Закрытые травмы позвоночника и спинного мозга (классификация диагностика, этапное лечение).
НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Неогнестреиьные травмы позвоночника и спинною мозга ле штся на механические (закрытые и открытые) травмы и нсогнестретше раненияпозвоночника и спинного мозга При сохранении целостности кожи как естественного биологического барьера, травмы позвоночника и спинного мозга относятся к закрытым травмам Травмы позвоночника и спинного мозга с повреждением кожи являются открытыми, они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности спинномозгового канала Не огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на колото-резаные, колотые рубленные и в боевых условиях встречаются редко Неогнестраъные травмы позвоночника и спинного мозга реже чем огнестрельные травмы сочетаются с повреждениями различных анатомических областей тела Такое сочетание повреждения позвоночника и спинного мозга с повреждением др\гих областей тела называется соче- таннои травмой позвоночника и спинного мозга Для построения диагноза неогнестраьнои травмы позвоночника и спинного мозга применяется нозологическая классификация (табл 12 2) Классификация неогнестречьнои травмы позвоночника и спинного мозга
Переломы тел позвонков делятся на компрессионные, оскоичатые продольные, поперечные Компрессионные переломы в свою очередь бывают трех степеней: / степень — снижение высоты тела поврежденного позвонка до 30% по отношению к смежному неповрежденному телу; К степень — снижение высоты тела поврежденного позвонка от 30 до 50% по отношению к смежному неповрежденному телу; /// степень — снижение высоты тела поврежденного позвонка более чем на 50% по отношению к смежному неповрежденному телу. Все неогнестрельные травмы позвоночника подразделяются на стабильные и нестабтьные. Стабильными повреждениями позвоночника называют такие, при которых активные и пассивные движения не изменяют положения поврежденного позвоночного сегмента. Сочетание повреждения передних и задних структур позвоночника с разрывом связок, повреждением и смещением межпозвонкового диска (при этом создаются уаовия для патологической подвижности в поврежденном сегменте) называются нестабильными повреждениями, так как имеется опасность повторной пли дополнительной травмы спинного мозга при транспортировке и выполнении диагностических манипуляций. Однако на передовых этапах медицинской эвакуации определение стабильности и нестабильности позвоночника при его повреждении затруднено. Поэтому эвакуация раненых с травмой позвоночника всегда осуществляется с соблюдением мер предосторожности для предупреждения вторичного смешения поврежденного позвоночного сегмента. По виду нестабильности травмы позвоночника и спинного мозга делятся на вывихи, подвывихи, переломовывихи и спондилолистез (поперечное смешение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему). В зависимости от уровня повреждения позвоночника, неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга разделяются на травмы шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов. В зависимости от характера и выраженности неврологического синдрома, неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга (так же, как и огнестрельные) бывают без нарушения проводимости спинного мозга, с частичным нарушением проводимости спинного мозга и с полным нарушением проводимости спинного мозга. Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга представлены только сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга с восходящим отеком ствола головного мозга. Оно проявляется теми же симптомами, что и при огнестрельной травме: прогрессирующими нарушениями дыхания и кровообращения вплоть до летального исхода. Примеры диагноза неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга. ]. Закрытая травма поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга Компрессионный перелом тела Lj позвонка. Открытая травма поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Перелом остистого отростка Lm позвонка, поперечных отростков Lj/j~L/y позвонков справа. Рваная рана поясничной области. Закрытая травма грудного и поясничного отделов позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга. Компрессионно-оско- 1ьчотый перелом тела ТИ^ц позвонка, дужек и остистых отростков Th\n~Lf позвонков Разрыв над-и межостистои связки на уровне Th^rLi позвонков 4 Закрытая травма шейного отдела позвоночника с по шым нарушени ем проводимости спинного мозга Компрессионно-оскоиттыи переюмо вывих meia Су позвонка, переюм суставных отростков на уровне позвонков Разрыв над- и межостистои связки на \ровне С/-С</ позвонков Сдавление верхнсшеиного отдела спинного мозга Острая дыхательная недостаточность II] степени 12.2.2. Клиника и диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга На передовых этапах медицинском эвакуации возможности для полноценного обследования раненою с неогнестре!