Билет № 30

1-Оперативные методы лечения в травматологии и ортопедии.

Клеевое вытяжение. Метод имеет ограниченные показания и применяется при смещении отломков под углом, по периферии и по ширине. Грузы при этом вытяжении даже на бедре не долж­ны превышать 4—5 кг. Для повязки используют марлевые поло-

сы, приклеиваемые к коже, или лейкопластырь. Широкий плас­тырь употребляется для боковых полос (6—10 см), узкий (2— 4 см) — для круговых укрепляющих туров. Можно применять специальные клеи (цинк-желатиновый — паста Унна, клеол Фин­ка). Клеевое вытяжение накладывают на чистую сухую кожу.

Лейкопластырное вытяжение на бедро осуществляют накле­иванием продольных полос пластыря шириной 8—10 см по на­ружной и внутренней поверхностям бедра (от паховой складки до внутреннего мыщелка бедра). В нижние свободные концы лейкопластыря вшивают деревянные палочки-распорки; от цент­ра их идут шнуры, к которым прикрепляют груз. Лейкопластырь укрепляют циркулярными турами узкого пластыря.

Лейкопластырное вытяжение на голень осуществляют сплош­ной полосой пластыря, идущей по наружной поверхности от го­ловки малоберцовой кости до наружной лодыжки и с внутрен­ней стороны — от внутренней лодыжки до внутреннего мыщелка болыиеберцевой кости. Фанерную дощечку, имеющую отверстие для шнура, вшивают в петлю липкого пластыря. Груз не более 3 кг.

При лейкопластырной повязке при переломах плечевой кос­ ти (рис. 33) продольные поло­сы накладывают по наружной поверхности от плечевого сус­тава до наружного мыщелка и по внутренней — от подмышеч­ной ямки до внутреннего мы­щелка. Ширина пластыря б— 8 см. В концы пластыря для прикрепления груза вшивают деревянные палочки. На пред­плечье продольные полосы нак­леивают: одну — от локтевой складки до лучезапястного сус­тава, оставляя свободную пет­лю, другую — от лучезапястно­го сустава до локтевого от­ростка. В свободной петле укрепляют дощечку с отвер­стием в центре. Для наложе­ния клеоловых тяг кожу пред­варительно смазывают клео- лом, через 2—3 мин наклеива­ют полосы фланели и укреп­ляют их поперечными лейко- пластырными полосами. Груз при клеоловом вытяжении не должен превышать 2—3 кг. Клеевое вытяжение противопо­казано при заболеваниях кожи.

Вытяжение показано после репозиции отломков и удержании их во вправленном состоянии, что позволяет начать раннее функ­циональное лечение.

Скелетное вытяжение. Является функциональным методом ле­чения. Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации.

Свободную конечность при соответствующих показаниях мож­но перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано начинать ЛФК. Чаше всего скелетное вытяжение исполь­зуют при лечении косых, винтообразных и оскольчатых перело­мов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей та­за, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости.

Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, неэффективности одномоментного вправле­ния, в предоперационном периоде для улучшения стояния отлом­ков кости перед их фиксацией, а также иногда в послеопера­ционном периоде.

 

Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте (кроме детей до 5 лет) и оно имеет мало противопоказаний. Од­нако, учитывая опасность инфицирования кости в момент нало­жения скелетного вытяжения в период лечения и при извлечении спицы, необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, ссадин и язв в предполагаемой области введения спицы является проти­вопоказанием к ее проведению в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы через кожу сал­фетками и бинтами, которые периодически смачивают этиловым спиртом. При удалении спицы скусывают кусачками один ее ко­нец как можно ближе к коже; места выхода спицы тщательно обрабатывают йодом или спиртом; после этого остаток спицы извлекают, накладывают асептическую повязку.

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 34, а).

Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специа- альный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытя­жении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от показаний.

Наложение скелетного вытяженияза боль­шой вертел. Прощупав большой вертел, выбирают точку у его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через ко­торую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра. Такое косое положение спицы и дуги создают для того, чтобы дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги осуществля­ется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина гру­за) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят парал­лелограмм сил.

Проведение спицы для скелетного вытя­жения над мыщелками бедра. При этом следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5—2 см выше верхнего края надколенника, а по глубине — на границе передней и средней трети всей толщи бедра (рис. 35, а). У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксималь- нее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизар- ный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.

