МИОРЕЛАКСАНТЫ ПЕРИФИРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ (КУРАРЕПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА)

Миорелаксанты перифирического действия блокируют Н-холинорецепторы скелетных мышц и вызыва­ют расслабление скелетной мускулатуры (миорелаксация). По механизму действия курареподобные средства можно разделить на:

1) миорелаксанты перифирического действия антидеполяризующего (конкурентного) типа действия, которые блоки­руют Н-холинорецепторы скелетных мышц, препятствуют взаимодей­ствию Н-холинорецепторов с ацетилхолином и деполяризации мы­шечной пластинки с последующей ее реполяризацией (тубокурарин и др.);

2) миорелаксанты перифирического действия деполяризующего типа действия, которые вызывают стойкую деполя­ризацию мышечной пластинки, препятствующую наступлению реполяризации (дитилин и др.);

3) миорелаксанты перифирического действия смешанного типа действия, дающие антидеполяризующий и деполяри­зующий эффекты (диоксоний и др.).

Миорелаксанты вызывают расслабление мускулатуры в определенной последовательности: мимическая мускулатура лица, мышцы конечностей, го­лосовых складок, туловища, диафрагмы и межреберные мышцы. Паралич диафрагмальных и межреберных мышц может привести к гибели больного вслед­ствие остановки дыхания, если больного вовремя не перевести на ИВЛ.

По продолжительности действия миорелаксанты можно разделить на 3 группы: 1) короткого действия (5-10 мин)— суксаметоний (дитилин); 2) сред­ней продолжительности действия (20-40 мин) — тубокурарин-хлорид, панкурония бромид (павулон), пипекурония бромид (ардуан) и др.; 3) длительного действия (60 мин и более) — панкурония бромид, пипекурония бромид (боль­шие дозы).

Все курареподобные вещества находят применение в хирургической практике для расслабления мышц при операциях (вместе со средствами для наркоза), их используют при вправлении вывихов, для снятия судорожных состояний (столбняк). Миорелаксанты перифирического действия противопоказаны: при миастении, заболеваниях пе­чени, почек; с большой осторожностью применяют в старческом возрасте. При передозировке препаратов антидеполяризующего типа действия в ка­честве физиологических антагонистов применяют антихолинэстеразные сред­ства. При передозировке препаратов деполяризующего типа действия антилинэстеразные средства могут лишь усилить их действие, в этом случае вводят цитратную кровь, содержащую фермент псевдохолинэстеразу, разру­шающий дитилин.

ТУБОКУРАРИН-ХЛОРИД — курареподобный препарат антидеполяризующего типа действия. Тубокурарин-хлорид применяют внутривенно по 0,4-0,5 мг/кг массы тела.

Rp.: Sol. Tubocurarin! chloridi 1 % 1,5 ml

D. t. d. N. 6 im ampull.

S. Вводить внутривенно из расчета 0,4-0,5 мг/кг массы тела больного.

26.АДРЕНОМИМЕТИКИ

a-, b-адреномиметики:

- прямого действия ─ адреналина (эпинефрина) гидрохлорид и гидротартрат;

- непрямого действия ─ эфедрин, дофамин;

a-адреномиметики ─ мезатон, норадреналина гидротартрат, галазолин (ксилометазолин), нафтизин; центральные α₂-адреномиметики: клофелин (клонидин), метилдопа, гуанфацин;

b-адреномиметики:

- неселективные (b₁+b₂) ─ изадрин, орципреналин (алупент);

- кардиоселективные (b₁) ─ добутамин;

- селективные b₂:

короткого действия (3-8 ч) ─ сальбутамол, фенотерол (партусистен), гексопреналин (гинипрал, ипрадол), тербуталин;

длительного действия (10-12 ч) ─ кленбутерол, формотерол, сальметерол

АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

a-, b-адреноблокаторы ─ лабеталол, проксодолол, карведилол;

a-адреноблокаторы:

- неселективные (a₁+a₂) ─ дигидроэрготамин, ницерголин сермион), фентоламин, аминазин, пирроксан;

- селективные (a₁) ─ празозин, доксазозин, теразозин;

b-адреноблокаторы:

- неселективные (b₁+b₂) ─ пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), надолол, тимолол; окспренолол, пиндолол^*;

- селективные (b₁) ─ атенолол, метопролол, бисопролол, ацебутолол^*, целипролол^*;

симпатолитики ─ резерпин, октадин

27.Адреномиметики имеют следующие показания к применению.

