Тема 7. Период новорожденности. Особенности периода

Период новорожденности (неонатальный период) – это период от перевязки пуповины и до 28 дня жизни (1 месяц). Это критический период в жизни ребенка – переход от внутриутробной жизни к внеутробной. Ребенок переживает стресс во время родов, идет перестройка (адаптация) всех органов и систем к новым условиям жизни: ребенок начинает дышать, начинает работать малый круг кровообращения, закрывается овальное отверстие, начинает функционировать ЖКТ, почки. И работу всех органов и систем синхронизирует центральная нервная система.

Различают:

1) ранний неонатальный период (первые 6 дней 23 ч 59 м) ≈ 7 дней;

2) поздний неонатальный период (остальные 3 недели).

1) Ранний неонатальный период является самым сложным в жизни ребенка, в нем отмечаются фазы наибольшего напряжения адаптационных механизмов:

А) первые 30 минут жизни (когда идет становление дыхания и кровообращения);

Б) первые 6 часов жизни (когда возникает взаимодействие, синхронизация работы органов и систем в новых условиях; регуляция со стороны ЦНС всеми физиологическими процессами);

В) 4-5 сутки жизни (фаза перестройки всех клеток, всего обмена веществ в связи с дыханием и поступлением большого количества кислорода, чем в/утробно.

В этом периоде (раннем неонатальном) самая высокая смертность новорожденных!

Физическое развитие: за 1 месяц ребенок прибавляет в массе на 600 г, вырастает на 3 см, окружность головы увеличивается на 1 см.

Нервно-психическое развитие: с рождения у ребенка безусловные рефлексы, а в 1 месяц ребенок уже фиксирует взгляд на неподвижном предмете, оживляется при общении, первая улыбка, начинают появляться условные рефлексы, он много двигает конечностями.

Это критический период в жизни ребенка, поскольку иммунитет у него пассивный, передается с молоком матери. Активный иммунитет низкий, ребенок очень чувствителен к гнойной инфекции (стафилококк, условно-патогенная флора).

Поэтому основными факторами риска заболевания в этом периоде являются: нарушения ухода, несоблюдение сан-эпид. режима, дефекты питания матери и ребенка, искусственное вскармливание.

В этом периоде новорожденности у ребенка могут быть заболевания, которые не встречаются в другие периоды детства: асфиксия, родовая травма, гемолитическая болезнь новорожденных, омфалит, везикулопустулез, синдром дыхательных расстройств (у недоношенных) и др.

Для профилактики инфекционных заболеваний здоровым новорожденным в первые 12 часов жизни делают прививку (вакцинацию) против гепатита В. На 3-7 день жизни – вакцинацию против туберкулеза вакциной ВСУ.

Для профилактики заболеваний новорожденных участковый педиатр (врач, фельдшер) и медсестра осуществляют первый патронажк новорожденному в первые 3 дня после выписки ребенка из роддома. При этом осуществляется осмотр кожи, п/ж слоя, костно-мышечной системы, определяется пульс, ЧД, физиологические отправления. Оценивается общее состояние, характер питания. Медицинские работники обучают и контролируют вопросы ухода, сан-эпид. режима. Посещения на 1 месяце жизни еще 4 раза (каждые 5-7 дней).

Еще одной особенность неонатального периода является наличие у ребенка физиологических пограничных состояний.

1. Физиологическая эритема (ФЭ). Она возникает в первые 2-3 дня жизни ребенка в виде участков гиперемии и цианоза на коже кистей, стоп, туловище. Это происходит в результате раздражения кожных рецепторов воздухом, более низкой температурой, чем в утробе матери. Поэтому на некоторых участках кожи расширяются кожные капилляры – видна ФЭ. У здоровых доношенных ФЭ держится несколько часов или 2-3 дня, исчезают без лечения.

У недоношенных детей она (ФЭ) выражена ярче и держится дольше 5-7 дней. После исчезновения ФЭ у новорожденных в течение 4-6 дней на этих местах появляется шелушение.

2. Физиологическая убыль в массе. С первых дней жизни ребенок начинает терять в массе; максимальная убыль в массе происходит на 3-4 сутки и достигает у доношенных 4-6 % (≈ 5 %) от массы тела при рождении. Допускается потеря в массе до 10 % (если > 10 %, то это говорит о патологии!).

Физиологическая потеря в массе объясняется тем, что:

А) большие потери жидкости с дыханием;

Б) ребенок мало сосет в первые сутки;

В) выделение жидкости через кожу, с мочой, стулом.

Профилактика большой убыли в массе:

- ранние прикладывания к груди;

- свободное кормление.