Проведение спицы для скелетного вытя­жения на голени. Спицу проводят через основание буг­ристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 35,6). При вытяжении за буг­ристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцо­вой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать поврежде­ния малоберцового нерва.

Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезы­вание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и пе­релом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости че­рез метафиз большеберцовой кости.

Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 —1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2—2,5 см проксималь­нее выпуклости наружной лодыжки (рис. 35, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек — при перело­мах голени в верхней и средней трети..

Проведение спицы для скелетного вытяже­ния за пяточую кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следую­щим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (AD) и строят квадрат (ABCD). Точка пересечения диагоналей АС и BD будет искомым местом введения спицы (рис. 36, а). Можно

 

найти точку введения спицы и другим методом. Для этого уста­навливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 36, б)

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяют при пе­реломе костей голени на любом уровне, в том числе внутрисустав­ных переломах и поперечных переломах пяточной кости.

При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы, стопы.

Наложение скелетного вытяжения при пе­реломах плюсневых и пястных костей фаланг пальцев. В этом случае используют дугу из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу). Стопу или лучезапястный сустав и ниж­нюю треть предплечья окружают турами гипсового бинта, в ко­торые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы она отстояла от пальцев стопы или кисти на 8—10 см. К дуге привязывают резиновые трубки или резиновые кольца, сделанные

из отрезков желудочного зонда ши­риной 1 —1,5 см. Палец прошивают толстой иглой, пропустив шелк через боковые края ногтевой фаланги, и эту нить прикрепляют к резиновой тяге или пружине (рис. 37).

В редких случаях возможно при­менение скелетного вытяжения за не­типичные места, например при пере­ломе культи бедренной кости или го­лени за конец культи, независимо от их уровней.

Скелетное вытяжение плеча. Спицу проводят через осно­вание локтевого отростка и лишь при особых показаниях — через мы­щелки плечевой кости.

При проведении спицы в области локтевого отростка следует согнуть руку под прямым углом в локтевом суставе, прс^щупав^мрхушку-^окте- вого отростка, отступить на^^З^см /тигтя/уьттр и нгёчуги спину Сле.пует пбмнить об анатомическом располо­жении локтевого и лучевого нервов в этой области (рис. 38).

Техника наложения скелетного вытяже­ния. Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соб­людением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изо­лируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1% новокаином (по 10—15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем^дящие ткащ и последнюю порцию анестетика вводят по/шяпкостнично. Помощник~хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы через кожу изолируют стерильными салфетками, накле­енными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спипе симметриЧни фиксируют ткобу и осуществляют натя­жение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО.

асчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15 %, или массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого ко­личества, т. е. 1 /с4 массы тела. Несмотря на существующие ука­рошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользу­ются также другими расчетами грузов, необходимых для нало­жения вытяжения, но приведенный нами — простейший.

Лечение скелетным вытяжением. После прове­дения в операционной спицы для скелетного вытяжения боль­ного укладывают на кровать с подложенным под матрац щитом и к системе вытяжения подвешивают первоначальный груз. Нож­ной конец кровати поднимают от пола на 40—50 см для созда­ния противотяги собственной массой тела больного. Для здоро­вой ноги ставится упор в виде ящика или специальной конструк­ции (рис. 39).

Ежедневно в течение всего периода лечения врач при помощи сантиметровой ленты и пальпаторно определяет правильность положения отломков и при необходимости проводит дополнитель­но ручную репозицию перелома на вытяжении. На 3—4-е сутки с момента наложения вытяжения производят контрольную рент­генографию в палате на постели больного. При отсутствии репо­зиции отломков (в зависимости от смещения) добавляют или уменьшают груз, вводят дополнительную боковую или фронталь­ную тягу при смещении по ширине или под углом. В этом слу­чае через 2—3 дня с момента повторной коррекции производят контрольную рентгенографию. Если наступила репозиция, груз уменьшают на 1—2 кг, а к 20—25-му дню доводят до 50—75 % от первоначального. На 15—17-е сутки осуществляют контроль­ную рентгенографию для окончательного решения о правильнос­ти сопоставления отломков.

