СТАДИИ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Острому инфаркту миокарда могут предшествовать различные исходные ЭКГ: 1) нормальная; 2) патологически измененная, например со сглаженным зубцом T; 3) характерная для субэндокардиальной ишемии с высоким положительным «коронарным» зубцом T; 4) специфичная для трансмуральной ишемии с отрицательным зубцом T; 5) свидетельствующая о наличии субэндокардиального повреждения со снижением сегмента ST; 6) с признаками трансмурального повреждения, проявляющегося подъемом сегмента ST; 7) с нарушением ритма или проводимости; 8) с рубцовыми или очаговыми изменениями миокарда, обусловленными острым нарушением коронарного кровообращения в прошлом.
Электрокардиография при развитии инфаркта миокарда позволяет не только установить наличие инфаркта, но и определить срок его возникновения. Это обусловлено тем, что ЭКГ при развитии инфаркта, как правило, претерпевает характерные динамические изменения по стадиям. Однако нередко точно определить давность инфаркта по данным одной электрокардиографии трудно или даже невозможно, особенно по одной единственной ЭКГ. Поэтому анализ ЭКГ при подозрении на инфаркт миокарда необходимо проводить с учетом клинических данных

На ЭКГ зарегистрированных в течение 10-15-20-30 мин после сильного приступа загрудинных болей, типичного для инфаркта миокарда, в большинстве случаев наблюдается картина, характерная для субэндокардиальной ишемии. При этом над зоной инфаркта определяется высокий положительный «коронарный» симметричный зубец Т (рис. 1). Однако в такой ранний период инфаркта миокарда ЭКГ регистрируются редко. Обычно фиксируются более поздние изменения ЭКГ. Электрокардиографические изменения, а также патофизиологические процессы, их вызывающие, можно условно разделить на 4 стадии.
Стадия I – стадия повреждения – характеризуется развитием после острого нарушения коронарного кровообращения трансмурального повреждения мышечных волокон(рис. 20 а). В большинстве случаев уже в эту стадию в центре зоны трансмурального повреждения образуется зона некроза –трансмурального (рис. 20 б) или не трансмурального. Зона трансмурального повреждения обуславливает регистрацию на ЭКГ подъема сегмента ST выше изолинии. Сегмент ST обычно приподнят над изолинией с дугой, обращенной выпуклостью кверху, в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т. Реже наблюдается подъем сегментаST в виде плато. Однако и в этом случае сегмент ST сливается с положительным зубцом Т монофазную кривую. Различные варианты подъема сегмента ST при остром инфаркте миокарда были представлены на рис. 13. Следует учитывать, что в отведениях, положительный электрод которых расположен над противоположной инфаркту стенкой левого желудочка, отмечается снижение сегмента ST ниже изолинии (реципрокные изменения).
Если некроз в 1 стадию еще не образовался, то на ЭКГ отсутствует патологический зубец Q. Подъем сегмента ST в виде монофазной кривой в этих случаях сочетается с зубцом R несколько уменьшенной амплитуды. Высота зубца R уменьшается за счет образования зоны повреждения. Если уже в эту стадию в центре зоны повреждения образовалась зона некроза, то это приводит к появлению на ЭКГ патологического зубца Q:QR или Qr при нетрансмуральном инфаркте или QS при трансмуральном инфаркте.

Рисунок 20. Стадия I инфаркта миокарда – стадия повреждения.а – трансмуральное повреждение под электродом. На ЭКГ -подъём сегмента ST в виде монофазной кривой, зубец R уменьшенной амплитуды; б - в центре зоны повреждения расположена зона некроза (обозначено чёрным цветом). На ЭКГ – патологический зубец Q (QR или QS) и подъём сегмента ST в виде монофазной кривой

Стадия I продолжается от нескольких часов до 3 сут. Патологический зубец Q при инфаркте может быть зарегистрирован уже через несколько часов после развития инфаркта миокарда. Чаше всего он появляется в первые 2 дня заболевания. Изредка он начинает регистрироваться позднее – через 4-6 дней или даже еще позднее. В отведениях, расположенных над противоположной инфаркту стенке, происходит увеличение высоты зубца R (реципрокные изменения). Что касается подъема сегмента ST при остром инфаркте, то STвыраженное его смещение выше изолинии на 4 мм и больше в любом из 12 обычных электрокардиографических отведений свидетельствует о серьезном прогнозе у этих больных. В редких случаях подъем сегмента ST в виде монофазной кривой может продолжаться одну или несколько недель.