Восстановление массы тела у 50-70 % новорожденных происходит на 6-8 (7) день жизни, у 85 % детей – к 10 дню. А к 14 дню жизни (2 недели) – у всех детей. Если ребенок не восстановил свою массу при рождении к 14 дню, то его нужно обследовать (это патология ребенка, либо гипогалактия у матери).

У недоношенных детей отмечается большая чем у ДД потеря в массе и более длительное восстановление чем у ДД.

Лечения убыль в массе не требует.

3. Физиологическая желтуха (физиологическая гипербилирубинемия). Это желтушное окрашивание кожи слизистых и склер. Развивается у 70 % новорожденных на 2-3-4 сутки жизни. Желтуха появляется сначала на лице, туловище, затем – конечностях и на слизистых. Стул и моча нормального цвета. Желтуха появляется из-за:

- повышенного распада эритроцитов, гемоглобина и образования большого количества непрямого билирубина желтого цвета;

- недостаточно эритропоэза (созревания эритроцитов);

- пониженной функции печени (которая не может быстро перерабатывать большое количество билирубина);

Проходит желтуха у доношенных детей через 2-3 дня, лечения не требует. Затянувшаяся физиологическая желтуха исчезает на 12-14 сутки жизни (если позже, то патология). Если желтуха у новорожденного появилась раньше срока – в первые часы жизни, то это не физиологическая а патологическая желтуха. У недоношенных детей желтуха выражена ярче, чем у доношенных детей и длится дольше. Лечение ФЖ не требуется.

4. Половой (гормональный) криз – встречается у 2/3 новорожденных. Возникает в результате воздействия материнских гормонов, поступивших в/утробно в организм ребенка (чаще у девочек). Виды:

А) Физиологическая мастопатия – на 3-4 день жизни у ребенка происходит нагрубание обеих молочных желез (максимум к 7-8 дню). Увеличение желез симметрично, до размеров горошины, кожа над железой не изменена, иногда из железы выделяется жидкость серовато-белого цвета. Обратное развитие наступает через 1-2 недели, окончательно исчезает уплотнение к 1 месяцу жизни. Лечение не требуется. Нельзя выдавливать секрет из молочной железы, нужно сделать асептическую повязку. При значительном нагрубании накладывают теплую стерильную повязку, теплый компресс.

Б) Десквамативный вульвованигит – встречается у 60-70 % девочек. В первые 3 дня жизни появляются обильные слизистые выделения из влагалища в течение 2-3 дней, серовато-белые. Лечение не требуется, только тщательный уход (более частое подмывание правильное подмывание).

У недоношенных детей половой криз встречается редко (при I степени) и выражается меньше.

5. Физиологические пограничные состояния со стороны почек:

А) Мочекислый инфаркт почки – развивается у 1/3 доношенных детей в первые 3-4 дня жизни. Из-за повышенного количества солей мочевой кислоты моча становится красно-кирпичного цвета (окрашивает пеленки), мутная, кислая. Повышенное количество мочевой кислоты возникает из-за повышенного распада клеток лейкоцитов и незрелости почечной системы. Исчезает мочекислый инфаркт к 7 дню жизни. Лечение не требуется. У недоношенных выражен ярче.

Б) Ранняя олигурия – ребенок мало выделяет мочи. В первые 12 часов жизни впервые мочатся только 70 % доношенных, а 10 % новорожденных выделяют первую порцию мочи только на 2 сутки жизни. Причиной является высокое содержание антидиуретического гормона (АДГ), ренина и др. гормонов. В первые сутки доношенные мочатся 4-6 раз (олигурия), а затем со 2 недели – до 20-25 раз в сутки (норма). Моча становится светло-желтой, прозрачной. Лечение не требуется. У недоношенных детей олигурия выражена значительнее и дольше и может проявляться еще в виде отеков бедер, половых органов.

У новорожденных еще могут встречаться (но гораздо реже) транзиторная (преходящая) лихорадка (температура повышается до 38° С), транзиторный дисбактериоз, транзиторный катар кишечника, и др. (Ник. Павлович Шабалов – неонатолог. Можно почитать его монографии, учебник).

Основные потребности новорожденного и грудного возраста:

- дышать, есть, спать;

- быть здоровым;

- быть чистым;

- двигаться;

- общаться.

Тема 8. Период грудного возраста.

Период грудного возраста – длится с 1 месяца (28 дней) до 12 месяцев (1 год).

