Применение при ишемической болезни сердца

Блокаторы медленных кальциевых каналов относят к антианги-нальным препаратам, одновременно уменьшающим потребность миокарда в кислороде и увеличивающим его доставку.

• Механизмы уменьшения потребности миокарда в кислороде следу­ющие.

расширение периферических артерий, что приводит к значительному
уменьшению постнагрузки на миокард.

— Производные фенилалкиламина и бензатиазепина уменьшают
сократимость миокарда, что также снижает его потребность в кислороде.

• Механизмы увеличения доставки кислорода к миокарду следующие.

— Производные дигидропиридина расширяют коронарные сосуды и таким образом увеличивают коронарный кровоток.

— Производные фенилалкиламина и бензотиазепина также расширяют коронарные сосуды, но в меньшей степени, чем дигидропиридины.

При ИБС благоприятны также антиатеросклеротический, гипо-липидемический и антиагрегантный эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов.

В последние два десятилетия появились многочисленные данные о неблагоприятных эффектах производных дигидропиридина I по­коления при длительном применении у больных с ИБС. Так, пре­параты нифедипина короткого действия ухудшают течение неста­бильной стенокардии, сердечной недостаточности. При приёме ни­федипина увеличивалась смертность больных в первые 2 нед после инфаркта миокарда. Выявлено увеличение смертности у больных ИБС при приёме высоких доз нифедипина (более 60 мг/сут). В связи с этим в Рекомендациях по ведению больных со стабильной стено­кардией (1999) Американского колледжа кардиологов и Американ­ской ассоциации сердца сказано: «В настоящее время у больных ИБС рекомендуют избегать назначений короткодействующих дигидропи­ридинов (в частности нифедипина), так как они потенциально спо­собны повысить риск сердечно-сосудистых осложнений». Полагают, что основной причиной ухудшения прогноза у больных, длитель­но принимающих короткодействующие нифедипины, является их способность рефлекторно активировать симпатическую нервную систему. При применении пролонгированных лекарственных форм нифедипина и дигидропиридинов II и III поколений у больных ИБС не было отмечено увеличения смертности.

Применение при стабильной стенокардии напряжения Международные Рекомендации по ведению больных со стабиль­ной стенокардией (1999) Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца чётко определяют место блокаторов медленных кальциевых каналов в терапии больных со стабиль­ной стенокардией:

• лечение больных со стабильной стенокардией начинают с пре­паратов II и III поколений только при наличии противопоказаний к назначению бетта-адреноблокаторов; это положение отнесено к лечеб­ным вмешательствам I класса, т.е. полезность/эффективность вме­шательства доказана или не вызывает сомнения у экспертов;

• препараты II и III поколений добавляют к бетта-адреноблокаторам, если монотерапия последними не приводит к желаемому эффекту (положение также отнесено к лечебным вмешательствам I класса);

• если бетта-адреноблокаторы вызывают выраженные нежелательные реакции, их заменяют блокаторами медленных кальциевых каналов II и III поколений (лечебные вмешательства I класса);

• назначение производных фенилалкиламина и бензотиазепина II поколения в качестве средств первого ряда больным со стабиль­ной стенокардией отнесено к лечебным вмешательствам 2а класса, т.е. полезность/эффективность вмешательства убедительно не дока­зана или мнения экспертов неоднозначны, хотя больше данных в пользу полезности/эффективности.

Применение при вазоспастической стенокардии (вариантной сте­нокардии, стенокардии Принцметала)

Для профилактики приступов стенокардии применяются про­изводные дигидропиридина I, II и III поколений. Дигидропиридины в большей степени, чем другие блокаторы медленных каль­циевых каналов, устраняют спазм коронарных артерий и поэтому служат препаратами выбора при этой форме стенокардии. Сведения о неблагоприятном действии короткодействующих нифедипинов на прогноз больных с вазоспастической стенокардией отсутству­ют, однако предпочтительнее назначение дигидропиридинов II и III поколений.