Тәжірибелік сабаққа арналғанМамандығы 051301 – Жалпы медицина Пәні « Электрокардиография – терапевт тәжірибесіндегі функциональді диагностика негізі » Тақырып 2:Миокард инфарктісі кезіндегі электрокардиограмма. Курс:5 Семестр – IX. X
Құрастырған: доцент Калиева Г.А. Аударған: ассистент Асылтаева А.Б.
Алматы 2014 ж.
Әдістемелі нұсқаулар кафедра жиналысында талқыланды, №______ хаттама _____ 2014 ж. « Бекітемін » Кафедра меңгерішісі, м.ғ.д., профессор _____________________Исаева Б.Г
1.Тақырыбы: Миокард инфарктісі кезіндегі электрокардиограмма. 2.Мақсаты: миокард инфарктісі мен жүректің ишемиялық аурудың элекртокардиографиялық диагностикасы түсіре білу және оны талқылау бойынша білімін жетілдіру. 3.Оқыту шарты: білімін нысанға келтіру: - жүректің ишемиялық ауруының (ЖИА), жедел коронарлы синдром (ЖКС), созылмалы ЖИА ЭКГ диагностикасы. Дағдысын нысанға келтіру - жүректің ишемиялық ауруының (ЖИА), жедел коронарлы синдром (ЖКС), созылмалы ЖИА ЭКГ түсіру мен талқылау; - науқастармен сөйлесе алу мен кеңес беру машықтарын жетілдіру; - студенттерде басқаларды оқыту мен өз білімдерін жетілдіру, ғылыми және оқуға арналған құжаттармен өзіндік жұмыс жасау арқылы машықтарын жетілдіру. 4.Тақырыбтың негізгі сұрақтары: Ишемия. Ишемия кезінде Т тісшесінің өзгеруі. Зақымдалу. Некроз немесе инфаркт. Миокард инфарктісі кезінде ишемия, зақымдану және некроз аймақтары. Q және Q емес миокарт инфарктісі. Миокард инфарктісінің даму сатылары. Миокард инфарктісінің әр түрлі орналасуына байланысты ЭКГ өзгерістері. Жүректің созылмалы ишемиялық ауруы кезіндегі электрокардиографиялық өзгерістері. Стенокардия, Принцметал стенокардиясы кезінде және тұрақсыз стенокардия ұстамасы кезіндегі ЭКГ өзгерістері. Функциональді ЭКГ сынамалыры. 5.Оқыту және сабақ беру әдістері (шағын топтар, дискуссиялар, ситуациялық есептер, жұбтарда жұмыс жасау, презентациялар) Дебиет Орыс тілінде Негізгі әдебиет: 1. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Оқу пособиясы – 8- басылым – М.: МЕДпрессинформ, 2011. – 320 бет. 2. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. Медициналық ақпараттық агентствосы (МАА). 2012. - 560 бет. 3. Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов Н.А. и др. ЭКГ при аритмиях. Атлас: руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 288 бет.: ил. Қосымша әдебиет: 1. Ферри Д.Р. Интерпретация ЭКГ - 10-дневный курс. Перевод с англ. / Под ред. Сыркина. 2-е изд., испр. и доп. Издательство: Практическая медицина. 2009. - 628 с.: ил. 2. Хамм К., Виллемс Ш. Электрокардиография: карманный справочник. Перевод с нем. / Под ред. А.В. Струтынского. ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 352 с. 3. Хэмптон Дж. Атлас ЭКГ. 150 клинических ситуаций. Издательство: Медицинская литература. 2008. - 320 с. 4. Ипатова М.А. Методические рекомендации по планированию и организации самостоятельной работы студентов/ Астраханский колледж вычислительной техники. – MPP.AeroWave.ru. – 2004. 5. Фомина И.Г. Неотложная терапия в кардиологии: Справочник. – 2-е изд., переработанное и дополненное. – М.: Медицина, 2002. 6. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. -М.: БИНОМ, 2008. 7. Бокерия Л.А., Оганов Р.Г., Ревишвили А.Ш. Рекомендации по лечению больных с нарушением ритма сердца. - РАМН, 2005. 8. Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3-х томах. Том 1 / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. ГЭОТАР-Медиа. 2008. - 672 с. 7. Бақылау (сұрақтары, тесттер, есептер және т.б.) Информациялық-дидактикалық шығыр Инфаркт миокарда кезіндегі электрокардиограмма. Жүректің айрықша өткір жеткіліксіздігі полярсыздандырудың және реполяризацияның үдерісінің бұзушылығына дейін келтіреді және экг бұзушылықтарын тудырады. Инфаркт миокарда кезінде үш зонаны анықтау керек:некроз зонасы, оның бұзылу аймағы және бұзылу зонасынан сыртта орналасқан ишемия зонасы. Ишемия "Ишемия" деген термин асқазан безінің реполяризациясының бұзушылығының белгісі үшін электрокардиографияда қолданылады. Ишемия полярсыздандырудың үдерісінде қамтылмайды. Реполяризацияның бұзушылықтары жүректің ишемия ауруында миокардтың жеке телімінің қанмен қамтамасыз етудің кемуі жүрек артериясынің тармағының атеросклерозының нәтижесінде.