1) Острая сосудистая недостаточность с выраженной артериальной гипотензией (коллапс, инфекционного или токсического происхожде­ния, шок, в том числе травматический, оперативные вмешательства и т. п.). В этих случаях применяют растворы норадреналина, мезатона, эфедрина. Норадреналин и мезатон вводят внутривенно, капельно. Мезатон и эфедрин — внутримышечно с интервалами 40-60 мин между введениями. При кардиогенном шоке с резкой гипотензией примене­ние а-адреномиметиков требует большой осторожности: их введение, вызывая спазм артериол, еще больше усугубляет нарушение кровоснабжения тканей.

2) Остановка сердца. Необходимы введение в полость левого желудоч­ка 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, а также массаж сердца и ИВЛ.

3) Бронхиальная астма. Для устранения приступа проводят ингаляцию растворов изадрина, новодрина, эуспирана, алупента (орципреналин суль­фат, астмопент), адреналина, сальбутамола или внутримышечное введе­ние адреналина, эфедрина, а также прием внутрь сальбутамола, изадри­на (сублингвально). В период между приступами назначают эфедрин, теофедрин и др.

4) Воспалительные заболевания слизистых оболочек носа (риниты) и глаз (конъюнктивиты). Местно применяют в виде капель (для уменьшения отделяемого и воспалительных явлений) растворы эфедрина, на­фтизина, мезатона, галазолина и др.

5) Местная анестезия. К растворам местных анестетиков добавляют 0,1 % раствор адреналина или 1 % раствор мезатона для продления их дейст­вия.

6) Простая открытоугольная форма глаукомы. Применяют 1-2 % (вмес­те с пилокарпином) раствор адреналина для вызывания сосудосуживаю­щего эффекта, уменьшения секреции водянистой влаги, что приводит к снижению внутриглазного давления.

7) Гипогликемическая кома. Для усиления гликогенолиза и повышения содержания глюкозы в крови вводят внутримышечно 1 мл 0,1 % рас­твора адреналина или внутривенно 1 мл 0,1 % раствора адреналина в 10 мл 40 % раствора глюкозы.

Побочные действия адреномиметиков:

? резкое вазоконстрикторное действие, в результате которого могут на­ступить гипертензивный криз, инсульт, острая сердечная слабость с развитием отека легких (характерно для а-адреномиметиков — норад­реналина, мезатона и др.);

? нейротоксические осложнения — возбуждение, бессонница, тремор, го­ловные боли (характерно для альфа-, бета-адреномиметиков — эфедрина, адре­налина; бета-адреномиметиков — изадрина и др.);

? аритмогенное действие, приводящее к различным нарушениям сер­дечного ритма (характерно для адреналина, эфедрина, изадрина).

Противопоказания: для альфа-адреномиметиков и альфа-, бета-адреномиметиков — гипертоническая болезнь, атеросклероз мозговых и коронарных сосудов, гипертиреоз, сахарный диабет; для бета-адреномиметиков — хроническая сердеч­ная недостаточность, выраженный атеросклероз.

Альфа-, бета-адреномиметики

Типичными представителями этой группы соединений являются адреналин и норадреналин.

Адреналин обладает широким спектром действия, стимулируя альфа-1-, альфа-2-, бета-1- и бета-2-адренорецепторы. На крупные периферические сосуды! адреналин оказывает сосудосуживающее действие за счет активирования альфа-1-адренорецепторов, в то же время он расширяет сосуды скелетных мышц вследствие возбуждения бета-2-адренорецепторов. Адреналин стимулирует бета-1-адренорецепторы сердца и тем самым повышает силу и частоту сердечных сокращений. В итоге, влияние адреналина на артериальное давление складывается из различных и даже противоположных компонентов. Систолическое давление выраженно повышается, а диастолическое - несколько снижается, в результате чего обычно адреналин вызывает повышение среднего артериального давления, которое затем может смениться некоторой гипотонией.

Адреналин, влияя на бета-2-адренорецепторы, вызывает расширение бронхов. Препарат также оказывает расслабление гладких мышц желудочно-кишечного тракта преимущественно за счет возбуждения альфа-адренорецепторов, хотя в этом участвуют и бета-адренорецепторы. Гладкие мышцы мочевого пузыря и матки также расслабляются под действием адреналина. При закапывании в глаз адреналин возбуждает радиальную мышцу зрачка глаза, в результате зрачок расширяется (мидриаз). Важно, что при этом снижается внутриглазное давление, которое считают следствием повышения оттока жидкости из глаза, при этом на аккомодацию адреналин практически не влияет.

Адреналин в обычных дозах не проходит гематоэнцефалический барьер, но в высоких дозах вызывает специфическое действие на ЦНС, описываемое пациентами от нервозности до ощущения ужасной трагедии. Сходные ощущения вызывает адреналин как гормон, выделяющийся при различных стрессовых ситуациях.

Из других эффектов адреналина следует отметить его метаболическое действие - гликогенолиз и липолиз, то есть расщепление гликогена и жиров в тканях и, соответственно, повышение в крови содержания глюкозы и жирных кислот.