ьнои травмой позвоночника и спинного мозга крайне ограничены При диагностике неог нестрельных травм позвоночника необходимо выявлять жизнеугрожаю щие последствия неогнестрельнои травмы позвоночника и спинного мозга и формулировать диагноз для принятия правильного сортировоч ного решения Диашостика неогнестрельнои травмы позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов травмы* симптомов острого нарушения жизненно важных функции и неврологических симптомов повреждения спинного мозга Осмотр раненого на сортировочной площадке начинают с оценки тяжести его состояния и выявления описанных ранее в разделе 12 1 2 синдромов острого нарушения жизненно важных функции — общих симптомов Выявление этих симптомов важно, поскольку неогнестрель ные травмы позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с по вреждениями других анатомических областей тела головы шеи груди, живота, таза, конечностей Поэтому при сортировке раненых важно целенаправленно исключить три основных синдрома — синдром острых расстройств дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния (аналогично описанным для ЧМТ в разде После оценки общих симптомов оцениваются местные симптомы При осмотре раненого обращают внимание на положение головы и шеи (при травмах шейного отдела позвоночника иногда определяется пато- ло1ическое запрокидывание, поворот или наклон головы вперед или в сторону), определяют наличие [ематом и кровоизлиянии в области шеи, а также грудного и поясничного отделов позвоночника, наличие патологических кифотнческих деформации позвоночника Иногда при разрывах надостистои связки определяют патологическое расширение промежутка между двумя остистыми отростками — «симптом ст\ пеньки» Основу диагностики неогнестрельнои травмы позвоночника и спинного мозга, как и огнестрельной травмы, составляет выявление неврою- гических синдромов повреждения спинного мозга Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов острого нарушения жизненно важных функции, симптомов двшатешныч и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения ф\нкпин газовых органов Они такие же к ik при огнестрельных грав\пч позво ночника и спинного мозга Симптомы острого нар>шення жизненно важных функций при неогне стрельных травмах позвоночника наблюдаются нечасто и свидетельст в\ют о повреждении верхнешеиного отдела позвоночника и спинного моз га О н и п роя вл я ются на рас тающими рас строиства ми ды \ ания и ора дикардиеи встедствпе восходящего отека спинного мозга На передовых этапах медииинскои эвакуации невозможно точно определить характер и тяжесть повреждения спинного мозга С этих позиции при травмах позвоночника и спинною мозга выделяются два основных клинических синдрома синдром частичного нарушения прово дикости спинного мозга и синдром потного нарушения проводимости спинного мозга Форму тирование окон чате тьного диагноза и оценка тяжести повреждения спинного мозга проводится только а специализированном нейрохирургическом госпитале Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга характеризуется наличием двигательных или чувствительных нарушении, аналогичных нарушениям возникающим при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга может быть проявлением сотрясения спинного мозга и повреждения корешков спинного мозга Сотрясение спинного мозга — эго наибоаее легкое и ф\ нкцнонально обратимое повреждение Повреждение корешков спинного мозга возникает вследствие сдавле ния спинномозговых корешков в межпозвонковом отверстии повреж денным диском или костными отломками Оно характеризуется бопями в соответствующем дерматоме нархшениех! двшатечьнои функции расстройствами чувствительности а при повреждении корешков конского хвоста — нар\шениеу| функции тазовых органов Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, как и при огнестрельной травме характеризуется полным отсутствием движении конечностей и чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга в виде тетра- или параплегии задержкой мочеиспускания Синдром полного нарушения проводимости спинного мозгэ развивается при различных по характеру повреждениях спинного мозга при ушибе спин ного мозга, cdaeienuu спинного мозга, гематочиелии (внутримозговои ге матоме формирующейся в полости центрального канала спинного мозга) и потом анатомическом перерыве спинного мозга Ушиб спинного мозга сопровождается морфологическим повреждением вешества мозга клегок