Поддерживающая терапия болезней периодонта. Принципы поддерживающей терапии. Критерии эффективности.

Пациенты с болезнями периодонта требуют особого подхода в их обслуживании, а проблемы организации периодонтической помощи становятся все более значимыми.

Это связано с тем, что болезни периодонта значительно распространены и наблюдаются во всех возрастных группах населения, клинические проявления их очень вариабельны, а в течение болезней периодонта часто наблюдаются рецидивы. Хроническое воспаление в периодонте приводит к образованию очагов хронической инфекции, что обуславливает сенсибилизацию и аллергизацию организма. Конечным итогом является потеря зубов.

Мотивация пациента к поддержанию здоровья начинается с его первого посещения стоматолога, но проводится она не всегда адекватно без учета основных принципов которыми являются:

- научность;

- правдивость и объективность;

- дифференцированность и направленность;

- систематичность и последовательность;

- комплексность;

- связь с жизнью общества.

При проведении мотивации следует учитывать чувство собственного достоинства каждого пациента, его социальный уровень, степень знаний, возраст.

В каждые возрастные периоды происходит смещение и изменение взглядов на себя и окружающий мир, на отношение к здоровью и болезням. Не существует жестких границ начала и завершения каждой стадии развития человека, но все-таки целесообразно выделять следующие возрастные группы:

- молодежь (от 18 до 24);

- взрослые (от 25 до 34 лет);

- раннюю зрелость (от 35 до 44 лет);

- позднюю зрелость (старше 45 лет).

В каждом случае необходим индивидуальный подход и выбор текстов и дополнительных средств для проведения мотивации.

Поскольку не всегда эти моменты учитываются, уровень мотивации, а связанный и ней и уход за полостью рта снижается, что ведет к накоплению микробного налета.

Но даже и при тщательной гигиене с использованием дополнительных средств пациент не сможет полностью удалить зубной налет и микробный фактор будет оказывать свое действие.

Чаще сохраняется кратность чистки, но продолжительность процедуры сохраняется. В результате эффект очищения зубных поверхностей снижается. Результаты длительных исследований позволяют рекомендовать повторные беседы и контрольные чистки до тех пор, пока не сформируются устойчивые гигиенические навыки у пациента. Но даже и при тщательной гигиене с использованием дополнительных средств пациент не сможет удалить зубной налет и микробный фактор будет оказывать свое действие.

К накоплению микробного налета, а значит, и рецидиву болезни приводят и другие факторы (неадекватные пломбы, протезы и т.д.). Существует динамическая система взаимосвязи полости рта и организма в целом. С накоплением микроорганизмов в полости рта наблюдается переход количественных изменений в качественные.

Значительная распространенность и характер течения предусматривает поиск более рациональных и экономичных способов наблюдения за больными с патологией периодонта. Именно поэтому при планировании лечения пациент с болезнью периодонта выделяется этап поддерживающей терапии (ПТ), которые собственно копируют концепцию диспансеризации.

Целью ПТ является достижение стабилизации процесса в периодонте как можно на более длительный срок. Ученые, и практики приходят к выводу, что этот этап является едва ли не самым важным, но для его осуществления необходимо:

- мотивированность пациента на поддержание здоровья полости рта;

- регулярное посещение стоматолога.

А основными принципами ПТ является:

- динамический контроль клинико-лабораторных показателей состояния тканей периодонта;

- своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий;

- оценка эффективности проведенных мероприятий.

Поддерживающая терапия реализуется через систему повторных визитов. При каждом очередном визите к стоматологу устанавливается динамика процессов в периодонте с использованием объективных методов обследования.

Из совокупности методов обследования больных для динамики процесса наиболее важными являются:

- уровень гигиены и степень воспаления;

- глубина зондирования;

- количественный и качественный состав микроорганизмов;

- уровень микроциркуляции и состояния периферического кровобращения;

- данные R-о исследования.

При повторном обследовании, для определения уровня гигиены целесообразно проводить индикаторную пробу с помощью красителей, а для подтверждения динамики использовать математическое выражение с помощью индекса (например, OHI-S). Для выявления наличия и степени воспаления можно провести пробу Шиллера – Писарева, а также определить десневой индекс. Очень информативным является индекс Мюлемана, который учитывает степень кровоточивости, ибо кровоточивость относится к основным признаком воспаления.

Очень важно определить уровень микроциркуляции и периферического кровообращения, так как известно, что состояние микроциркуляции является основным показателем гомеостаза тканей и может быть нарушено даже при видимо неизмененной десне.

Данные R-о исследования могут также указывать на активность или стабилизацию процесса. Первые рентгенологические исследования проводят через 6-12 месяцев и через 3 года, если достигается стабилизация. Определение глубины карманов не всегда является достоверным, так как при этом трудно повторить условия первоначального обследования. Более информативно определение глубины десневого прикрепления. Вновь полученные данные сравнивают с результатами предыдущих обследований.

Данные проведенного исследования будут определять объем необходимых мероприятий на этапе поддерживающей терапии.н

Критерии эффективности:

-нормализация гигиены(OHI-S =0,6;GI =0,8);

-изменение состава микрофлоры(в сторону сапрофитов);

-отсутствие признаков воспаления;

-Rh-признаки восстановления костной структуры.

72. Поддерживающая терапия болезней периодонта: принципы формирования групп наблюдения, объем диагностических и лечебных мероприятий.

