Методика проведения практического занятия (на биологическом материале). Студенты знакомятся с правилами внутреннего распорядка и техники безопасности во время работы на кафедре

Студенты знакомятся с правилами внутреннего распорядка и техники безопасности во время работы на кафедре. К каждому занятию предлагаются схемы ответа по различным вопросам топографической анатомии и оперативной хирургии.

Схемы ответов на вопросы.

Топография анатомической области: название области (русское, латинское); границы области, внешние ориентиры (кожные складки, выпуклости мышц, борозды, костные выступы, каналы); послойная характеристика области (кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция; собственная фасция; мышечные группы; клетчаточные пространства (места локализации гноя при флегмонах и абсцессах); сосудисто-нервный пучок; артериальное кровоснабжение области; венозный отток от области; иннервация области; лимфоотток и регионарные группы лимфатических узлов.

Топографическая анатомия органа: латинское название; анатомические отделы; размеры органа и его отделов; голотопия; скелетотопия; синтопия; особенности строения; артериальное кровоснабжение; венозный отток; иннервация; лимфоотток.

Хирургическая операция: название операции (русское, латинское), показания к операции, вид обезболивания, оперативный доступ, операционный прием (резекция, ампутация и др.), выход из раны (ушивание), осложнения во время операций.

Топографическая анатомия сустава: латинское название сустава и его воспаления, проекция суставной щели, основные элементы сустава (суставные поверхности сочленяющихся костей; суставная капсула: линия прикрепления, слабые места; суставная полость: отделы, синовиальные сумки (принципы их расположения и сообщения с полостью сустава), завороты, вспомогательные элементы сустава (укрепляющий аппарат: внутри- и внесуставные связки, сухожилия мышц; внутрисуставные хрящи: диски, мениски, губы), артериальное кровоснабжение, венозный отток, лимфоотток, иннервация.

Краткая характеристика предмета оперативной хирургии и топографической анатомии и его место в системе медицинско­го образования.

Оперативная хирургия и клиническая (топографическая анатомия) анатомия, как двуединая дисциплина, изучает технику хирургических операций на основе знаний о пространственных взаимоотношениях органов и тканей (всей совокупности анатомических структур) в определенной области (части) тела.

Топографическая анатомия – морфологическая наука прикладного характера, изучающая строение человеческого тела по областям (включая все анатомические образования в пределах данной области, их взаимоотношениях) и строго послойно.

Клиническая анатомия – направление анатомии, изучающая строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины (изменение топографии органов в патологических условиях).

Знакомясь с методами топографической анатомии (послойное препарирование; распилы замороженных трупов; «анатомическая скульптура» по Н.И. Пирогову; инъекционный метод; метод коррозионный; метод просветления; методы: КТ, ЯМР, УЗИ; метод пластинации), указывают на значение внешних ориентиров для определения границ областей и внутренних ориентиров для нахождения в ране сосудисто-нервных пучков, внутренних органов и т.д. Разбор топографии внутренних органов всегда проводят с позиций голотопии, скелетотопии и синтопии. Дать понятие о методе компьютерной томографии с демонстрацией томограмм.

Далее знакомятся с основными положениями учения об анатомической изменчивости органов и систем человека (В.Н. Шевкуненко). Все органы и системы человека без исключения подвержены индивидуальной изменчивости. Индивидуальные различия можно расположить в виде вариационного ряда, ограниченного крайними формами и образующего диапазон индивидуальных различий. Индивидуальные анатомические различия – не сумма случайностей; они детерминированы процессами фило- и онтогенеза.

Оперативное вмешательство включает в себя понятия: оперативный доступ, оперативный прием и выход из операции (поясняют на примере). Затем разбираются принципы работы в операционной, правила асептики и антисептики.

Используя нестерильный комплект инструментов, студенты знакомятся с инструментами и правилами пользования ими. При этом следует различать инструменты по группам: общехирургические и специальные. В свою очередь общехирургические включают: а) для разъединения тканей (скальпели, ножи, ножницы, пилы); б) инструменты для остановки кровотечения (зажимы Пеана, Кохера, Бильрота, Холстеда); в) вспомогательный инструментарий (крючки, пинцеты, зонды, ранорасширители и др.); г) инструменты для соединения тканей (иглодержатели, иглы, шовный материал и др.). Обращают внимание на правила заправки в хирургические иглы шовного материала и способы завязывания узлов (простой или женский, двойной хирургический, морской), а также правила подачи инструментов (скальпель - вперед ручкой, зажимы - с закрытым замком, ножницы - со сведенными лезвиями и кольцеобразными ручками вперед).