1. Особенности:

- это период тесного контакта с матерью, общение;

- это особенность питание;

- интенсивный обмен веществ;

- быстрые темпы нарастания массы, роста, окружности головы;

- совершенствование, быстрое созревание ЦНС и интенсивное нервно-психическое развитие;

- появление речи;

- желание общения (мать, родственники, другие дети);

- ребенок начинает ориентироваться в окружающей среде;

- начинает осознавать себя.

2. Физическое развитие.

А) Ребенок интенсивно прибывает в массе тела.

Прибавки: за 1-й месяц – 600 гр., за 2-й месяц – 800 гр., за 3-й месяц – 800 гр., 4-й месяц – 750 гр., 5-й месяц – 700 гр., 6-й месяц – 650 гр., 7-й месяц – 600 гр., 8-й месяц – 550 гр., 9-й месяц – 500 гр., 10-й месяц – 450 гр., 11 месяц – 400 гр., 12-й месяц – 350 гр.

Первоначальный вес при рождении удваивается к 4-5 месяцу, утраивается к 10-11 месяцу. К 1 году ребенок имеет массу ≈ 10 кг. Формулы подсчета массы тела ребенка до 1 года в n число месяцев:

M_n = Масса рождения + все прибавки за n месяцев;

M_n для детей в 1 полугодии = M_{рождения} + 700 х n;

M_n для детей 2 полугодия = M_{рождения} + (700 х 6) + 500 (n – 6).

Б) Рост ребенка за 12 месяцев увеличивается на 25 см:

за 1-й месяц – 3 см., за 2-й месяц – 3 см., за 3-й месяц – 2,5 см., 4-й месяц – 2,5 см., 5-й месяц – 2 см., 6-й месяц – 2 см., 7-й месяц – 2 см., 8-й месяц – 2 см., 9-й месяц – 1,5 см., 10-й месяц – 1,5 см., 11 месяц – 1,5 см., 12-й месяц – 1,50 см. Всего – 25 см. К 1 году ребенок имеет рост ≈ 75-77 см.

В) Окружность головы: за 1 год она вырастает на 10-12 см. (≈ 1 см за месяц).

Г) Окружность груди за 1 год вырастает на 13-15 см. (≈ 1,2 см за месяц).

Д) Окружность головы равна окружности груди ≈ в 6-8-10 месяцев, с 12 месяцев окружность груди превышает окружность головы.

Оценка физического развития (масса, рост) может проводиться:

1) по прибавкам ежемесячно;

2) по формулам;

3) по центильным таблицам, где есть нормы массы и роста по возрасту, а так же особые таблицы соответствия массы и окружности груди росту ребенка.

3. Нервно-психическое развитие на 1 году жизни. С рождения у ребенка есть безусловные рефлексы, хаотическое движение рук и ног; к 1 месяцу – ребенок фиксирует взгляд на неподвижном предмете; с 1,5 месяцев начинает держать голову (и до 2,5 месяцев) должен её хорошо держать; в 2 месяца он следит за подвижным предметом; с 3-4 месяцев начинаются повороты на бок, с 6 месяцев ребенок сидит, затем стоит при поддержке, с 7 – ползает, общается со взрослыми, повторяет движения и звуки. К 11-12 месяцам он самостоятельно ходит (2-3 шага), хорошо стоит, играет в «ладушки», говорит 8-10 облегченных слов (баба, мама, папа и т.д.). В течение первых 1,5-4 месяцев исчезают все безусловные рефлексы.

4. PS к 1 году 120 в минуту.

ЧД = 36-40 в минуту.

АД = 80/50 мм. рт. ст.

Частота мочеиспусканий = 16 раз.

Частота дефекации = 1-2 раза.

С 6 месяцев появляются молочные зубы, к 1 году их ≈ 8.

5.А. Питание ребенка на 1 году жизни: с рождения ребенок получает грудное молоко по требованию, затем переходит на режимы кормления (7-6 раз через 3-3,5 часа с рождения, с 3 месяцев – обязательно 6 раз через 3,5 часа, с 5 месяцев – 5 раз через 4 часа). В течение первого года вводят продукты, богатые витаминами, минеральными веществами, белками. Постепенно грудное молоко заменяют на обычные продукты питания (но кулинарная обработка – варка, дважды протертая пища). К 1 году остается чаще всего 2 грудных кормления.

5.Б. Режимы сна и отдыха: 1-1,5 месяца = бодрствование 1 час в сутки; 1,5-3 месяца = 1,5 часа; 3-6 месяцев = 2 часа; 6-9 месяцев 2,5 часа; 9 месяцев – 1 год 2 месяца = 3,5 ч.