сегментарного аппарата и проводящих путей Повреждение вешества мозга может носить первичный (прямое по вреждение) и вторичныи характер (вследствие ишемических процессов на уровне травмы) В остром периоде ушиб спинного мозга проявляется в виде частичного или шже полного нарушения проводимости спинного мозга Характерными являются диссоциированные расстройства чув- ствите /ьности сохранение хотя бы миниматъного объема движении сегментов конечностей а гывное последующее восстановыние отдельных функции спинного мозга Сдавление спинного мозга возникает вследствие смещения позвон ков или костных от юмков в сторону позвоночного канала, при обра- зовании jnn- или субдуральной гематомы; при разрыве и смешении межпозвонкового диска; при развитии отека спинного мозга. Клинические проявления сдавления спинного мозга напоминают клинику ушиба В большей степени выражена неравномерность неврологических расстройств по гемилатералыюму типу. Но решающим в диагностике являются блок ликворных пространств и рентгенологические признаки смещения позвонков либо их осколков. Следует помнить, что при смешении позвонков деформируется спиннои мозг, что сопровождается пережатием передней спина- льной артерии и ишемиеи спинного мозга — временной фактор приобретает решающее значение: Рис. 12.3. Сддвлсние спинного чоял через 24 часа погибают 75% ней- при переломе позвоночника ронов серого вещества спинного мозга в зоне повреждения и ниже {рис. 12.3). Анатомический перерыв спинного мозга бывает двух видов: либо с полным макроскопически видимым расхождением концов и образованием диастаза между ними, либо с аксональным перерывом — нарушением аксональных связей на микроуровне при внешней целости спинного мозга. Диагностика всех этих повреждении в военно-полевых условиях практически невозможна. Детальное обследование и лечение таких раненых осуществляется в ВПНхГ, поэтому максимально быстрая эвакуация раненых воздушным транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга. . Помощь на этапах медицинской эвакуации Основной принцип этапного лечения раненых в позвоночник при выявлении синдромов полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга — максимально быстрая эвакуация в ВПИхГ. При возможности — минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи, воздушным транспортом. Первая помощь. На рану позвоночника накладывается асептическая повязка. При выраженном болевом синдроме вводится I мл 2% раствора промедола. При ранении грудного или поясничного отделов позво- ночника вынос раненых с поля боя осуществляется в положении на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палатки Доврачебная помощь при ранениях позвоночника и спинного мозга осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятии и устраняет их недостатки Дальнейшая транспортировка раненых осуществляется на носилках со щитом в положении на спине При отсутствии шита иммобилизация грудною и поясничного отделов позвоночника выполняется в положении на носилках на животе При ранении шейного отдела позвоночника проводится иммобилизация головы и шеи ватно-марлевым воротником или шинои Башмакова (рис 12 4) Первая врачебная помощь. При медицинскои сортировке среди раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника и спинного мозга выделяют следующие группы Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первом врачебной помощи — раненные в позвоночник с симптомами острой дыхательной недостаточности или продолжающегося наружного кровотечения — их направляют в перевязочную в первую очередь При острой дыхательной недостаточности определяется ее причина; если отсутствует асфиксия либо пневмоторакс при сопутствующем ранении груди, имеются признаки ранения шейного отдела позвоночника — значит нарушения дыхания вызваны повреждением и восходящим отеком спинного мозга — необходима постановка воздуховода, жесткая иммобилизация головы и шеи, срочная эвакуация Прогноз неблагоприятный При продолжающемся кровотечении из раны лучшим способом остановки кровотечения является тугая тампонада раны Раненые с сочетанными торакоспиншьпьши и абдомипоспиналъ- ными ранениями. > которых ведущим повреждением, определяющим непосредственную угрозу лизни, являются ранения груди и живота Энни раненым устанавливаются ипфузионные контейнерные системы выполняется иммобилизация позвоночника в сорлировочно-эвакуаии онном отделении, после чет они в 1-ю очередь эвак>ируютсн на бли жайшие этапы медицинской эвакуации — в омедб или сразу в ВПНхГ Раненые с острой задержкой мочи — им выполняется катетеризация мочевого пузыря в сортировочной палатке Раненные в позвоночник, находящиеся в состоянии средней тяжести — направляются на