Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда

При таком расположении инфаркта поражаются преимущественно нижние отделы задней стенки. Нередко процесс распространяется также на заднюю часть межжелудочковой перегородки. Характерные для такого инфаркта признаки определяются в отведениях III,aVF, Dorsalis по Небу, а также во II стандартном отведении (рис. 139,141,154). Зубец Q в отведениях III,aVF считается патологическим, если он больше половины амплитуды зубца R в этих отведениях или шире 0,03 с. Однако в отведении aVF при несомненном инфаркте может наблюдаться зубец Q<1/2R, особенно в рубцовой стадии заболевания. Патологический зубец Q_III,aVF обычно сочетается со значительным уменьшением высоты следующего за ним зубца R_III,aVF и с характерными изменениями сегмента ST и зубца T. Следует учитывать, что выраженный зубец Q_III нередко наблюдается у здоровых людей, а также при некоторых заболеваниях, не связанных с инфарктом миокарда. Зубец Q_III, характерный для инфаркта, обязательно сочетается с патологическим зубцом Q _aVF, ширина которого даже в рубцовой стадии инфаркта должна превышать 0,02 с. ЭКГ в отведении aVF имеет наибольшее значение для диагноза. Патологический зубец Q_III должен обязательно сочетаться с выраженным зубцом Q_II. Что касается зубца qII, то он может быть при заднедиафрагмальном инфаркте меньше 1/2R_II, но должен превышать 10% R_II, особенно в острую стадию.

Для инфаркта миокарда характерно также соотношение Q_II>Q_I (в норме Q_I>Q_II). В рубцовую стадию инфаркта зубец q_II может быть мало выражен или даже отсутствовать. В рубцовую стадию заднедиафрагмального инфаркта иногда ЭКГ во II, III и aVF и в отведении Dorsalis может иметь вид rS или rSR′. Если в норме R_aVF>R_III, то на рубцовые изменения в задней стенке может указывать соотношение r_aVF < r_III.

Патологический зубец Q, зарегистрированный только в одном из этих отведений, не является диагностическим титром. Это особенно относится к III стандартному отведению. Зубцы Q_III, а также Q_aVF, не обусловленные инфарктом, обычно исчезают или становятся очень небольшими по амплитуде во время глубокого вдоха и в вертикальном положении больного. Поэтому при наличии глубокого зубца Q_III всегда следует снимать ЭКГ в этом отведении также на глубоком вдохе, а в сомнительных случаях и в положении больного стоя. Изредка эти приёмы используются и в отведении aVF. Патологический зубец Q нередко зазубрен или расщеплён. Зубец Q скорее всего патологический, если он сочетается с отрицательным зубцом T или подъёмом сегмента ST или, если следующий за ним зубец R зазубрен или расщеплён. В сомнительных случаях зубец Q непатологический, если ширина его меньше 0,03 с нередко даже при достаточной глубине зубца Q, если контуры его ровные и он не зазубрен или если он сочетается с положительным зубцом T.

Нередко при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда, помимо описанных изменений ЭКГ, наблюдается увеличение амплитуды начального зубца R в отведении aVR, когда начальный R_aVR>1mm. Следует учитывать, что приблизительно у 30% больных с рубцовыми изменениями в этой области патологический Q_{II,III, aVF} отсутствует. При отсутствии патологического зубца Q признаком заднедиафрагмального инфаркта миокарда иногда может служить выраженная зазубренность комплекса QRS во II, III и aVF отведениях. Она чаще наблюдается в рубцовой стадии инфаркта. Однако зазубренность комплекса QRS может отмечаться не только при инфаркте миокарда, но и при гипертрофиях желудочков седца. Её значение для диагноза рубцовых изменений, а также изредка острого инфаркта миокарда значительно увеличивается, если она наблюдается в середине или в конце комплекса QRS.

В острую стадию инфаркта, помимо патологического зубца Q, в отведениях II,III, aVF и Dorsalis также наблюдаются изменения сегмента ST и зубца T, причём у большинства больных с неосложненным течением инфаркта миокарда ST в течение 2 нед возвращается к изолинии.

В острую стадию заднедиафрагмального инфаркта миокарда обычно отмечаются реципрокные изменения в грудных отведениях V₁-V₃ или с V₁по V₄, а также в отведении Anterior по Небу. Они проявляются в снижении сегмента ST и появления высокого положительного «коронарного» зубца T. Динамика сегмента ST и зубца T в грудных отведениях прослеживается быстрее, чем в отведениях, расположенных у задней стенки. Сегмент ST_V1-V3 постепенно возвращается к изолинии, зубец T становится меньшей амплитуды. Следует учитывать, что реципрокное увеличение амплитуды зубца R _V1,V2 нехарактерно для изолированного заднедиафрагмального инфаркта миокарда. Изредка при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда одновременно с появлением патологических зубцов Q_{II,III, aVF} наблюдается исчезновение зубцов q_{I, V5, V6.}

Если ЭКГ в III стандартном отведении и в отведении aVF имеет вид QS, то это достоверно указывает на трансмуральный инфаркт миокарда. Однако при трансмуральном заднедиафрагмальном инфаркте ЭКГ в этих отведениях может иметь также вид Qr, где зубец r обусловлен влиянием соседних неповреждённых участков. При регистрации Qr_{III, aVF} сделать достоверное заключение о глубине поражения стенки желудочка – трансмуральном или нетрансмуральном – на основании данных электрокардиографии в большинстве случаев невозможно.

Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда, особенно в рубцовой стадии, иногда приходится дифференцировать от блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса или резкого отклонения электрической оси сердца влево, при которых зубцы r_{III, aVF} могут быть чрезвычайно малой амплитуды. При этом обычно выражены другие признаки характерные для этой патологии. Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз заднедиафрагмального инфаркта миокарда и эмболии лёгочной артерии. Иногда похожие изменения ЭКГ возникают при идиопатическом субаортальном стенозе или отдельных кардиопатиях. Этой локализации инфаркт приходится дифференцировать с острым перикардитом. Следует учитывать, что патологический зубец Q_III и реже в отведении aVF может регистрироваться также при хронических воспалительных заболеваниях лёгких, обычно при наличии хронического лёгочного сердца.

Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда связан с окклюзией задней нисходящей ветви правой коронарной артерии.