Демпферное вытяжение. Это принципиально новый вид скелетного вытяжения, когда между скобой и блоком встав­ляется пружина, которая демпферирует (гасит) колебание силы вытяжения. Пружина, постоянно находящаяся в растянутом сос­тоянии, обеспечивает покой перелому и исключает рефлекторное сокращение мышц.

Достоинством демпферного вытяжения является также отсут­ствие необходимости противотяги, т. е. поднятия ножного конца кровати, что является антифизиологическим, так как затрудняет венозный отток от верхней половины тела, приводит к увеличе­нию центрального венозного давления, вызывает смещение квер­ху кишечника и поднятие диафрагмы, что способствует уменьше­нию легочной вентиляции.

При демпферировании стальными пружинами систем ске­летного вытяжения в несколько раз снижается максимальное значение силы вытяжения, приближаясь к величине груза. Колебания при демпферном устройстве вытяжения также гасят капроновая нить для подвески груза и шарикоподшипниковые блоки.

При значительном боковом смещении отломков трубчатой кости и трудности их репозиции применяют давление на сместив­шийся отломок накожными пелотами или проводят через него спицу Киршнера. Спицу штыкообразно изгибают, после чего проводят ее до кости, где она, упираясь, создает боковую тя­гу, помогая репонировать и удерживать вправленные отломки

Противотягу упором здоровой ноги в ящик и поднятием ножного конца кровати при демпферном скелетном вытяжении не применяют, а обычно подкладывают под коленный сустав твердую подушку, используют противоупоры за подмышечную впадину или специальные гамаки-корсеты, надеваемые на груд­ную клетку (рис. 41).

После снятия скелетного вытяжения через 20—50 дней в зависимости от возраста больного, локализации и характера по­вреждения продолжают функциональное клеевое вытяжение или накладывают гипсовую повязку и делают контрольные рентге­новские снимки в двух проекциях.

Показания к наложению скелетного вытяжения:

Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.

Латеральные переломы шейки бедра.

Т- и Y- образные переломы мыщелков бедренной и боль- шеберцовой костей.

Диафизарные переломы костей голени.

Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, со­четающиеся с подвывыхом и вывихом стопы.

7 Переломы пяточной кости.

8. Переломы тазового кольца со смещением по вертикали.

 

Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоноч­ника.

Переломы анатомической и хирургической шейки плече­вой кости.

Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.

Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.

 

Внутрисуставные Т- и Y-образные переломы мыщелков плечевой кости.

Переломы плюсневых и пястных костей, фаланг паль­цев.

Подготовка к вправлению несвежих (давность 2—3 нед) травматических вывихов бедра и плеча.

Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном пери­одах:

Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репозиция).

Застарелые травматические, патологические и врожденные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструк­ции.

Несросшиеся переломы со смещением по длине.

Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной операцией.

Состояние после сегментарной остеотомии бедра или голени с целью удлинения и исправления деформации.

Состояние после артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями.

РЕДРЕССАЦИЯ

Редрессация — насильственное устранение деформации, кон­трактуры, осуществляемое при помощи гипсовых повязок или специальных приборов и аппаратов. Часто редрессацию произ­водят под наркозом, после чего сразу накладывают глухую гипсовую повязку и поэтапно, меняя повязку целиком или вы­резая «клинья», постепенно выпрямляют конечность. Обычный интервал между сменой повязки или подгипсовыванием 8—14 дней в течение V /ч — 2 мес.

При редрессации для устранения деформации нередко поль­зуются методами вытяжения; скелетным, клеевым и манже- точным. Однако гораздо чаще в последнее время как для исправ­ления деформаций, так и при поражениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата используют ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Остеосинтез — хирургическое соединение костных от­ломков различными способами. Для оперативного лечения пере­ломов существуют определенные показания и противопоказания, как и четкие показания к применению тех или иных материалов и аппаратов для остеосинтеза. В последнее время, кроме широко применяющихся средств фиксации костных отломков (стержни,

 

пластинки Лена, Мюллера, шу­рупы, проволочные швы, болты и др.), все большее распрост­ранение получает метод ста­бильного остеосинтеза, в том числе компрессионными аппа­ратами. Предложение новых методов фиксации отломков костей вызвано неудовлетвори­тельными результатами их фик­сации пластинками или стерж­нями, когда трудно достигнуть прочного и плотного соприкос­новения отломков. С T/габильный остеосинтез по- 1 лучается от введения стержня * диаметром на 1 мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости; для этого необ­ходимо специальным буром по диаметру стержня сформиро­вать канал и плотно ввести стержень (рис. 42).