Клиническое применение адреналина основано на вышеуказанных эффектах. Резкая гипотензия, обусловленная шоком (травматический, анафилактический), является до сих пор одним из основных показаний к применению адреналина. При остановке сердца внутрисердечные инъекции препарата способны восстановить его сократительную активность. Кроме того, препарат может быть использован для лечения блокад сердца. Адреналин часто добавляют в растворы местных анестетиков для продления и усиления их действия. Адреналин может быть применен в комплексной терапии бронхиальной обструкции, однако вследствие многочисленных побочных эффектов практически для лечения бронхиальной астмы не используется. В глазной практике адреналин часто используется для лечения глаукомы.

ЭФЕДРИН (фармакологические синонимы: неофедрин и др.) — алкалоид растения эфедра. В медицин­ской практике используют эфедрина гидрохлорид; в отличие от адреналина эфедрин действует на пресинаптическую часть синапса, стимулирует выброс норад­реналина, который оказывает действие на адренорецепторы. Другим компо­нентом в механизме действия эфедрина является его способность непосредственно оказывать слабое стимулирующее действие на адренорецепторы. В целом, давая такие же эффекты, как и адреналин, эфедрин значительно уступает ему по активности. Исключением является стимулирующее дейст­вие эфедрина на ЦНС, которое превышает действие адреналина, так как эфедрин лучше проникает через гематоэнцефалический барьер. При повтор­ном введении эфедрина в организм через небольшой интервал времени возможна тахифилаксия. Этот эффект связан с уменьшением содержания депонированного норадреналина в пресинаптической части синапса в ре­зультате усиленного выделения его под действием эфедрина. Для того чтобы запасы норадреналина восполнились и препарат оказал свое терапевтическое действие эфедрин следует назначать с интервалами между приемами более 30 мин.

Несколько отлично от адреналина действие эфедрина на глаз: он так же, как и адреналин, расширяет зрачки, но не влияет на аккомодацию и внутри­глазное давление. Эфедрин оказывает более продолжительное, чем адреналин действие на величину артериального давления. В отличие от адреналина он сохраняет активность при приеме внутрь. Дезаминирование эфедрина проис­ходит в печени, однако он устойчив к действию МАО. Выделяется почками около половины однократно введенной дозы — в неизмененном виде. Эфедрин применяют для лечения бронхиальной астмы, крапивницы и других аллергичес­ких заболеваний, ринитов, артериальной гипотензии, в офтальмологической практике для расширения зрачка с диагностической целью и т. д. Побочные действия эфедрина: тахикардия, тошнота, бессонница, нервное возбуждение, тремор, за­держка мочи. Противопоказания для применения эфедрина: атеросклероз и гипертоническая болезнь, гипертиреоз, органические заболевания сердца, беременность.

Rp.: Sol. Ephedrini hydrochloridi 5 % 1 ml

D. t. d. N. 10 in ampull.

S. По 0,5-1 мл под кожу 1-2 раза в день.

28. СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО АЛЬФА-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ (АЛЬФА-АДРЕНОМИМЕТИКИ)

К этой группе относится норадреналин — основной медиатор адрен­ергических синапсов, выделяемый в небольших количествах (10-15 %) моз­говым слоем надпочечников. Норадреналин оказывает преимущественное стимулирующее действие на альфа-адренорецепторы, в небольшой степени сти­мулирует бета- и еще меньше — бета₂-адренорецепторы. На сердечно-сосудистую систему действие норадреналина проявляется в выраженном непродолжитель­ном повышении артериального давления в связи с возбуждением альфа-адрено­рецепторов сосудов. В отличие от адреналина после прессорного действия гипотензивная реакция отсутствует в связи со слабым действием норадрена­лина на бета₂-адренорецепторы сосудов. В ответ на повышение давления возникает рефлекторная брадикардия, устраняемая атропином. Рефлекторное дей­ствие на сердце через блуждающий нерв нивелирует стимулирующее дейст­вие норадреналина на сердце, повышается ударный объем, но минутный объем сердца практически не изменяется или уменьшается. На другие органы и систе­мы норадреналин действует подобно лекарственным средствам, возбуждающим симпатическую нервную систему. Наиболее рациональный спо­соб введения норадреналина в организм — внутривенный капельный, что по­зволяет обеспечить надежную прессорную реакцию. В желудочно-кишечном тракте норадреналин разрушается, при подкожном введении может вызвать некроз ткани.

НОРАДРЕНАЛИНА ГИДРОТАРТРАТ.

