Класифікація інфільтратів

1. Бронхо-лобулярний.

2. Округлий.

3. Хмароподібний.

4. Перисцисуріт.

5. Лобарний інфільтрат (лобіт).

Клініка. Початок і клінічний перебіг інфільтративного ТБ легень залежить від особливостей морфологічної структури інфільтрату. У більшості випадків діагностують при зверненні хворого до лікаря. Проте у 21-40% інфільтративний ТБ легень розвивається швидко і протікає по типу грипу чи пневмонії. Гострий період захворювання з підвищенням температури тіла до субфебрильної може тягтися від кількох днів до кількох тижнів. Треба знати, що зниження та нормалізація температури тіла ще не говорить про затихання процесу. Враження при цьому може поширюватися на нові ділянки легень і супроводжуватися розпадом тканини.

На відміну від осередкового ТБ при інфільтративному частіше буває біль в області лопаток. Біль і напруга м’яз плечового поясу (симптом Потенджера–Воробйова) відноситься до ранніх ознак інфільтративного туберкульозу. Характерний кашель з виділенням невеликої кількості мокроти, кровохаркання. Останнє являється симптомом, який заставляє хворого звернутися до лікаря.

Можливий непомітний (інаперцептний) початок інфільтративного ТБ, хоча при ретельному розпитуванні можна виявити легкі симптоми інтоксикації.

Патологічні зміни при об’єктивному обстеженні хворого з початковою формою інфільтративного ТБ можуть бути відсутніми. До початкових ознак слід віднести відставання при диханні враженої половини грудної клітки, напруга і біль грудних і спинних м’язах, посилення голосового тремтіння, бронхофонії. Ступінь зміни перкуторного тону залежить від величини інфільтрату та глибини його розташування. При невеликому інфільтраті (до 4 см в діаметрі) важко виявити зміни перкуторного звуку. При великих інфільтратах дихання частіше ослаблене чи з бронхіальним відтінком. Катаральні зміни невеликі. Під час покашлювання можуть вислуховуватися вологі хрипи. Більш виражені фізикальні дані бувають при розпаді інфільтрату і утворенні каверни, тоді вислуховуються вологі хрипи різного калібру.

Бронхолобулярний інфільтртивний ТБ рентгенологічно характеризується затемненням у легенях, розмірами до 2 см в діаметрі, овальної форми, малої або середньої інтенсивності з чіткими контурами, гомогенний або з деструкцією в ділянці дренуючого бронху.

Округлий інфільтрат. Клініка, як правило, мало або зовсім не виражена. При розташуванні їх на глибині 4 см і більше від грудної клітини, круглі інфільтрати при перкусії і аускультації не виявляються. Клінічні ознаки хвороби взагалі можуть бути відсутні. Виявляють переважно рентгенологічно: ділянка затемнення більше 2-х см у діаметрі середньої або високої інтенсивності, чіткими контурами, однорідна або неоднорідна (при наявності деструкції), яка частіше має ексцентричну локалізацію, можлива “доріжка” до кореня.

Хмароподібний інфільтрат. Морфологічною основою хмароподібного інфільтрату є обмежена ділянка бронхолобулярної казеозної пневмонії з широким неспецифічним перифокальним запаленням. Процес розвивається на фоні гіперсенсибілізації, що обумовлює неспецифічне (алергічне) запалення з вираженою ексудативною реакцією в легенях і плеврі. Це зумовлює й особливості клінічного перебігу цієї форми ТБ: гострий або підгострий початок з підвищенням температури до 38-39°С, біль у боку, у зв'язку з ураженням плеври. Ексудативний характер запалення швидко обумовлює гнійну трансформацію казеозу і його відкашлювання у вигляді гнійного харкотиння, що часто супроводжується кровохарканням і кровотечею. У легенях формується деструкція. Все це розвивається на фоні вираженого інтоксикаційного синдрому. Клінічно хмароподібний ТБ схожий на пневмонію. При пальпації знаходять ділянки рефлекторного напруження м’язів і больові зони. Перкуторний звук часто укорочений над ділянкою запалення, де вислуховуються дрібно-, середньо- та крупно-пухирчасті хрипи. Як правило, хворі є бактеріовиділювачі, що значно полегшує діагностику. Але, саме ця клінічна форма ТБ є причиною діагностичних помилок, коли ТБ приймають за пневмонію. Оскільки запалення має алергічний характер, воно швидко зникає під впливом лікування і настає покращення, яке приймають за ефективне лікування і виписують хворого, припиняючи лікування, що веде до формування лімфо- і бронхогенної дисемінації збудника хвороби. При своєчасному виявленні ТБ, ця клінічна форма добре піддається хіміотерапії з рубцюванням деструкцій.

