Инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка.

Признаки инфаркта такой локализации определяются в отведениях V₅,V₆, I, аVL, II и Inferior по Небу (рис. 136). Существует мнение, что Q_V5,_V6 является патологическим, если q_V5,V6 >15% R_V5,V6, или q_V5,V6 >2 мм. По некоторым данным Q_I считается патологическим, если q_I ≥10% R_I. Что касается оценки зубца Q _аVL, то наряду с обычными критериями, по которым q_аVL >1/4 >R _аVL является патологическим, существует и более строгие критерии диагноза инфаркта миокарда. Так, M.Coldberger (1942) считает Q _аVL патологическим, если Q _аVL >50% R _аVL при наличии положительных зубцов P _аVL и T _аVL типа rS в отведении аVR. Кроме того, при диагностике следует учитывать данные E.Coldberger (1942) об электрокардиографических позициях сердца. При крайней вертикальной электрокардиографической позиции сердца и в норме, по его данным, в отведении аVL может регистрироваться ЭКГ типа QS. Зубцы QS _аVL обычно сочитаются при этом с отрицательными зубцами P _аVL и T _аVL. На крайне вертикальную электрокардиографическую позицию указывает следущее соотношение зубцов: ЭКГ в I и аVL отведениях похожа на ЭКГ в V₁,V₂, а ЭКГ в III и аVF отведениях напоминает ЭКГ в отведениях V₅, V₆.

Таким образом, пр наличии QS _аVL или выраженного зубца Q _аVL, сочитающегося с отрицательными зубцами P _аVL и T _аVL необходимо обязательно исключить позиционные изменения ЭКГ.

Что касается появления патологического зубца Q_II при боковом инфаркте миокарда, то его регистрации при этом инфаркте не являеется достаточно постоянной. В норме зубец q в первом стандартном отведении обычно больше по амплитуде, чем q_II. При инфаркте миокарда боковой стенки нередко q_II >q_I.

Признаком инфаркта миокарда такой локализации, особенно в рубцовую стадию, может служить также глубокий зубец S в отведениях V₅, V₆. В этих случаях ЭКГ в отведениях V₅,V₆ имеет обычный вид qRS, QrS или qrS. Зубец Sv₅,v₆ увеличенной амплитуды при этом является эквивалентом зубца Qv₅, v₆. Cледует помнить, что выраженный зубец Sv₅,v₆ отмечается также при гипертрофии правого желудочка без инфаркта. Однако на ЭКГ одновременно наблюдается признаки гипертрофии правого желудочка: высокий зубец Rv₁,v₂ снижение сегмента STv₁,v₂ отрицательный зубец Tv₁,v₂. Кроме того, для гипертрофии правого желудочка характерно уменьшению амплитуды зубца S от V₅ к V₆. При инфаркте миокарда боковой стенки, наоборот, обычно Sv₆>Sv₅. Выраженный зубец Sv₅,v₆ помимо гипертрофии правого желудочка, может наблюдаться также при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса. Однако при этой блокаде одновременно имеется резкое отклонение электрической оси серца влево. Наконец, глубокие и широкие зубцы Sv₅,v₆ определяются также при блокаде правой ножки пучка Гиса, признаки которой помогают проведению дифференциального диагноза.

Признаком инфаркта миокарда боковой стенки левого желудочка в рубцовой стадии могут служить также следующие изменения ЭКГ:

1. Значительное снижение амплитуды зубца R в отведениях V₅,V₆. Однако низкий вольтаж зубцов ЭКГ при отсутствии патологии зубцов может наблюдаться не только при инфаркте миокарда, но и у больных микседемой, диффузным повреждением миокарда, наличии жидкости в полости перкарда, ожирении, массивном эксудативном плеврите и т. д.;

2. Выраженная зазубренность комплекса QRS_V5,v₆, I, II, аVL. Значение зазубренности комплекса QRS в этих отведениях для диагноза рубцов после инфаркта, а изредка и острой стадии инфаркта значительно увеличивается, если она наблюдается в середине или в конце комплекса QRS, однако этот признак не является достаточно четким.