Rp.: Sol. Noradrenalini hydrotartratis 0,2 % 1 ml

D. t. d. N. 10 in ampull.

S. Для капельного внутривенного введения; развести 1-2 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы.

МЕЗАТОН — действует преимущественно на а-адренорецепторы. Мезатон вызы­вает сужение периферических сосудов и повышение артериального давления, но действует слабее, чем норадреналин. Мезатон может также вызывать рефлектор­ную брадикардию. Мезатон оказывает небольшое стимулирующее действие на ЦНС. Мезатон более стоек, чем норадреналин, и эффективен при назначении внутрь, внутривенно, подкожно и местно. Показания к применению мезатона, побочные действия и противопоказания указаны в общей части этого раздела.

Rp.: Sol. Mesatoni 1 % 1 ml

D. t. d. N. 10 in ampull.

S. Содержимое ампулы растворить в 40 мл 40% раствора глюкозы. Вводить внутривенно, медленно (при шоке).

29. СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО БЕТА-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ (БЕТА-АДРЕНОМИМЕТИКИ)

ИЗАДРИН (фармакологические синонимы: изопреналина гидрохлорид, новодрин, эуспиран) — типичный бета-адреномиметик, стимулирующий бета1- и бета2-адренорецепторы. Под влиянием изадрина наступает сильное расширение просвета бронхов за счет возбужде­ния бета₂-адренорецепторов. Стимулируя бета-адренорецепторы сердца, изадрин способствует усилению его работы, увеличивает силу и частоту сердечных сокра­щений. Изадрин действует на бета-адренорецепторы сосудов, вызывает их расширение и снижение артериального давления. Изадрин также проявляет активность в отношении проводящей системы сердца: облегчает предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную) проводимость, повышает автоматизм серд­ца Изадрин оказывает возбуждающее действие на ЦНС. Изадрин действует подобно адреналину на обмен веществ. Изадрин применяют для купирования спазмов бронхов рзаличной этиологии, а также при предсердно-желудочковой блокаде.

Rp.: Tab. Isadrini 0,005 N. 20

D. S. По 1 таблетке (держать в полости рта, до полного рассасывания).

САЛЬБУТАМОЛ (фармакологические синонимы: вентолин и др.) — стимулирует бета2-адренорецепторы локализованные в бронхах, дает выраженный бронхолитический эффект. Сальбутамол назначают внутрь и ингаляционно при бронхиальной астме и других заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся спастическим состоянием мус­кулатуры бронхов.

Aerozoli Salbutamoli 10 ml

D.S. Одна ингаляция 3 раза в день

селект β₂ адреномим короткого действия

30. АДРЕНОЛИТИКИ (АДРЕНОБЛОКАТОРЫ)

К группе лекарственных средств, замедляющих проведение нервных им­пульсов через адренергические синапсы, относят средства, блокирующие адренергические рецепторы (адренолитики), и средства, нарушающие процессы образования медиатора норадреналина (симпатолитики).

Адренолитики можно разделить на следующие группы: блокаторы альфа 1-адренорецепторов — фентоламин, тропафен, празозин, пирроксан и другие; блокаторы альфа 2-адренорецепторов— йохимбин; блокаторы; альфа- и бета-адренорецепторов — лабетолл; блокаторы бета-адренорецепторов — анаприлин (обзидан, индерал), окспренолол (тразикор), талинолол (корданум), метопролол и др. В последней группе имеются так называемые кардиоселективные бета 1-адрено­блокаторы, проявляющие избирательное действие на сердце: атенолол, мето­пролол, практолол, применяющиеся при тахиаритмиях, стенокардии, гиперто­нической болезни. Блокаторы бета 2-адренорецепторов, например тимолол, эффективны при глаукоме, при некоторых видах тремора, оказывают сосудо­расширяющее действие.

Кроме того, бета -адреноблокаторы делят на 3 группы в зависимости от нали­чия у них так называемой симпатомиметической активности:

1) бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, атенолол, соталол, метопролол, тимолол), которые значительно уменьшают сердечный выброс и частоту сердечных сокраще­ний;

2) бета-адреноблокаторы с умеренной внутренней симпатомиметической ак­тивностью (окспренолол, алпренолол, ацебуталол), незначительно умень­шающие сердечный выброс и частоту сердечных сокращений;

3) бета-адреноблокаторы с выраженной внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол или вискен), которые мало влияют на сердечный выброс и частоту сердечных сокращений.

При длительном введении этих препаратов и при повышении активности симпатической нервной системы различия в их действии на сердечно-сосудистую систему нивелируются. При низкой частоте сердечных сокращений и малом сердечном выбросе, при дилатации сердца и симптомах сердечной не­достаточности рациональнее назначать бета-адреноблокаторы с выраженной внут­ренней симпатомиметической активностью (3-я группа).

В медицинской практике наиболее широкое применение нашли альфа-адреноблокаторы (блокаторы альфа-адренорецепторов) и бета-адреноблокаторы селек­тивного и неселективного действия.