Стадия II- стадия развития инфаркта миокарда (острая стадия) – характеризуется уменьшением зоны повреждения (рис. 21). Часть мышечных волокон, находившихся в состоянии повреждения, в эту стадию погибают. В тоже время в некоторых мышечных волокнах на периферии зоны повреждения обмен веществ частично восстанавливается и в этой области повреждение переходит в ишемию.

Рисунок 21 Стадия II инфаркта – острая. Зоны некроза, повреждения и ишемии и ЭКГ, регистрируемая над ними. На ЭКГ патологический зубец Q (QR или QS), подъём сегмента STвыше изолинии и отрицательный симметричный зубец Т.а – зона некроза; б – зона повреждения; в – зона ишемии

 

Зона некроза в эту стадию может появиться в центре зоны повреждения, если она не образовалась в I стадию инфаркта. Возникающая уже в 1-ю стадию зона некроза во 2-й стадии инфаркта увеличивается по глубине и распространенности. Увеличение или появление зоны некроза обусловлено гибелью мышечных волокон, находившихся в состоянии повреждения. Увеличение зоны инфаркта приводит к тому, что нетрасмуральный инфаркт часто превращается в трансмуральный и распространенность инфаркта увеличивается. На периферии зоны повреждения образуется зона трансмуральной ишемии за счет частичного восстановления обмена веществ в поврежденных мышечных волокнах.

Острая стадия продолжается обычно до 2 -3 нед. Иногда она появляется уже через несколько часов после развития инфаркта. В некоторых случаях длительность этой фазы инфаркта увеличивается.

На ЭКГ во 2-ю стадию сегмент ST несколько приближается к изолинии, что обусловлено уменьшением зоны повреждения. Однако сегмент ST все же расположен выше изолинии, так как вокруг инфаркта продолжает существовать зона трансмурального повреждения. У некоторых больных подъем сегмента ST может сохраняться длительно – дольше трех недель; чаще это наблюдается у больных с передним инфарктом миокарда. У большинства больных инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка подъем сегмента ST держится в течение двух недель. При обширных трасмуральных инфарктах миокарда подъем сегмента ST выше изолинии отмечается дольше. Для больных с длительно сохраняющимся подъемом сегмента ST характерны обычно более тяжелая клиническая картина и худший прогноз заболевания. На противоположной инфаркту стенке уменьшается депрессия сегмента ST.

Зона некроза приводит к появлению на ЭКГ потологического зубца Q: QS – при трансмуральном инфаркте или QR – при нетрансмуральном инфаркте. В эту стадию зубцы QR, наблюдаемые в первую стадию, часто превращаются Qr или QS и патологический зубец Q регистрируется в большом количестве отведений. Если патологический зубец Q отсутствовал в стадию повреждения, то он появляется только во 2-ю стадию. В связи с тем, что в эту стадию на периферии зоны повреждения образуется зона трансмуральной ишемии, на ЭКГ регистрируется отрицательный симметричный «коронарный» зубец Т. В отведениях, расположенных над противоположной инфаркту стенкой, наоборот, происходит увеличение амплитуды положительного зубца Т (реципрокные изменения).

Стадия III – подострая. Зона повреждения исчезает (рис. 22), часть мышечных волокон, находившихся в состоянии глубокого повреждения, погибает, а часть – восстанавливается и переходит в состояние ишемии. Стадия 3 характеризуется стабилизацией зоны некроза. Об истинном размере инфаркта можно достоверно судить именно в эту стадию, когда происходит дополнительная гибель части мышечных волокон, находившихся в состоянии повреждения. В тоже время в ряде мышечных волокон, которые были в сосотоянии глубокого повреждения и проявили себя электрофизиологически как зона некроза, наблюдается частичное восстановление обмена веществ и они переходят в состояние ишемии.