Больные с патологией периодонта нуждаются в систематическом наблюдении. Это положение вошло в концепцию диспансеризации – направления в медицине и в частности стоматологии, основной целью которой было выявление начальных ранних форм проявления болезни, постановка таких пациентов на учет и динамическое за ними наблюдение.

Конечной целью диспансеризации периодонтологических больных ставилось снижение осложненных форм заболеваний периодонта, максимальное сохранение функции зубочелюстной системы, а также профилактики соматических заболеваний у этой группы больных (заболеваний ЖКТ, ССС, эндокринной и нервной системы). Периодичность лечения, динамичность наблюдения и контроль за осуществлением лечебно-профилактических мероприятий является основным принципом диспансерного обслуживания.

Для более эффективного оказания помощи периодонтологическим больным в крупных поликлиниках выделен специальный кабинет, где работают врачи-периодонтологи и подготовленные медицинские сестры.

Разработаны специальные контрольные карты диспансерного наблюдения форма 030/У, с помощью которой ведется контроль за развитием болезни и эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Организация системы диспансерного наблюдения включает ряд организационных схем программ.

В них представлена ориентировочная кратность посещений и сроки явки на очередной осмотр, методы обследования, необходимые консультации специалистов, лечебные и гигиенические рекомендации.

Программы служат ориентиром для врачей в составлении индивидуальных планов лечебных и профилактических мероприятий, а также оценка эффективности диспансерного наблюдения.

Занимаясь проблемой диспансеризации периодонтологических больных, Л.Н. Дедова, принимая во внимание контингент больных, количество посещений их в год и время, затрачиваемое врачом в период диспансеризации, сделала заключение, что врач общего лечебного приема может в рамках диспансерного наблюдения обслужить в течение года 50-70 больных, а врач периодонтолог при наличии одной медицинской сестры от 150 до 180 больных.

Несомненно, важным является правильная организация наблюдения больных с болезнями периодонта. Клинически установлено, что в первый год следует наблюдать каждые 3 месяца, чтобы проследить динамику развития и течения болезни. Затем, по рекомендации Л.Н. Дедовой, с целью дифференцированного подхода больных целесообразно определить в по характеру течения процесса в периодонте:

- группа А – больные в стадии стойкой компенсации процесса в периодонте без обострений;

- группа Б – больные с компенсированным течением и редкими обострениями;

- группа В – больные с субкомпенсированным течением и обострениями 3-4 раза в году.

Соответственно течению заболевания регламентируют сроки наблюдения: гр.А- мин. 1 раз в год; гр.Б- 1 раз в 6 месяцев; гр.В- 1 раз в 3-4 месяца.

При планировании ПТ необходимо учесть роль участия самого пациента и его отношения к собственному здоровью. У многих пациентов изначально скептическое отношение к проведению ПТ, что зависит от следующих факторов:

- отсутствие достаточной информативности о роли гигиены полости рта в возникновении, течение и комплексной терапии заболеваний периодонта;

- неправильное использование методов и средств гигиены убеждают пациента в бесполезности поддержания адекватной гигиены полости рта.

В большинстве случаев ПТ надо начинать с мотивации, подчеркнув важную роль самого пациента в поддержании здоровья полости рта. наблюдения показывают, что уровень мотивации к поддержанию хорошего состояния гигиены полости рта снижается у пациентов уже через несколько месяцев.

Пациенты либо теряют навык ухода за полостью рта, либо сокращают кратность чистки. При этом данные микробиологических исследований свидетельствуют о реинфекции тканей периодонта.

Например, у больных с быстропрогрессирующим течением процесса в периодонте в 70% случаев через 3 месяца после проведенного активного лечения концентрация патогенных микроорганизмов достигает первоначального уровня, что требует необходимых вмешательств и корректировки состояния периодонта.

Первоочередная задача систематического лечения болезней периодонта – минимизация воспалительного процесса путем контроля над- и поддесневого налета.

Наряду с личной гигиеной пациента большое значение имеет и проведение профессиональной гигиены. Врач должен эффективно убрать налет и отложения без излишнего удаления цемента с корня, чтобы избежать развития повышенной чувствительности дентина.

В настоящее время совершенствуются методы профессиональной гигиены. Применяется множество инструментов: ручных, вращающихся, колебательных, ультразвуковых.

В рамках поддерживающей терапии, в случае сохранения воспаления иногда целесообразно использование медикаментозных средств. К настоящему времени имеется широкий набор антимикробных средств с различными профилями антибактериальной активности.

Таким образом, для достижения хорошего гигиенического результата необходимо сочетание индивидуальной и профессиональной гигиены, а иногда и медикаментозного лечения.

При увеличении глубины периодонтальных карманов и сохранении кровоточивости частота посещений увеличивается. Клиническими наблюдениями установлено, что при посещении стоматолога только 1 раз в год уровень десневого прикрепления снижается более значительно, чем при более частом посещении (3-4 раза в год).

При достижении стабилизации частота посещений, конечно, снижается.

Если гигиеническим мероприятиям не удается добиться улучшения состояния и сохраняются очаги воспаления, то во-первых сокращаются интервалы между повторными визитами, усиливается применение антисептических и противовоспалительных средств, а во-вторых, применяются хирургические методы устранения патологических периодонтальных карманов.

Основным доказательством эффективности ПТ в лечении заболеваний периодонта является долговременный положительный результат при её регулярном проведении.

После активного курса лечения ПТ необходима всем пациентам.