Разбирают способы и технику местного обезболивания (инфильтрационная, футлярная, проводниковая анестезии).

Для выполнения инфильтрационной анестезии на животном следует взять тонкую (внутрикожную, подкожную) иглу и шприц, 0,25% раствор новокаина (при работе на трупе, окрашенную жидкость, имитирующую новокаин), ввести под давлением внутрикожно до появления «лимонной корочки» (срез инъекционной иглы обращен кверху). Последовательно выполнить уколы через 1,5-2см по линии предстоящего разреза, далее заменить иглу на внутримышечную и несколькими уколами ввести жидкость в подкожную клетчатку и в подлежащие слои, плотно инфильтруя их. Число вколов следует максимально ограничить, используя веерообразное вве­дение раствора из одного вкола.

Для выполнения проводниковой анестезии следует определить место выхода нерва (нервов) через глубокие слои в подкожную клетчатку, например, боковые ветви межреберных нервов выходят из межреберных промежутков, прободая собственную фасцию, по передней подмышечной линии. В точке их выхода ввести новокаин, прокалывая инъекционной иглой все слои до нижнего края ребер.

После проведения анестезии разбирают основные принципы разъединения мягких тканей: рассечение послойное, скольжением скальпеля без давления на ткани; направление разреза в соответствии линиям напряжения Лангера и слева направо, а не наоборот, и «на себя», а не «от себя»; протяженность - длина разреза определяется толщиной поверхностных слоев, глубиной и сложностью самого оперативного приема.

Рассечение тканей проводят в заданной области. Взяв скальпель в положение «столового ножа», вводят его вертикально к плоскости операционного поля в кожу и подкожную клетчатку. Кожу в начале разреза фиксируют левой рукой. Проведя скальпель под углом 45° и удерживая его лезвие перпендикулярно к плоскости операционного поля, быстрым движением рассекают кожу и подкожную клетчатку; закончить разрез следует также при вертикальном положении скальпеля. Разрез считается правильно выполненным, если кожа и подкожная клетчатка одним движением полностью рассечены, подлежащие ткани не повреждены, края раны и ее углы имеют отвесные стенки.

Глубокие слои рассекают последовательно после остановки кровоте­чения из сосудов уже рассеченных слоев. Рассечение пластинчатых тканей (фасции, апоневрозы) по зонду осуществить так: надсечь скальпелем слой, ввести под него желобоватый зонд. Уложив в желоб зонда остроконечный скальпель вверх острием, быстрым движением рассечь слой. Рассечение мышц «по ходу волокон»: надсечь скальпелем перимизий (фасцию мышцы), саму мышцу раздвинуть зондом Кохера или двумя анатомическими пинцетами.

Напоминают требования, предъявляемые к разрезам: 1) разрезы кожи лучше проводить по линиям напряжения; 2) без проведения гемостаза одного слоя не рассекать последующий; 3) нельзя перерезать нервы и крупные сосудистые стволы; 4) в интересах лучшего рубцевания целесообразнее рассекать мышцу, а не апоневроз; 5) мышцы выделять по ходу волокон; 6) разрез должен создавать хороший доступ к оперируемой обла­сти (СП. Федоров: «Большой хирург узнается по большому разрезу»).

Далее на животном и на бальзамированном плодике разбирают технику остановки кровотечения в ране - временную и постоянную (прижатие стерильным шариком, наложение кровоостанавливающих зажимов, лигатур и объясняют показания к наложению прошивной лигатуры).

Временную остановку кровотечения из сосудов подкожной клетчатки осуществляют (условно) наложением зажимов Кохера или Бильрота. Разведя края раны крючками, хирургическим пинцетом в левой руке фиксируют и отводят кожу в месте кровотечения или видимого подкожного сосуда, затем тупфером (зажатым в зажим Кохера марлевым шариком) «просушивают» рану, чтобы заметить источник кровотечения. Перпендикулярно к плоскости стенки раны зажимом Кохера или Бильрота захватывают кровоточащий сосуд с минимумом окружающей ткани. Последовательно накладывают зажимы на все кровоточащие сосуды.

Для технической отработки разъединения тканей, временной и окончательной остановки кровотечения, а также для соединения тканей в качестве экспериментальных животных (вместо кролика) лучше всего использовать крыс, так как практической работой могут быть охвачены все студенты группы. Животные фиксируются на операционных столах в положении «на животе», наркотизируются эфиром и готовится операционное поле в области спины.