Рисунок 22Стадия III инфаркта – подострая – характеризуется наличием зон некроза и ишемии. На ЭКГ патологический зубец Q (QR или QS), подъём сегмента STна изолинии, зубец Т отрицательный IIIстадия А – гигантский отрицательный уширенный симметричный зубец Т;. III стадия Б – уменьшение амплитуды отрицательный зубца; условные обозначения те же, что на рис 21

Динамические изменения зоны ишемии можно разделить на фазы – А и Б. В начале 3-й стадии, фаза А, увеличивается зона ишемии, так как часть мышечных волокон, находившихся во 2-ю стадию состояние повреждения, переходит в состояние ишемии. Зона трансмуральной ишемии окружает при этом зону некроза. Во вторую часть III стадии, фазу Б, зона ишемии уменьшается, что обусловлено постепенным восстановлением в ней обмена веществ. Стадия III продолжается до 3 месяцев.

На ЭКГ в IIIстадию наличие зоны некроза обуславливает регистрацию патологического зубца Q: QR – при нетрансмуральном инфаркте или QS – при трансмуральном. В эту стадию четко определяются отведения ЭКГ, по которым можно судить о размерах инфаркта миокарда. Отсутствие зоны повреждения приводит к тому, что сегмент ST расположен на изолинии. Однако, как уже указывалось, приобширных трансмуральных инфарктов миокарда, особенно передней стенки левого желудочка, умеренный подъем сегмента ST может сохраняться длительно (многие месяцы). В тех случаях, когда подъем сегмента ST после острого инфаркта держится дольше 3 недель, необходимо исключить развитие острой аневризмы сердца.

Изменения ЭКГ, определяющиеся динамикой зоны ишемии, можно условно разделить на две фазы – А и Б. В фазу А за счет увеличения ишемии происходит постепенное углубление отрицательного зубца Т. Зубец Т может быть больших размеров. Наблюдается уширение отрицательного зубца Т, что приводит к увеличению электрической систолы желудочков (QT). Во второй период – фазу Б – за счет постепенного уменьшения зоны ишемии амплитуда отрицательного зубца Т постепенно уменьшается. Динамика зубца Т наиболее выражена на периферии зоны ишемии.

Стадия IV –рубцовая стадия инфаркта миокарда. Она является конечной и характеризуется образованием рубца на месте бывшего инфаркта (рис. 23). Рубцовая ткань электрофизиологически ведет себя также, как зона некроза, т. е. не возбуждается и не создает ЭДС. В связи с этим суммарный вектор возбуждения желудочков направлен от рубцового поля. Рубцовая ткань стягивает здоровые соседние участки миокарда, оставшиеся не поврежденными. Кроме того, одновременно с образованием рубца происходит компенсаторная гипертрофия оставшихся мышечных волокон. Все это приводит к уменьшению зоны бывшего инфаркта. Трансмуральный инфаркт может превращаться в нетрансмуральный, и уменьшается распространенность инфаркта. Зона повреждения в IVстадию отсутствует. Исчезает также и зона ишемии, так как обмен веществ в этой зоне постепенно восстанавливается. Рубцовая стадия инфаркта продолжается в течение многих лет, обычно в течении всей жизни больного.

Рисунок 23Стадия IV инфаркта –рубцовая. Рубцовая ткань (обозначена чёрным цветом) приводит к регистрации на ЭКГ патологического зубцаQ (QR или QS). СегментSTрасположен на изолинии, зубец Т положительный, сниженный, сглаженный или слабо отрицательный

На ЭКГ наличие рубцового поля обуславливает регистрацию патологического зубца Q. При нетрансмуральном рубце на ЭКГ фиксируются зубцы QR, при трансмуральном рубце – QS. За счет уменьшения зоны инфаркта нередко зубцы QS превращаются в Qr или QR; вместо QR на ЭКГ может наблюдаться qR. Более того, иногда в эту стадию происходит исчезновение патологического зубца Q, и на ЭКГ регистрируется зубцы R или r. В этом случае электрокардиографические признаки перенесенного инфаркта миокарда отсутствуют. Инфаркт миокарда при этом не может быть установлен по ЭКГ, и диагноз ставят на основании анамнеза и других методов исследования. В рубцовую стадию обычно признаки инфаркта определяются в меньшем количестве отведений, чем в первой стадии.