эвакуацию во 2-ю очередь (предпочтительно сразу в ВПНхГ) после оказания помоши на сортировочной площадке Агонирующие — раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга, находящиеся в терминальном состоянии с острым нарушением дыхания и сердечной деятельности Всем раненным в позвоночник вводятся антибиотики, столбнячный анатоксин, при кровопотере и шоке проводится инфузия кристаллоид- ных растворов Главным является транспортная иммобилизация Осуществляется транспортная иммобилизация у к шдкои раненого на носи iku с подложенным под спину жестким щитом При ранении шейного отдею позвоночника выпошяется иммобтизация головы и шеи шинои Башмакова Квалифицированная медицинская помощь При медицинскои сорж- ровке выделяются следующие группы раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга \ Раненые с жизнеугрожающими последствиями травмы позвоночника и спинного мозга сдавленпем верхнешеиного отдела спинного мозга и продолжающимся кровотечением При повреждении верчне- шейного отдела позвоночника с его сдавлением может быть два варианта течения острого периода травматическом болезни а) медленно прогрессирующие нарушения дыхания на фоне нарастающей брали кард и и свидетельствуют о восходящем отеке спинного мозга, такие раненые направляются в палату интенсивной терапии где им выполняются интубация трахеи, ИВЛ жесткая иммобилизация позвоночника — они должны срочно вертолетом эвакуироваться в ВПНхГ, б) острое нарушение дыхания с развитием патологических ритмов, брадикардии, с прогрессирующим снижением АД — такие раненые относятся к категории агонирующих, им вводится воздуховод и они на правляются в палату для симптоматическом лерапии госпитального отделения При продолжающемся наружном кровотечении из раны позвоночника раненые направляются в перевязочную для тяжелораненых Здесь удаляется промокшии кровью тампон, поставленный на МПп, рана осматривается и вновь туго тампонируется тампоном с перекисью водорода В дополнение к этому в рану может вводиться гемостатическая губка, на зияющую рану накладываются швы на кожу над тампоном 2 Раненые с сочетанными торакоспиналъными и абдоминоепшшь- ными ранениями, сопровождающимися открытым или напряженным пневмотораксом продолжающимся внутри плевральным иди онмри- брюшинным кровотечением — направляются в операционную где им проводятся операции с целью окончательной остановки кровотечения \странения пневмоторакса, санации брюшной полости и т д Оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге на этом этапе медицинскои эвакуации не проводятся После стабилизации состояния раненые эвакуируются в ВПНхГ поскольку повреждение позвоночника и спинного мозга посте устранения жпзнеугрожаюших последствии является доминирующим Раненые нуждающиеся в проведении противошоковых мероприятий — направляются в палатку интенсивной терапии для раненых По мере стабилизации жизненно важных функции они эвакуируются в ВПНхГ Агонирующие — раненые с повреждением верхнешеиного отдела позвоночника и патологическими ритмами дыхания — после интубации трахеи направляются в палатку для проведения симптоматической терапии Остмьные раненые с повреждением позвоночника и спинного мозга, находящиеся в состоянии средней степени — им выполняется полный объем первой врачебной помощи в сортировочно-эвакуаиионном отделении в качестве предэвакуациониои подготовки для эвакуации в ВПНхГ Специализированная хирургическая помощь раненым с огнестрельными и неогнестре шными ранениями позвоночника с полным или частичным нар\шением проводимости спинного мозга оказывается в военном полевом нейрохирургическом госпитале (ВПНхГ) Раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга специализированная помошь оказывается в военном полевом травматологическом госпитале (ВПТрГ) Следует помнить, что в штате ВПНхГ имеется травматолог, а в штате ВПТрГ — неирохирчрг После оказания раненым специализированной хирургическои помоши проводится лечение осложнений и последствий ранения (травмы) У большинства раненых этот процесс длительный и трудоемкий Поэтому важным является вопрос о перспективах и сроках лечения Если раненый перспективен для возвращения в строи и срок его лечения не превышает 60 суток (это срок лечения в ГБ), он продолжает лечение в госпиталях ГБ проходит там же воен- но-врачебн\ю экспертизу и возвращается в строи Если раненый не перспективен для возвращения в строи или срок лечения его превышает 60 суток, он после оказания специализированной хирургической помощи и достижения состояния транспортабельности эвакуируется в тыл страны в ТГМЗ, где лечится до исхода увольняется из рядов Вооруженных Сил, получает инвалидность и направляется в народное хозяйство
|
