КЛІНІЧНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ

Обстеження хворого на туберкульоз проводять за загальним планом. Разом з тим для фтизіатрії як і для інших медичних галузей, характерні деякі специфічні особливості. На сам перед потрібно більше уваги приділяти вивченню симптомів властивих туберкульозу, а також фізичним методам обстеження.

Багатоманітність проявів ТБ залежить від стадії і поширення процесу, а також від локалізації специфічних змін в інших органах.

При початкових формах ТБ не викликає ніяких суб’єктивних хворобливих відчуттів, відсутні патологічні зміни під час клінічного обстеження. Тому часто рання діагностика можлива лише при застосуванні спеціальних методів дослідження. Якщо хворий звертається за медичною допомогою до лікаря будь-якої спеціальності i не обстежений флюорографiчно більше року, лікар зобов`язаний направити пацієнта на флюорографiю.

Клінічні прояви ТБ найчастіше зумовлені інтоксикаційним синдромом і місцевими проявами, пов’язаними з ураженням певного органу. Тубінтоксикація зумовлена ендотоксинами, що виділяються під час руйнування мікробних клітин, а також продуктами розпаду білків в ураженому органі. Ознаки тубінтоксикації – це загальна слабкість, знижена працездатність, погіршення апетиту, втрата маси тіла, пітливіст, порушення сну, дратівливість, підвищена температура тіла.

Пітливість на початку захворювання виражена не значно, переважно вночі, під час сну, піт має неприємний запах «прілого сіна» (Ф.Г. Яновський). Профузні поти, особливо вночі, властиві формам захворювання з масивними ексудативними і казеозними змінами.

У більшості хворих на ТБ легень температура тіла нормальна або субфебрильна. Для неї характерна велика лабільність (підвищення під час праці, менструації), відсутність монотонності. Хворі часто майже не відчувають температури тіла продовжують працювати у звичному режимі. У разі загострення ТБ процесу або гострого його початку вона підвищується до 38 – 39⁰С. Тільки у випадках дисемінованого ТБ, казеозної пневмонії, гострого плевриту температура тіла досягає іноді 40⁰С. Гектична температура спостерігається у хворих на міліарний ТБ та у випадках емпієми плеври. Отже у хворих на ТБ фебрильна температура тіла є мало характерною. Температурна крива має неправильний характер – здебільшого підвищується ввечері, а вранці нормалізується.

Місцеві прояви захворювання, пов’язані з ураженням переважно органів дихання (бронхо-легенево-плевральний синдром), – це кашель, виділення харкотиння, кровохаркання, задишка, біль у грудній клітці.

На початку захворювання кашель тихий (покашлювання), малопомітний для самого хворого, турбує його рідко і може пов’язуватись з курінням, простудою. З прогресуванням хвороби кашель поступово посилюється, а у випадках фіброзно-кавернозного ТБ стає виснажливим і не рідко не дає змоги хворому заснути. Гучний кашель характерний для хворих на бронхоаденіт, ТБ бронхів. Кашель, що триває 3 – 4 тижні, повинен бути показанням для ФГ-обстеження.

На початку захворювання харкотиння може не виділятись. З прогресуванням ТБ процесу і особливо після утворення порожнини розпаду кількість харкотиння збільшується, може досягати 200 мл на добу і більше. Мокрота слизова або слизово-гнійного характеру, але ніколи не має такого неприємного запаху, як при неспецифічних гнійних процесах, відкашлюється легко. Це пояснюється тим, що функція мерехтливого епітелію слизової оболонки бронхів тривалий час зберігається, мокротиння під сну просувається до біфуркації трахеї, а в ранці легко відкашлюється. Поступово розвивається ендо- і перибронхіт, порушується структура бронхів, кашель стає тяжким, мокротиння відкашлюється з великими труднощами.

Кровохаркання та кровотеча звичайно бувають при деструктивних формах ТБ процесу і особливо часто при цирозі легень; кров яскраво-червоного кольору, піниться.

Задишка на початку захворювання не виражена і виявляється тільки під час фізичного навантаження. З часом вона посилюється і не залишає хворого навіть у стані спокою. Оскільки легені мають великі компенсаторні можливості при порушенні дихання, можна припустити, що на початку захворювання причиною задишки є ТБ інтоксикація, яка впливає на функцію ЦНС та ССС. Згодом задишка визначається поширеністю процесу і розвитком легенево-серцевої недостатності. Задишка може бути різко виражена на початку захворювання тільки у випадках міліарного ТБ, плевриту, казеозної пневмонії.

Біль у грудній клітці часто виникає на початку захворювання, зумовлений поширенням процесу на плевру, а далі – зморщуванням легень і звужуванням грудної клітки. Біль може бути також зумовлений атрофією м’язів грудей, що розвивається при цьому, а також невралгією. Плевральний біль має колючий характер і пов’язаний з актом дихання, а біль внаслідок зморщування легень – тупий або ниючий.