В связи с тем, что зона повреждения в IV стадию отсутствует, сегмент ST расположен на изолинии. Исчезновение зоны ишемии приводит к тому, что зубец Т становится положительным, сниженным или сглаженным. Однако нередко в эту стадию, особенно при трансмуральных инфарктах, регистрируется отрицательный зубец Т обычно небольшой амплитуды. Отрицательный зубец Т в этих случаях связывает постоянным раздражением рубцовой тканью соседних здоровых участков миокарда. Этот зубец Т должен быть меньше половины амплитуды зубца Q или R в соответствующих отведениях и не превышать 5 мм. Если отрицательный зубец Т глубокий и не превышает по амплитуде половину зубца Q или R или больше 5мм, то это указывает на то, что рубцовой стадии инфаркта сопутствует ишемия миокарда в той же области.

Следует учитывать, что динамика ЭКГ по стадиям при обширных трансмуральных инфарктах миокарда замедлена. Обобщая изменения ЭКГ при инфаркте миокарда, можно выделить наиболее часто встречающуюся динамику, что позволяет ориентировочно говорить о давности инфаркта миокарда. По данным электрокардиографического исследования можно условно выделить инфаркты миокарда различной давности (рис. 24).

Рисунок 24 Изменения ЭКГ при нетрансмуральном и трансмуральном инфаркте миокарда. А – давность до 3 сут; Б - давность до 2-3 недель; В - давность более 3 недель; - рубцовая стадия

1. Инфаркт миокарда давностью до 3 сут, или острый, свежий инфаркт миокарда (см. рис. 24, А, 25, 26), характеризуется подъемом сегмента ST выше изолинии в виде монофазной кривой, когда сегмент STсливается с положительным зубцом Т. Одновременно может регистрироваться патологический зубец Q, но он может отсутствовать в эту стадию.

2. Инфаркт миокарда давностью до 2 -3 нед (см. рис. 24, Б, 27, 29, 32) характеризуется подъемом сегмента ST выше изолинии и наличием отрицательного симметричного «коронарного» зубца Т. На ЭКГ одновременно наблюдается патологический зубец Q.

3. Инфаркт миокарда давностью более 3 нед(см. рис. 24, В, 28, 44). Специфично расположение сегмента ST на изолинии и регистрация отрицательного глубокого симметричного зубца Т. На ЭКГ отмечается также патологический зубец Q.

4. Рубцовые изменения после перенесенного инфаркта миокарда (см. рис. 24, Г, и 32). Для рубцовой стадии инфаркта характерно расположение сегмента ST на изолинии, зубец Т положительный, сглаженный или слегка отрицательный, регистрируется патологический зубец Q. Изредка в рубцовую стадию инфаркта наблюдается такое же расположение сегмента ST, как при хронической ишемической болезни сердца. При этом сегмент ST может быть расположен несколько ниже изолинии.

5. Помимо указанной выше наиболее часто наблюдаемой динамики ЭКГ, при остром инфаркте отмечаются следующие изменения ЭКГ. Как обычно на 2 – 3 день после острого нарушения коронарного кровообращения на ЭКГ появляются отрицательные симметричные зубцы Т. Затем на 4 – 5-й день заболевания, амплитуда отрицательных зубцов Т внезапно уменьшается или зубцы Т становятся положительными. Зубцы Т сохраняют свою форму до 5 – 16-го дня, а затем снова становятся отрицательными, причем глубина отрицательных зубцов Т больше, чем в первые дни заболевания. Важно отметить, что указанные изменения зубца Т наблюдаются при стабильном состоянии сегмента ST и отсутствии повторных болевых приступов, которые могли бы говорить о о рецидивирующем характере инфаркта с повторным острым нарушением коронарного кровообращения. Ряд авторов такие изменения ЭКГ при инфаркте, связывает их возникновение с развитием аллергического моикардита, некоторые указывают на возможную связь их с появлением перикардита. Однако надо помнить, что такая же динамика со стороны зубца Т может быть и при «освежении» инфаркта или при увеличении его размера. В этом случае изменения зубца Т появляются после приступа загрудинных болей и сопровождаются подъемом сегмента ST выще изолинии. Одновременно наблюдаются повышение уровня ферментов в сыворотке крови и другие признаки пролонгирования инфаркта миокарда.