Миокардқа қанның түсімінің бұзушылықтары жүрек бұлшықетінің оттегі және нәрлі заттармен жетімсіз қамтамасыз етілуінен болады, бұл баста фермент жүйенің қызметі және жіңішке биохимиялық үдерістер бұзылады. Ишемияда биоэлектр үдерістер ақырындайды, торлардан калий шығады,миокардта макро және микроскопиялық өзгерістер болмайды. Ишемияның зонасында реполяризация баяулайды, эпикардқа қарағанда неғұрлым эндокардта байқалады. Себебі миокардтың эндокардиялық бөлімдері эпикард бөлімдеріне қарағанда қанмен жеткіліксіз қамтылады,эндокард асқазан безіндегі қан тарапынан қысым көреді. Ишемия ұзаққа созылмайды,миокардта зат алмасу процесі қалпына келеді,жүректі қанмен жабдықтау жеткіліксіздігі ұлғаяды,нәтижесінде зат алмасу бұзылады,бұлшық ет талшықтары ыдырайды. Ишемия реполяризацияның толқынының бағытының өзгерісіне дейін келтіреді. Ишемияда Экг-де Т-кертеші өзгерілген, бірақ QRS кешені және ST буындары әдеттегідей болып көрінеді. Баяулаған реполяризациямен байланысты ишемия зонасында Т - тістің көлемі кеңееді. Ишемияда Т-тісінің өзгерісі ишемия көлемінде электрокардографиялық бұрылыстың қалай орналасуына және ишемияның зонасы миокарданың қай бөліміне жиналуына байланысты. Қалыпты экг-де Т- кертеші жүректің бұлшықетінің қозу күйінен шыға бергенде тіркелетіні белгілі. Ол реполяризацияның үдерісіне сәйкес. Реполяризацияның толқыны шамада эпикардтен эндокардқа таралады. Осы нәтижеде сол емшектағы қашықтатуларда, ал жиі және оңда, салмақты Т -кертеші тіркеледі. Электродтің астындағы субэндокардиалдық ишемия немесе эндокарданың асқазанның алдыңғы қабырғасының жанындағы ишемия 1-ші суретте сол асқазанның қабырғасының фронталдық тілігі көрсетілген- алдынғы және артқы оның қабырғалары. Белсенді А-электроді (Anterior) эпикардтің алдыңғы қабырғаның жанында орналасқан. Алдыңғы және артқы сол асқазанның қабырғаларының қозуы шамада өтеді. Осы R - тісін А-электродімен тіркеуге келтіреді. ST буыны осы уақытта электродпен тіркелгенде, қашан екі асқазан толықтай қозғанда, изосызығында орналасады. Субэндокардиалдық ишемияда реполяризациялық үдерісі алдыңғы және артқы сол асқазанның қабырғаларында шамамен эпикардтен басталып эндокардке таралады. Эпикардиалдық телімдер алдыңғы және артқы қабырғалар бұл ретте салмақты оқталады, ал эндокардиалдық - кері. Сол асқазанның алдыңғы қабырғасының реполяризациясының бағыттауышы А электродқа, ал, артқы қабырғасы- реполяризациясының бағыттауышы кереғар жаққа оқтаулы. А-электродке реполяризацияның кезінде салмақты зарядқа айналады. Сол себептен Т-кертеші гальванометрмен осы байланысқан электродпен тіркеледі, салмақты болады. Осы Т-тісінің амплитудасына керіс зарядтар нивелирдық ықпал етеді.
1-ші Сурет. Субэндокардиалдық ишемия электродтің астында. Т –кертеші жоғары салмақты а – сол асқазанның артқы қабырғасы: б - сол асқазанның алдынғы қабырғасы (Орлов В.Н. 2007) артқы қабырғаның реполяризациясынан іріктелген, қалпына келтіру бағыттауышы А- электродінен оқтаулы ишемиянің зонасында қалпына келтіру өте баяу өтеді және артқы қабырғасының реполяризациясының тоқтау кезінде де созылады. реполяризацияның соңында алдыңғы қабырғаның аймағында оның қалпына келтіру бағыттауышы қарсы әрекеттер тарапынан кереғар көрмейді керіс жаққа оқталған. осымен байланысты Т-тісінің амплитудасы А-электродта тіркелген, шамадан улкен болады.. Ол біршама кеңейген (ишемия зонасының баяу реполяризациясына байланысты) болады. Демек, Т-кертеші биік, салмақты, симметриялық, кеңейген (Т - олай болса биік жүректің кертеші болады). Электродтің астындағы субэндокардиалдық ишемия немесе эпикпдағы асқазанның алдыңғы қабырғасының жанындағы ишемия байланысты мен ана, не ишемия бас эпикардтің пейілді, миокардтың эпикардиалдық телімдері кешірек из қым-қуыттың күйінен деген шығады, еш эндокардиалдық (рис. 2). Сол, не реполяризация алдыңғы қабырғада және ана деген келтіреді бас оның эндокарда бастал- эпикардке деген тарайды. Артқы қабырғада реполяризацияның үдерісі, сияқты және шамада, эндокарду эпикардтен деген барады. Барысында реполяризацияның реполяризацияның оба бағыттауышы - алдыңғы жән артқы қабырғалардың - А. электродінен деген оқтаулы. Осы электродке алдыңғы және артқы қабырғалардың при реполяризацияда қыртысталатын жағымсыз зарядтар. Потому ал, жағымсыз бас электродтің тіркейтін бол- тоннаның тісінің. Байланысты мен баяулат- реполяризациямен ишемиянің зонасында тоннаның жағымсыз кертеші бірнеше уширен. Ақырында, при субэпикардиалдық ишемияде электродтің астында экг Т. жағымсыз симметриялы уширенный кертеші белгіленеді.