Окончательную остановку кровотечения осуществляют лигированием сосудов «под зажимом». Для выполнения приема требуется работа с ассистентом, который поднимает зажим и готовится к его снятию, а хирург заводит лигатуру за зажим, низводит ее к рабочему концу («носику») инструмента и делает без перекрута нити первый захлест узла. Указательным и большим пальцами хирург затягивает первый узел нити под поднятым зажимом, укладывая нить за ткань. В этот момент ассистент снимает зажим, а хирург затягивает узел до конца и на натянутых нитях завязывает второй узел. Ассистент срезает нить ножницами на 2мм выше узла.

Вязание простого, морского и хирургического узлов студентам следует освоить дополнительно, в том числе на фантоме.

Затем объясняют правила соединения тканей: сшивание однородных тканей, сближение их только до соприкосновения (без раздавливания), правильный подбор шовного материала, с учетом сроков его рассасывания, прочности и надежности шва. Разбирают технику послойного закрытия раны, показания к узловому, непрерывному, обвивному и П-образному швам. Демонстрируют правильность наложения швов, особенности захватывания краев раны и их сближения. Хирурги осуществляют послойное ушивание раны: на мышцы лучше накладывать П-образные швы кетгутом, на апоневроз - узловые шелковые швы, на кожу - также узловые, но капроновыми нитями. Для освоения техники шва на животном применить непрерывные и узловые швы.

Наложение швов на мышечный слой выполняют круглой мышечной иглой, захваченной кончиком иглодержателя Гегара так, чтобы 1/3 ее длины приходилась к ушку. Нить в иглу заводить со стороны «носика» иглодержателя, против загиба иглы.

Удерживая иглодержатель «как указку» и смещая кончиками пинцета или ранорасширителем поверхностные слои, анатомическим пинцетом захватывают мышцу у края раны и в этом месте прошивают ее на толщину слоя, отступая от края на 1см. Не вкалывая иглу, захватывают край мышечного слоя с другой стороны от раны. Проведенную в мышечном слое кетгутовую нить завязывают без сдавливания. Узловые швы располагают на расстоянии 1см друг от друга.

Фасцию (апоневроз) следует ушить узловыми швами или непрерывным обвивным швом, захватывая ее иглой, отступая 0,5см от края. Подкожную клетчатку ушивают отдельными узловыми кетгутовыми швами, если ее толщина превышает 2,5-3см. Можно ушить вместе с кожей отдельными, но уже шелковыми швами, захватывая ее кожной режущей иглой на 0,5-1см или 2см отступая от края в зависимости от толщины подкожной клетчатки и с таким расчетом, чтобы захватить последние во всю толщину. Можно также продемонстрировать студентам наложение «косметического» (скрытого) шва.

Далее разбирают принципы первичной хирургической обработки (ПХО) ран конечностей: продольное рассечение раны, иссечение нежизнеспособных ее тканей. Подчеркивается, что первичной хирургической обработке подвергаются загрязненные и инфицированные раны, правильное оперативное вмешательство на таких ранах обеспечивает благоприятное заживление. Затем студенты приступают к работе в такой последовательности: обрабо­тать кожу вокруг раны антисептическим раствором, скальпелем произвести иссечение кожи и подкожной клетчатки на всю глубину, отступая 1-2см (в зависимости от толщины подкожной клетчатки и состояния раны) от ее края. При небольшой ране (колотой, пулевой) необходимо пуговчатым зондом определить глубину и ее направление. Иссечение краев кожи и подкожной клетчатки произвести таким образом, чтобы после обработки рана имела форму вытянутого по длиннику конечности эллипса, при этом не заходя скальпелем в раневой канал. Длина кожного разреза зависит от того, какие хирургические приемы будут выполнены на подлежащих слоях.

После рассечения и иссечения краев раны, взять в зажимы и перевязать мелкие сосуды подкожной клетчатки. В мышечном слое иссекают лишь нежизнеспособные ткани, мышцы раздвигают по «ходу волокон», чтобы хорошо открыть клетчаточные пространства и осуществить доступ к лежащим здесь сосудам и кости. Крупные сосуды, сухожилия, нервы следует максимально щадить при первичной обработке. При завершении хирургической обработки рану следует вновь промыть антисептиком, послойно ушить мышцу, кожу с подкожной клетчаткой, исключая образование полостей. Швы наложить до резинового выпускника (полоски перчаточной резины), доходящего до дна раны. Необходимо помнить, что любые непрерывные швы после пер­вичной хирургической обработки ран не применяются. На кожу накладывают редкие узловые швы. При натяжении кожи необходимо сделать послабляющие разрезы. На рану накладывается асептическая повязка. Теоретически разбирают показания к первичному, первично-отсроченному, вторичному шву.

В конце занятия хирурги записывают ход операций в операционный журнал. Операционная сестра вместе с санитаркой моют инструменты.