Применение компрессион­ных аппаратов Сиваша, Калн- берза, Гудушаури, Илизарова и др., помимо компрессии (плотное соприкосновение фраг­ментов кости), позволяет осуществлять репозицию отломков час­то без вмешательства на месте перелома. Любой метод остеосин­теза, за исключением стабильного и компрессионного, не исклю­чает внешней фиксации гипсовой повязкой.

Для правильного выбора остеосинтеза надо руководство­ваться определенными правилами:

Брать металлические фиксаторы только проверенной мар­ки стали.

Для правильного применения фиксаторов учитывать уро­вень перелома, его характер и смещение отломков.

При употреблении металлического стержня знать его соот­ветствие как длине конечности, так и диаметру костномозго­вого канала трубчатой кости.

Перед операцией остеосинтеза обращать внимание на об­щее состояние больного и подготовленность кожных покровов (инфицированные раны, гнойники и др.).

Остеотомия — оперативное рассечение (пересечение) кости. Остеотомию производят обычно при различных искривле­ниях конечности с целью выпрямления ее, при операциях удли­нения конечности, ряде ортопедических заболеваний, например врожденном вывихе бедра и дртканей, применяемая для заполнения образовавшихся де­фектов в костях (например, после удаления доброкачественных опухолей). Костные трансплантаты, заготовленные из кортикаль­ного слоя, применяются также с целью фиксации кости, как для внутрикостного (интрамедуллярного), так и для наружного (экстрамедуллярного) скрепления костей; для стимуляции про­цессов костеобразования как вспомогательных операциях. Чаще всего используют костную ткань, взятую у того же пациен­та, от трупа человека или, редко, от животного.

По Международной анатомической номенклатуре пересадка любой, в том числе и костной, ткани от того же больного на­зывается аутопластикой, от другого человека — аллопластикой, а пересадка ткани от животного человеку — ксенопластикой.

При трансплантации могут быть использованы: а) «утиль­ные» ткани — после резекции ребер, при ампутации; б) взятые у здоровых доноров; в) кости от трупов.

Аутопластика кости в последнее время ввиду усовершенство­вания методов консервации трупной кости стала применяться значительно реже, так как является дополнительной травмой для больного.

Для успешного «приживления» (ассимиляции) пересажен­ной костной ткани необходимы сохранение биологических свойств и снижение процессов распада в тканях трансплантата, умень­шение иммуногенных свойств чужеродного белка. При этом обя­зательным требованием является сохранение стерильности взятой костной ткани. Консервант не должен оказывать вредных влия­ний на окружающие ткани.

В настоящее время имеется несколько способов консерви­рования костной ткани: а) хранение в химических средах и специальных растворах (формалин и др.); б) хранение при низких температурах; в) консервация в жидких питательных средах (глюкоза и др.); г) консервация в полимерах; д) кон­сервация методом лиофилизации (замораживание и высушива­ние под вакуумом); е) вываривание и мацерирование костей

Аналогичным способом можно консервировать костные ткани, взятые от животных (свиньи, телята и др.).

Морфологическими и биохимическими исследованиями с при­менением радиологических и электронно-микроскопических мето­дов установлено, что, несмотря на значительную гибель остео- цитов, в некоторой степени сохраняется биологическая актив­ность консервированной костной ткани, доказываемая присут­ствием в ней ферментов и белков.

Возможность заготовлять костную ткань в больших коли­чествах положила начало созданию так называемых костных банков, что в свою очередь расширило возможности исполь­зования при различных восстановительных операциях вспомо­гательного костного материала и з ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

Операции на суставах подразделяют на две группы:

Вмешательства на мягких тканях сустава. Это артро­томия — вскрытие сустава, синовэктомия — иссечение суставной сумки, пластика сумочно-связочного а п па р а т а.

Операции на костях, образующих сустав.

Резекция сустава — иссечение суставных концов кос­тей, пораженных каким-либо патологическим процессом.

