозоартриты, развивающиеся у больных в возрасте 30—40 лет после перенесенного в детстве двустороннего вывиха бедер, дефекты суставных поверхностей при опухолях суставных концов костей, последствия травмы и др.

Противопоказаниями к операции замены тазобедренного сус­тава являются: а) нагноительные процессы в области тазобед­ренного сустава; б) наличие свищей; в) свежая туберкулез­ная гранулема.

С начала 70-х годов для эндопротезирования стали приме­нять корундовую керамику, обладающую физико-химической ус­тойчивостью, прочностью и малой изнашиваемостью.

Корундо-керамическими протезами замещают хрящевые по­верхности суставов и в первую очередь тазобедренного сустава. Со временем (приблизительно 1 — г/г года) керамические эндо- протезы, замещаясь новообразованной костной тканью, как бы врастают в тазовую кость. Удобство формирования любого ви­да протеза делает перспективным использование керамических протезов в различных областях восстановительной хирургии.

начала 80-х годов сотрудниками кафедры травматоло­гии и ортопедии I ММИ совместно с НИИ «Графит» разра­ботаны и внедряются в практику искусственные полусуставы (тазобедренные, плечевые, коленные), изготовленные из углеро­дистых материалов. Специальные исследования и практическое применение показали высокие прочностные характеристики угле1- родистых материалов, их интактность для организма, а возмож­ность комбинировать различные природные соединения (пори­стые, сплошные и др.) делает весьма перспективным использо­вание их в восстановительной хирургии. j

КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ МЕТОД ОСТЕОСИНТЕЗА

В настоящее время наиболее широкое распространение при лечении закрытых и открытых переломов получили методы чрес- костного (внеочагового) и погружного компрессионного остео­синтеза. Достоинством компрессионного остеосинтеза прежде всего является возможность Получить первичное сращение пере­лома посредством образования промежуточной мозоли.

При погружном остеосинтезеТгриизводят открытую репозицию перелома к прочно фиксируют отломки металлической конструк­цией со сдавлением поверхностей излома. При погружных методах компрессионного остеосинтеза плотное соприкосновение отломков и прочное их удержание осуществляется специальными устройствами. После применения погружного остеосинтеза необ­ходима иммобилизация гипсовой повязкой.

Показаниями к лечению переломов методом погружного ос­теосинтеза являются неэффективность консервативного лечения, неудача репозиции и вторичное смещение отломков.

Большое распространение получил метод внеочагового комп­рессионного остеосинтеза аппаратами Илизарова, Гудушаури, Волкова — Оганесяна, Калнберза и др. (рис. 48).

Компрессионный агайарат должен отвечать нескольким основ­ным требованиям: яУ возможность проводить полную закрытую репозицию отломков; обеспечение прочной фиксации; iy воз­можность индивидуализированного применения аппарата в за­висимости от локализации перелома, Характера излома и тя­жести повреждения мягких /тканей; iy сохранение движений в суставе после фиксации; J\y транспортабельность и мобильность больного после наложения аппарата.

Основными показаниями к применерриб^чрескостного компрес­сионного остеосинтеза являются: а^хбвежие закрытые переломы голени и йл£ча, а также ложные суставы длинных трубчарах костей; /артродез крупных суставов; ^/удлинение диафиза костей;\rjr утолщение истонченных трубчатых костей; д)/ боль­шинство переломов, осложненных инфекцией.

Показаниями к применению компрессионно-дистракционного шарнирного аппарата Волкова — Оганесяна являются метафи- зарные, метаэпифизарные, внутрисуставные оскольчатые пере­ломы.

Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова состоит из 2 колец и более, а также 2—3 стяжных стержней, имеющих на концах резьбу, на которую навинчиваются гайки и контр­гайки. Аппарат стерилизуют кипячением. Перекрещивающиеся

спицы проводят в любых местах длинных трубчатых костей с учетом топографии сосудов и нервов. При проведении спицы перед проколом кожи соответствующие ему участки кожи сме­щают на 0,5—1 см. После проведения спиц на их концы на­девают марлевые салфетки, пропитанные этиловым спиртом, ко­торые прижимают пробками, а концы спиц скусывают. Для фиксации спиц к кольцам следует подводить зажимы к спицам (а не наоборот) и после зажима концы спиц загибают. При фиксации спиц необходимо следить, чтобы расположение отлом­ков в обоих кольцах аппарата было одинаковым. Стержни, соединяющие оба кольца, устанавливают параллельно друг другу в симметричные отверстия в кольцах. Затягивание гаек и контргаек стержней дает возможность проводить репозицию. По­сле наложения аппарата обязательно проводят рентгенографию и в случае необходимости корригируют положение отломков. Стабильность фиксации при компрессионном остеосинтезе под- ОПЕРАЦИИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ

В травматологии и ортопедии часто приходится выполнять операции на мышцах, сухожилиях и фасциях. Наиболее рас­пространены следующие вмешательства:

Сшивание.

Пластика сухожилий.

Миолиз и тенолиз — освобождение мышц и сухожилий от различных, чаще всего Рубцовых, сращений. Подобную опе­рацию нередко приходится производить в случаях рубцовой фиксации среднего брюшка четырехглавой мышцы бедра при переломах диафиза бедренной кости после длительной его фик­сации.

Миотомия и тенотомия — рассечение мышцы и сухожилия. Операцию пересечения мышц широко производят при контракту­рах суставов (например, миотомия приводящей мышцы бедра при приводящей контрактуре в тазобедренном суставе).

Фасциотомия — рассечение фасции нередко Z-образно с целью ее удлинения (например, при сгибательной контрактуре коленного сустава), пересечение ее при спастических параличах нижних конечностей и т. д.

Тенодез — фиксация сухожилия к надкостнице или кости.

7 Операции на мышцах и сухожилиях (удлинение, уко­рочение, перемещение мышц и сухожилий и др.).

Операции на нервной системе, как центральной, так и периферической. Часто, особенно при спастических параличах, производят пересечение нервных веточек — невротомию, а в слу­чаях повреждения нервов — ревизию их и освобождение нервных стволов от рубцов и спаек (невролиз).

держивается равномерным подвннчнванием гаек на 1Д оборе каждого стержня до 2 мм через каждые 5—7 дней.

 

Кожная пластика. Для закрытия раневой поверхности при свежих ранах и гранулирующих раневых поверхностях приме­няют пересадку кожи различными способами (рис. 49). Наи­более распространенными методами кожной пластики являются использование местных кожных покровов вблизи раны (сбли­жение ее краев после послабляющих разрезов кожи, перемещение кожных лоскутов и др.); использование кожи с подкожной клетчаткой, взятой в отдалении от раны («итальянская пластика», или пластика на питающей ножке, острый, мигрирующий, кож­ный стебель по Филатову); свободная кожная пластика, т.е. закрытие раневого дефекта кожей, взятой в отдалении от раны тонким слоем без жировой клетчатки.

кож­ной пластики пользуются различными методами. Наиболее распространено применение различных ап- паратов-дерматомов, по­зволяющих брать кожу необходимой толщины — до 1 мм (рис. 50). Для лучшего приживления пе­ресаженного лоскута ко­жи, что возможно только при плотном его прилега­нии к раневой поверхно­сти, лоскут перфорируют механически или нанося скальпелем сквозные от­верстия на взятом кож­ном лоскуте, образуя «лоскут-сито». Через эти отверстия раневое содержимое выходит в повязку, что предохраняет лоскут от от­слойки.

Когда имеются большие раневые поверхности или ранее проводилась кожная пластика и резервы собственной кожи ис­черпаны, прибегают к кожной пластике кожей, взятой от трупа и сохраняемой в различных физических или химических усло­виях. Необходимо отметить, что пересаженный кожный лоскут, взятый от трупа, пока что вследствие тканевой несовмести­мости обычно отторгается. Однако закрытие дефекта гомокожей предохраняет раневую поверхность от инфекции, препятствует обильному выпотеванию жидкости из организма через рану, а пересаженный гомопластический кожный лоскут является своего рода хорошим биологическим стимулятором, под которым быст­рее происходит эпителизация.







Дата добавления: 2015-10-02; просмотров: 8890. Нарушение авторских прав


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2020 год . (0.015 сек.) русская версия | украинская версия