Если ЭКГ в отведениях V₅,V₆ имеет вид QS, то этот достоверный признак трансмурального инфаркта миокарда. Однако при трасмуральном инфаркте такой локализации ЭКГ в этих отведениях может иметь вид Qr, где зубец r обусловлен влиянием соседних не поврежденных участках миокарда, вектор возбуждения которых накладывается на зону инфаркта.

Иногда при инфаркте миокарда боковой стенки наблюдаются реципрокные изменения в отведениях V₁,V₂. В этих отведениях в острую стадию инфаркта определяется снижение сегмента ST, появление высокого положительного зубца T и увеличение амплитуды зубца R. Последний признак может сохраняться в рубцовую стадию заболевания.

Если при инфаркте миокарда боковой стенки признаки инфаркта наблюдаются не только в отведениях V₅,V_6, но и в отведениях V₇ – V₉, то это указывает на распространение инфаркта на соседние базальные отделы задней стенки левого желудочка.

Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда боковой стенки левого желудочка изредка приходится дифференцировать от изменений, вызываемых идиопатическим субаортальным стенозом, недостаточностью клапанов аорты, идиопатическим миокардитом и некоторыми видами кардиопатии. При этих заболеваниях изредка также могут наблюдаться сравнительно глубокие зубцы q в отведениях V₅, V₆ причем глубокие зубцы qv₅,v₆ часто сочетаются с высокими зубцами R в этих отведениях. В этих случаях узкие и глубокие зубцы qv₅, v₆ обусловлены гипертрофией левой половины межжелудочковой перегородки. Изредка у больных митральным стенозом с выраженной гипертрофией правого желудочка и сопутствующим «P – mitrale» может наблюдаться патологический зубей Q в отведениях I и аVL и даже может регистрироваться QS в этих отведениях. Однако при этом отсутствует патологический зубец QII, нет признаков инфаркта в грудных отведениях, имеется картина резкого отклонения электрической оси сердца вправо и выраженной гипертрофии правого желудочка.

Инфаркт миокарда боковой стенки обычно возникает при поражении диагональной артерии или заднебоковых ветвей левой огибающей артерии.

Инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка или переднебоковой инфаркт миокарда, или инфаркт миокарда передней стенки, области верхушки и боковой стенки левого желудочка.

Характерные признаки инфаркта миокарда переднебоковой стенки левого желудочка выявляются обычно в отведениях с V₃ по V₆, I, аVL и Anterior и Inferior по Небу (рис.155 В). Одновременно у большинства больных определяется реципрокные изменения в отведениях III, аVF и Dorsalis по Небу. В этих отведениях увеличивается амплитуда зубца R, а в острую стадию инфаркта снижается сегмент ST и увеличивается высота положительного зубца T. Характерными симптомами инфаркта миокарда служат следующие изменения ЭКГ:

1) Наличие глубокого зубца S в отведениях V₄-V₆, амплитуда которого увеличивается с V₄ по V₆. Этим изменения ЭКГ при инфаркте отличаются от признаков гипертрофии правого желудочка и блокады правой ножки пучка Гиса, при которых амплитуда зубца S уменьшается от V₄ к V₆;

2) Резкое снижение амплитуды зубца R в отведениях V₄-V₆ (чаше бывает в рубцовой стадии инфаркта);

3) Выраженная зазубренность комплекса QRS в отведениях V₄-V₆. Этот признак особенно характерен для рубцовых изменений после инфаркта;

4) Отсутствие нарастания или регресс зубца R с V₃ по V₄. Этот симптом не отличается строгой специфичностью для инфаркта.

Если ЭКГ в отведениях V₄-V₆ имеет вид QS, это четко указывает на трансмуральный характер поражения мышцы сердца в данной области. Однако при трансмуральном инфаркте такой локализации ЭКГ в отведениях V₄-V₆ может быть типа Qr; в этих случаях невозможно четко ответить на вопросы о характере инфаркта у больного трансмуральном или нетрансмуральном.

Инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка в большинстве случаев вызывается поражением огибающей артерии или передней нисходящей артерии, отходящих от левой коронарной артерии.