2 сурет электрод астындағы субэпикардиалдық ишемия. Жағымсыз симметриялы кертеш (В.Н Орловы. 2007) 3). Ишемия аясында субэпикардиалды бөліктер субэпикардиалды бөлімдеріне қарағанда деполяризация күйінде ұзақ қалыпта болады. Осыған байланысты реполяризация ишемия аймағында эндокардтан басталады. Осылайша, трансмууральды ишемиясы кезінде реполяризация толқынының бағыты өзгеріп, ол эндокрадтан эпикардқа қарай жүреді. Сол жақты қарыншаның А электродына реполяризациялану кезінде оның алдыңғы және артқы қабырғасының қалпына келіу кезінде пайда болатын теріс зарядтар бағдар алады. Сол жақты қарыншаның алдыңғы және артқы қабырғалары реполяризациясының векторлары А электродынан бағытталған. Осыған байланысты осы электродтан тіркелетін Т кертеші теріс және бірнеше кеңейтілген болады. Теріс симметриялық Т кертешінің кеңеюі ишемия аясындағы баяу реполяризацияға байланысты. Қарама-қарсы электрод қабырғасына субэндокардиалдыишемиясы немесе сол жақты қарыншаның артқы қабырғасының энкордындағы ишемия. Сонымен бірге R кертеші мен ST сегменті қалыптан ерекшеленбейді (4 сурет.).
4 сурет. Субэндокардиалды ишемия қарама-қарсы электрод қабырғасында. Т кертеші амплитудасы төмендетілген немесе тегістетілген (В.Н. Орлов 2007) Алдыңғыжәне сол жақты қарыншаның артқы қабырғасының реполяризациясы, қалыптағыдай эпикардтан эндокардтқа дейін барады. Сол жақты қарыншаның эпикардиалдық бөліктері оңды қуатталады, эндокардиалды – жағымсыз. Алдыңғы қабырғаның реполяризация векторы А электродына, арты қабырғасы – қарама-қарсы жаққа бағытталған. Алдыңғы қабырғаның А электродына реполяризациялану кезінде жағымды зарядтарға айналған, сондықтан да осы электродта тіркелетін Т кертеші оңды болады. Ишемия аясында реполяризация баяу болып жүретіндігіне байланысты артқы қабырғаның реполяризациясы кезінде пайда болатын теріс зарядтар қалыптағы амплитудаға қарағанда А электродына үлкен ықпал тигізетін болады. Ол төмендетілуі немесе тіпті тегістетілуі мүмкін. Қарама-қарсы электрод қабырғасына трансмуральдық ишемиясы немесе сол жақты қарыншаның арқы қабырғасының трансмуральдық ишемиясы. Реполяризацияның алдыңғы қабырғасында қалыптағыдай эпикардтан эндокартқа дейін келеді (5 сурет). Трансмуральдық ишемия аясында эндокардтан басталып эпикардқа дейін таратылатын реполяризация толқындарының бағыттары өзгереді. Реполяризацияның алдыңғы және артқы қабырғасының векторлары А электродына бағыталған. Осы электродқа артық қабырғалардағы алдыңғы т реполяризациясы кезінде пайда болатын жағымды зарядтар айналған. Осыған байланысты Т кертеші А электродында жоғары және оңды, амплитуда қалыбына қарағанда жоғары болады. Т кертешінің ені ишемия аясындағы реполяризацияның баяу болуына байланысты бірнеше рет ұлғаяды. Керісінше артқы қабырға эпикардының ишемия аймағының үстінгі жағында орналасқан Р электродына теріс зарядтар болып айналған,
5 сурет. Қарама-қарсы электрод қабырғасына трансмуральдық ишемиясы. Т кертеші жоғары, оңды (В.Н. Орлов 2007) Артқы және алдыңғы қабырға реполяризациясының векторлары осы электродтан бағытталады, сондықтан да трансмуральдық ишемия аясының үстіндегі Т кертеші теріс болады. Осылайша, қарама-қарсы электрод қабырғасына трансмуральдық ишемиясы кезінде жоғары оңды, кеңейтілген, «қан тамырлы» симметриялы Т кертеші тіркеледі. Қарама-қарсы электрод қабырғасына трансмуральдық ишемиясына себепші болған Т кертешінің өзгеруі реципроклы өзгерістер деп аталады.
|