6. Иммунитет. Иммунная система на первом году еще плохо развита. Пассивный иммунитет от инфекционных заболеваний ребенок получает с молоком матери.

Для создания активного иммунитета (своего собственного) от инфекционных заболеваний ребенку с рождения вводят вакцины против инфекционных заболеваний:

- первые 12 часов жизни – против гепатита В (1 вакцина);

- в 3-7 дней жизни против туберкулеза (ВСУ) в/к вакцинация;

- в 1 месяц жизни – против гепатита В (2 вакцинация);

- в 3, 4, 5 и в 6 месяцев – АКДС (в/м) + ОВП (per os); 6 месяцев – против гепатита В (3 вакцинация);

- в 12 месяцев – против кори, краснухи, эпидпаротита под лопатки п/к.

7. На первом году жизни ребенку проводят закаливание:

- гигиенические ванны с 7-8 дней жизни;

- воздушные ванны с 2 месяцев;

- прогулки на воздухе и сон с 2 недель;

- плавание (с 4 недель);

- массаж, гимнастика – с 1,5 месяцев;

- водные процедуры (влажные частичные и общие обтирания) и др.

8. В связи с интенсивным обменом веществ даже незначительные нарушение в питании, режиме, уходе, сан-эпид. режиме могут вызвать заболевания грудного возраста: гипотрофия, рахит, спазмофилия, дисбактериоз кишечника, молочница, стоматиты, паратрофия, аллергический Атопический дерматит и т.д. Поэтому важен правильный уход, питание, СЭР.

9. Наблюдение за детьми на 1 году жизни. На 1 году жизни проводится диспансерное наблюдение за здоровыми детьми. Оно включает:

- осмотр врачом-педиатром в детской поликлинике в определенные «детские» дни (вторник, четверг) детей на 2 и 3 месяце жизни – 2 раза в месяц, с 4 по 12 месяц – 1 раз в месяц (запись в истории развития);

- патронаж педиатрической медсестры (на дому) 1 раз в месяц (запись в истории развития);

- осмотр специалистов (профилактический): хирургом – в первые 3 месяца жизни, остальные специалисты в течение года и в 1 год (окулист, лор-врач, хирург, при необходимости – дерматолог (аллерголог), невропатолог).

- в 1-3 месяца перед вакцинацией делают общий анализ крови, мочи, копрологию;

- в возрасте 1 год ребенок должен быть осмотрен вновь всеми специалистами, педиатром; сдаются общие анализы мочи, крови, копрологию.

Врач дает заключение о физическом и НПР ребенка и группе здоровья и пишет в истории развития ребенка эпикриз (краткие данные о ребенке за 1 год).

Основные потребности по Маслоу: спать, дышать, есть, быть чистым, быть здоровым, двигаться, общаться, выделять, поддерживать температуру тела, играть.

Режим дня грудного ребенка

Режим – это распорядок дня (сон, еда, бодрствование).

Новорожденный – сон 20-22 часа, бодрствование 30-40 минут;

1-1,5 месяца сон 20-22 часа, бодрствование 1 час;

1,5-3 месяца = общий сон 16,-16,5 часов, причем днем 6-7 часов в 3 приема (по 1,5-2 часа 3-4 раза), бодрствование 1,5 часа после кормления подряд;

3 месяца – 5-6 месяцев = общий сон 16-16,5 часов, дневной сон1,5-2 часа х 3-4 раза; длительность бодрствования 2 часа подряд;

5-6 месяцев – 9-10 месяцев суточный сон 15-16 часов, из них дневной сон – 1,5-2 часа х 3 раза; длительность бодрствования между сном до 2-2,5 часов подряд;

9-10 месяцев – 1 год 2 месяца = общий сон 15-14,5 часов, из него дневной сон – 1,2-2 часа 2 раза; промежутки бодрствования между сном 2,5-3,5 часа;

1 год 2 месяца – 1 год 6 месяцев = ночной сон 10-12 часов, к 1,5 годам дневной сон 3 часа х 1 раз после обеда; бодрствование между сном 4,5 часа;

1 год 6 месяцев – 2 года = ночной сон 10-12 часов, дневной сон – 3 часа х 1 раз после обеда; бодрствование между сном до 5,5 часов подряд;

2 года – 3 года = ночной сон 10-11 часов, дневной сон 3 часа х 1 раз после обеда; бодрствование до 6 часов;

3 года – 7 лет = ночной сон 10-11 часов, дневной сон – 2-2,5 часа после обеда; остальное время – бодрствование.

Показатели нервно-психического развития.

Новорожденные: выражены безусловные рефлексы (хватательный, опоры, ползание), хаотические движения рук и ног, гипертонус конечностей, глаза «куклы» – движение глаз; при повороте тела.