Артропластика — восстановление подвижности в сус­таве. Она производится как при костном анкилозе (полная неподвижность сустава), так и при значительном ограничении движений в суставе (фиброзный анкилоз, деформирующий арт­роз). После формирования суставных концов, уменьшения их в размере сформированные концы окружают каким-либо пласти­ческим материалом: кожей, фасцией, аллопластическими мате­риалами и др. (рис. 44).

Артродез — искусственное создание неподвижности с ус­тава. Методов артродеза суставов существует много и каждый должен учитывать биомеханику сустава, его анатомию и фун­кцию. Так, при артродезе тазобедренного сустава важно знать профессию больного (работа в положении сидя или стоя) и, исходя из этого, планировать угол сгибания в тазобедренном суставе. При артродезе локтевых суставов учитывается возмож­ность больного обслуживать себя. В последнее время при артроде­зе суставов стали широко пользоваться различными металличес­кими аппаратами, позволяющими получить плотную компрессию суставных поверхностей (аппараты Гришина, Сиваша, Илиза- рова и др.) и применять металлические гвозди и стержни для фиксации суставных поверхностей с добавлением костного гомо- трансплантата для биостимуляции (рис. 45).

Нужно помнить, что артродез — калечащая операция, так как приводит к ликвидации сустава, поэтому следует осторож-начительно облегчило транс­плантацию. нее ставить показания к этой операции. Например, при артро­дезе в тазобедренном суставе переднезадние и боковые движе­ния бедра (вместе с тазом) в значительной степени компен­сируются движениями в тазобедренном суставе другой стороны и нижнепоясничном отделе позвоночника. Поэтому, если второй тазобедренный сустав и поясничный отдел позвоночника не изме­нены, операция возможна. Если же поражен и второй тазо­бедренный сустав, артродез как самостоятельная операция про­тивопоказан, так как может привести к обездвижению паци­ента.

Артрориз производят с целью частичного ограничения движений в суставе. Эту операцию чаще всего применяют при парезах или параличах отдельных мышц. Однако после артро- риза при параличах получены неудовлетворительные результа­ты, поэтому часто требуются дополнительные операции артроде- за рядом расположенных суставов (на стопе). Наиболее часто артрориз производят на коленном и голеностопном суставах (рис. 46).

Пересадка суставов чаще всего осуществляется при значительных деформациях суставов, резекциях при опухолях, при анкилозе, грубых травматических повреждениях.

Впервые аллопластическую головку на предварительно под­готовленный суставной конец предложил Смит-Петерсен. Однако неудовлетворительные результаты ее применения вынудили зна­чительно сократить показания к использованию этого способа. Позднее ортопеды благодаря достижениям техники стали изго­товлять искусственные протезы суставов из различных индиф­ферентных для биологических тканей материалов (виталиум, титан, органическое стекло и др.). Предложенные искусствен­ные суставы полностью замещали поврежденный сустав, для чего требовалось создавать продолжение диафиза из однородного материала. Обычно крепление искусственного сустава произво­дилось за счет внедрения в костномозговой канал диафизарных концов штифта от протеза или его крепления по типу «охвата» диафиза. Однако протезирование только одного конца сустава, как правило, давало неблагоприятные результаты вслед­ствие образования костных выростов на незамещенном сус­тавном конце. Поэтому в последнее десятилетие более широкое распространение получили искусственные аллопластические су­ставы, заменяющие полностью сустав после частичной резекции диафизов костей. Такие протезы часто применяются при замене тазобедренных суставов, локтевых, межфаланговых суставов кисти, а в последнее время и коленных суставов (рис. 47).

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ

При остеосинтезе трехлопастным гвоздем типа Смит-Петер­сен у 20—30 % больных, оперированных по поводу перелома шейки бедренной кости, отмечалось образование ложного суста-вк шейки бедра, а у 10— 20 % зарегистрирован асеп­тический некроз головки или шейки бедра, что составляет почти 50 % плохих резуль­татов. Это побудило многих травматологов производить замещение головки бедра искусственной, сделанной из аллопластических материа­лов. В последние годы ши­рокое распространение при аллопластике тазобедренно­го сустава получил метал­лический эндопротез конст­рукции Сиваша. Оригиналь­ность такого эндопротеза со­стоит в том, что он замеща­ет одномоментно головку бедра и вертлужную впади­ну (рис. 47, а).