При позалегеневих формах ТБ, крім загальних симптомів зумовлених інтоксикацією, бувають і місцеві прояви захворювання. При ТБ нирок – це біль у поперековій ділянці, при ТБ сечового міхура – дизуричні розлади, при мезаденіті – біль внизу живота і порушення менструального циклу, при менінгіті - головний біль, блювання. Проте при початкових стадіях деяких позалегеневих форм ТБ у хворих може не бути жодних скарг.

В анамнезі захворювання з’ясовуємо тривалість і особливості його перебігу. ТБ може починатися поступово, інаперцептно (неусвідомлено, не помітно для хворого) або гостро, під маскою іншого інфекційного захворювання. Слiд пам`ятати, що туберкульоз – iнфекцiйна, заразна хвороба, основний шлях передачi якої повiтряно-крапельний. Тому епiдемiологiчний анамнез вiдiграє суттєве значення в постановцi дiагнозу " туберкульоз". Обов`язково необхiдно вияснити контакт пацiєнта з хворими на туберкульоз людьми та тваринами. Не менш значимим є анамнез життя, особливо наявнiсть у пацiєнта ВIЛ-iнфiкованностi та СНIДу, цукрового дiабету, алкоголiзму, наркоманiї, захворювань бронхо-легеневої системи (хронiчнi неспецифiчнi захворювання легень), шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунку та 12-ти палої кишки, гастрити, дуоденiти). Також враховується професiйна шкiдливiсть (забруднення повітря шкідливими речовинами, постiйнi переохолодження), хронiчнi стреси, порушення режиму харчування i відпочинку, шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, наркоманія). Пусковим механізмом розвитку туберкульозу є iмунодифiцит до якого призводять фактори перераховані в анамнезі життя. У дорослих людей необхідно з’ясувати дату та результати попереднього ФГ-обстеження, тому що давні не активні пост туберкульозні зміни за певних обставин можуть стати джерелом реактивації ТБ. Стосовно дітей, необхідно отримати відомості про щеплення БЦЖ, результати туберкулінодіагностики.

При початкових формах ТБ огляд пацієнта не виявляє видимих відхилень від норми. На пізніших стадіях можлива блідість шкіри, іноді ціаноз, схуднення, навіть кахексія. Під час огляду дітей треба з’ясувати наявність після вакцинних рубчиків на зовнішній поверхні плечей та їх кількість. Деколи в дітей з первинним ТБ знаходять параспецифічні прояви (вузлувата еритема, кератокон’юнктивіт). При огляді звертають увагу на збільшені лімфатичні вузли. Порівнюють симетричність і участь обох половин грудної клітки у диханні, вираженість над- і підключичних ямок. У хворих на хронічні форми ТБ внаслідок фіброзно-циротичних змін легеня зморщується і відповідна половина грудної клітки звужується, надключичні ямки западають, тому уражений бік часто відстає під час дихання і він вужчий за здоровий.

За допомогою пальпації визначають тургор, вологість шкіри, тонус м’язів, товщину підшкірного жирового шару. Пальпують периферичні лімфатичні вузли шиї, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові. У дітей з первинним ТБ можна виявити поліаденіт – незначно збільшені, м’яко-еластичні лімфатичні вузли, більше ніж у 5 групах, часніше шийні, пахвові, підщелепні.

Перкусію проводять за загальноприйнятою методикою. Над здоровою легенею перкуторний звук ясний легеневий, що зумовлено еластичністю і повітряністю легень. Порушення еластичності часто супроводжується підвищеною насиченістю легень повітрям, тому під час перкусії визначається тимпанічний звук. Це спостерігається у хворих з емфіземою легень. Тимпанічний звук виникає також над гігантськими або великими (більше 4 см в діаметрі) кавернами. Вкорочений і тупий перкуторний звук визначається над безповітряною легенею або в ділянці зниженої її пневматизації при інфільтратах, ателектазах, фіброзно-вогнищевих, фіброзно-циротичних змінах, а також у випатках ексудативного плевриту. Легше виявляють патологічні вогнища розміщені субплеврально і розміри яких не менше 4х4 см. Коробковий перкуторний звук найчастіше спостерігається після спонтанному пневмотораксі та над гігантськими кавернами.

Аускультація. ТБ є інфекційним захворюванням, тому під час аускультації лікар повинен стояти збоку від хворого. Хворий повинен повернути голову в протилежну лікарю сторону, дихати через напіввідкритий рот і на прохання лікаря тихо покашляти в кінці видиху. Над здоровою легенею вислуховується везикулярне дихання. При ранніх формах ТБ аускультативних змін над легенями не виявляють, бо вони мізерні: «мало чути і багато видно на рентгенограмі». Над ТБ інфільтратами дихання звичайно жорстке або ослаблене. Бронхіальний тип дихання може прослуховуватись при масивних цирозах. Різко ослаблене або відсутнє дихання – при ексудатовному плевриті, при пневмотораксі. Амфоричне дихання вислуховується над великими кавернами, які дренуються бронхом. Найбільше діагностичне значення мають локальні вологі хрипи, які іноді прослуховують після покашлювання. Сухі свистячі хрипи над обмеженою ділянкою легень можуть прослуховуватися при ТБ бронхів. При сухому плевриті вислуховують шум тертя плеври.