1 месяц. Сосредоточенный взгляд на неподвижном предмете, движение телом призвуке голоса, пытается поднимать голову, первая улыбка на разговор взрослого, все безусловные рефлексы новорожденного.

2 месяца. Следит за неподвижным и движущимся предметом, длительное зрительное сосредоточение, смеется при общении, поворачивает голову в сторону взрослого, держит головку, «гулит».

З месяца. Комплекс оживления при общении, длительно и хорошо держит голову в вертикальном положении, поворачивается на спину, «гулит».

4 месяца. Узнает мать, громко смеется, по-разному реагирует на медленную и быструю музыку, может проявлять недовольство, «гулит».

5 месяцев. Отличает близких от чужих, строгую и ласковую интонацию, четко берет игрушку из рук взрослого, переворачивается с живота на спину и со спины на живот, устойчиво опирается на ножки при поддержке взрослого, ест с ложки полу густую пищу.

6 месяцев. По-разному реагирует на свое и чужое имя, перекладывает игрушку из рук в руки, начинает сидеть при поддержке, лепечет, различает цвет предметов, начинает ползать.

7 месяцев. Ползает, на вопрос «где?» находит взглядом предмет, пьет из чашки, вращается вокруг своей оси, возникают стойкие эмоции (радость, удивление, испуг).

8 месяцев. Сам садится, ложится и встает, держась за барьер, хорошо выполняет то, что уже видел и научился, играет в ладушки.

9 месяцев. Указывает на предмет указательным пальцем, может отдать игрушку в ответ на просьбу, понимает обращенную речь, подражает взрослому, повторяет за ним слоги, захватывает предметы большим и указательным пальцем машет рукой, прощаясь.

10 месяцев. Стоит и поднимается без опоры, по просьбе взрослого выполняет разученные действия (открывает, вынимает), влезает на диван, повторяет за взрослым неизвестные слоги.

11 мес. Стоит самостоятельно, делает первые шаги, произносит первые слова: «дай», «ав», «пи», «на», радуется проходу детей, выполняет несложные поручения.

12месяцев. Ходит самостоятельно без опоры, понимает слово «нельзя», произносит 8-10 облегченных слов (баба, папа), отличает предметы по форме, самостоятельно пьет из чашки, играет в простые игры с мячом.

На втором году жизни: много ходит, хорошо бегает; меняет положение (приседает, наклоняется, пятится), открывает дверь, поднимается и спускается по лестнице приставным шагом, перешагивают через препятствия, движения его становятся координированнее и контролируются зрением, в игре воспроизводит ряд логических действий (купает и вытирает куклу, затем кормит), знает 3-4 контрастных формы предмета (шар, куб, кирпич, призма), особенно развивается способность к подражанию, может провести горизонтальную линию, составляет предложения из 2-3 слов (словарный запас 250-300 слов), понимает несложный рассказ по картинке, а к концу 2 года без картинки, отвечает на вопросы по картинке, самостоятельно ест пищу, частично снимает и надевает одежду с помощью взрослого.

На третьем году жизни. Поднимается по лестнице, чередуя ноги; кратковременно могут стоять на одной ноге; перешагивает через палку, поднятую на 25-30 см; катаются на 3-х колесном велосипеде; сначала игры носят сюжетный характер, а к 3-м годам появляются элементы ролевой игры (Я – доктор, Я - мама); называют 4 основных цвета; пользуется геометрическими формами и называет их (круг, квадрат); рисует окружность и перекрещивающиеся линии; появляются вопросы где, куда, почему; говорит многословными предложениям (больше 3 слов); говорит о себе местоимением «Я»; знает свое полное имя и возраст; считает до трех; одевается самостоятельно (пуговицы застегивает с помощью взрослого); словарный запас 1200 слов.

На четвертом году жизни. Прыгает на одной ноге, перекидывает мяч из руки в руку, хорошо лазает и карабкается, режет бумагу ножницами; на рисунке может изобразить квадрат, фигуру человека с 2-4 частями тела; считают до 4, хорошо рассказывают увиденное и услышанное; играют с детьми, в играх начинают формироваться социальные взаимоотношения и ролевое поведение, самостоятельно ходят в туалет.

На пятом году жизни. Прыгает, рисует треугольник по образцу, определяют вес предмета, называя наиболее тяжелый из двух предметов: считает до десяти, повторяет разговорную фразу из 10 слов: самостоятельно одевается и раздевается, задают вопросы по значению слов, в играх выполняют роль одного из членов семьи.