Показаниями к аллопла­стике являются двусторон­ний анкилоз и тяжелые фор­мы деформирующего кок- сартроза тазобедренных су­ставов, артрозоартриты, развивающиеся у больных в возрасте 30—40 лет после перенесенного в детстве двустороннего вывиха бедер, дефекты суставных поверхностей при опухолях суставных концов костей, последствия травмы и др.

Противопоказаниями к операции замены тазобедренного сус­тава являются: а) нагноительные процессы в области тазобед­ренного сустава; б) наличие свищей; в) свежая туберкулез­ная гранулема.

С начала 70-х годов для эндопротезирования стали приме­нять корундовую керамику, обладающую физико-химической ус­тойчивостью, прочностью и малой изнашиваемостью.

Корундо-керамическими протезами замещают хрящевые по­верхности суставов и в первую очередь тазобедренного сустава. Со временем (приблизительно 1 — г/г года) керамические эндо- протезы, замещаясь новообразованной костной тканью, как бы врастают в тазовую кость. Удобство формирования любого ви­да протеза делает перспективным использование керамических протезов в различных областях восстановительной хирургии.

начала 80-х годов сотрудниками кафедры травматоло­гии и ортопедии I ММИ совместно с НИИ «Графит» разра­ботаны и внедряются в практику искусственные полусуставы (тазобедренные, плечевые, коленные), изготовленные из углеро­дистых материалов. Специальные исследования и практическое применение показали высокие прочностные характеристики угле1- родистых материалов, их интактность для организма, а возмож­ность комбинировать различные природные соединения (пори­стые, сплошные и др.) делает весьма перспективным использо­вание их в восстановительной хирургии. j

КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ МЕТОД ОСТЕОСИНТЕЗА

В настоящее время наиболее широкое распространение при лечении закрытых и открытых переломов получили методы чрес- костного (внеочагового) и погружного компрессионного остео­синтеза. Достоинством компрессионного остеосинтеза прежде всего является возможность Получить первичное сращение пере­лома посредством образования промежуточной мозоли.

При погружном остеосинтезеТгриизводят открытую репозицию перелома к прочно фиксируют отломки металлической конструк­цией со сдавлением поверхностей излома. При погружных методах компрессионного остеосинтеза плотное соприкосновение отломков и прочное их удержание осуществляется специальными устройствами. После применения погружного остеосинтеза необ­ходима иммобилизация гипсовой повязкой.

Показаниями к лечению переломов методом погружного ос­теосинтеза являются неэффективность консервативного лечения, неудача репозиции и вторичное смещение отломков.

Большое распространение получил метод внеочагового комп­рессионного остеосинтеза аппаратами Илизарова, Гудушаури, Волкова — Оганесяна, Калнберза и др. (рис. 48).

Компрессионный агайарат должен отвечать нескольким основ­ным требованиям: яУ возможность проводить полную закрытую репозицию отломков; обеспечение прочной фиксации; iy воз­можность индивидуализированного применения аппарата в за­висимости от локализации перелома, Характера излома и тя­жести повреждения мягких /тканей; iy сохранение движений в суставе после фиксации; J\y транспортабельность и мобильность больного после наложения аппарата.

Основными показаниями к применерриб^чрескостного компрес­сионного остеосинтеза являются: а^хбвежие закрытые переломы голени и йл£ча, а также ложные суставы длинных трубчарах костей; /артродез крупных суставов; ^/удлинение диафиза костей;\rjr утолщение истонченных трубчатых костей; д)/ боль­шинство переломов, осложненных инфекцией.

Показаниями к применению компрессионно-дистракционного шарнирного аппарата Волкова — Оганесяна являются метафи- зарные, метаэпифизарные, внутрисуставные оскольчатые пере­ломы.

Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова состоит из 2 колец и более, а также 2—3 стяжных стержней, имеющих на концах резьбу, на которую навинчиваются гайки и контр­гайки. Аппарат стерилизуют кипячением. Перекрещивающиеся

спицы проводят в любых местах длинных трубчатых костей с учетом топографии сосудов и нервов. При проведении спицы перед проколом кожи соответствующие ему участки кожи сме­щают на 0,5—1 см. После проведения спиц на их концы на­девают марлевые салфетки, пропитанные этиловым спиртом, ко­торые прижимают пробками, а концы спиц скусывают. Для фиксации спиц к кольцам следует подводить зажимы к спицам (а не наоборот) и после зажима концы спиц загибают. При фиксации спиц необходимо следить, чтобы расположение отлом­ков в обоих кольцах аппарата было одинаковым. Стержни, соединяющие оба кольца, устанавливают параллельно друг другу в симметричные отверстия в кольцах. Затягивание гаек и контргаек стержней дает возможность проводить репозицию. По­сле наложения аппарата обязательно проводят рентгенографию и в случае необходимости корригируют положение отломков. Стабильность фиксации при компрессионном остеосинтезе под- ОПЕРАЦИИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ

В травматологии и ортопедии часто приходится выполнять операции на мышцах, сухожилиях и фасциях. Наиболее рас­пространены следующие вмешательства:

Сшивание.

Пластика сухожилий.

Миолиз и тенолиз — освобождение мышц и сухожилий от различных, чаще всего Рубцовых, сращений. Подобную опе­рацию нередко приходится производить в случаях рубцовой фиксации среднего брюшка четырехглавой мышцы бедра при переломах диафиза бедренной кости после длительной его фик­сации.

Миотомия и тенотомия — рассечение мышцы и сухожилия. Операцию пересечения мышц широко производят при контракту­рах суставов (например, миотомия приводящей мышцы бедра при приводящей контрактуре в тазобедренном суставе).

Фасциотомия — рассечение фасции нередко Z-образно с целью ее удлинения (например, при сгибательной контрактуре коленного сустава), пересечение ее при спастических параличах нижних конечностей и т. д.

Тенодез — фиксация сухожилия к надкостнице или кости.

7 Операции на мышцах и сухожилиях (удлинение, уко­рочение, перемещение мышц и сухожилий и др.).

Операции на нервной системе, как центральной, так и периферической. Часто, особенно при спастических параличах, производят пересечение нервных веточек — невротомию, а в слу­чаях повреждения нервов — ревизию их и освобождение нервных стволов от рубцов и спаек (невролиз).

держивается равномерным подвннчнванием гаек на 1Д оборе каждого стержня до 2 мм через каждые 5—7 дней.

 

Кожная пластика. Для закрытия раневой поверхности при свежих ранах и гранулирующих раневых поверхностях приме­няют пересадку кожи различными способами (рис. 49). Наи­более распространенными методами кожной пластики являются использование местных кожных покровов вблизи раны (сбли­жение ее краев после послабляющих разрезов кожи, перемещение кожных лоскутов и др.); использование кожи с подкожной клетчаткой, взятой в отдалении от раны («итальянская пластика», или пластика на питающей ножке, острый, мигрирующий, кож­ный стебель по Филатову); свободная кожная пластика, т.е. закрытие раневого дефекта кожей, взятой в отдалении от раны тонким слоем без жировой клетчатки.

кож­ной пластики пользуются различными методами. Наиболее распространено применение различных ап- паратов-дерматомов, по­зволяющих брать кожу необходимой толщины — до 1 мм (рис. 50). Для лучшего приживления пе­ресаженного лоскута ко­жи, что возможно только при плотном его прилега­нии к раневой поверхно­сти, лоскут перфорируют механически или нанося скальпелем сквозные от­верстия на взятом кож­ном лоскуте, образуя «лоскут-сито». Через эти отверстия раневое содержимое выходит в повязку, что предохраняет лоскут от от­слойки.

Когда имеются большие раневые поверхности или ранее проводилась кожная пластика и резервы собственной кожи ис­черпаны, прибегают к кожной пластике кожей, взятой от трупа и сохраняемой в различных физических или химических усло­виях. Необходимо отметить, что пересаженный кожный лоскут, взятый от трупа, пока что вследствие тканевой несовмести­мости обычно отторгается. Однако закрытие дефекта гомокожей предохраняет раневую поверхность от инфекции, препятствует обильному выпотеванию жидкости из организма через рану, а пересаженный гомопластический кожный лоскут является своего рода хорошим биологическим стимулятором, под которым быст­рее происходит эпителизация.