Рентгенологічно при хмароподібному інфільтраті відмічається ділянка ніжної, слабкої інтенсивності гомогенної тіні з нечіткими розмитими контурами. Поряд можуть бути осередкові тіні, а також і в другій легені, як результат бронхогенного засіву. Від інфільтративної тіні до кореня тягнеться тінь лімфангоїта. Часто спостерігається швидкий розпад легеневої тканини і утворення каверн. Найбільш часта локалізація інфільтративних тіней в 1, 2-сегментах верхніх часток, та 6-му сегменті нижніх часток.

Перисцисурит – це різновидність інфільтративного ТБ, для якого характерне враження міждолевої плеври. Починається гостро, хворі скаржаться на сильний біль, на стороні враження, що затрудняє дихання, підвищення температури тіла до 38-39^оС, слабкість, втрату апетиту. Біль обумовлена враженням плеври, яка багата на нервові рецептори. При огляді хворого спостерігається відставання в акті дихання грудної клітини на стороні враження. Там же перкуторно вислуховується укорочення перкуторного звуку, аускультативно – на фоні жорсткого дихання, прослуховуються вологі хрипи, пізніше, в період розсмоктування, з’являється шум тертя плеври.

Рентгенологічно виявляється затемнення 1-2 сегментів, або цілої долі, більш інтенсивне у зоні враження плеври і чітко просліджується контур тіні по міждольовій плеврі, ніби “відкреслена” лінія.

Лобарний інфільтративний туберкульоз (лобіт) – це одна з тяжких енволютивних форм інфільтративного ТБ, яка розвивається внаслідок недбалого відношення хворого до свого здоров'я. Частою причиною є алкоголізм або грубі діагностичні помилки, що обумовлює поступове лімфо- та бронхогенне розповсюдження інфекції на всю долю легені. Патогенетичною особливістю цієї форми інфільтративного ТБ є сенсибілізація легеневих тканин і судин, що посилює запальний процес і сприяє альтеративним та деструктивним змінам у легенях.

Клініка лобарного інфільтративного ТБ легень характеризується гострим початком, з підвищенням температури тіла до 39°С, лихоманкою нічними профузними потами, кашлем з гнійним харкотинням, іноді кровохарканням, проявами синдрому інтоксикації, схудненням, поганим апетитом. При об’єктивному обстеженні: виражене укорочення перкуторного звуку над ділянками ТБ запалення. Там же вислуховують сухі та різнокаліберні вологі хрипи на фоні ослабленого везикулярного дихання.

У крові спостерігається підвищення ШОЕ до 25-35 мм/год, лімфопенія, лейкоцитоз 9-12 тис/мл

У харкотинні хворих на ТБ лобіт майже завжди знаходять МБТ, причому бактеріовиділення може бути стійким і тривалим.

Туберкулінова проба Манту маже бути слабо позитивною або негативною, що свідчить про виснаження імунологічної реактивності.

Рентгенологічно лобіт характеризується затемненням всієї долі (частіше верхньої) високої або середньої інтенсивності, наявністю осередкових уражень і ділянок збереженої легеневої прозорості. Тінь негомогенна з наявністю поодиноких або численних порожнин розпаду. Іноді можливе утворення порожнини великих або гігантських розмірів. Інфільтративна тінь зв'язана з коренем легень, яка має виражені реактивні зміни. Легеневий малюнок в інших ділянках легень може бути без змін.

Діагностика. Зміни периферичної крові залежать від поширеності інфільтративних змін, наявність розпаду і ступеню інтоксикації. Гемограма у більшості хворих на малу форму ТБ не має змін, хоча іноді може відмічатись помірний лейкоцитоз 12, 0-14, 0х10⁹/л, зміщення лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, підвищення ШОЕ до 20-30 мм/год.

В мокроті, промивних водах бронхів та шлунку в частини хворих виявляють МБТ, що свідчать про наявність розпаду. Тому пошуки МБТ повинні бути 3 разові бактерiоскопічним і бактеріологічним методами.

Шкірна чутливість до туберкуліну при пробі Манту з 2 ТО характеризується позитивною (нормергічною) або різко позитивною (гіперергічною) реакцією, що є свідченням компенсованого імунодефіциту і неадекватної реакції на 2 ТО туберкуліну, який супроводжує активний ТБ процес.

Рентгенологічне обстеження являється основним методом діагностики інфільтративного ТБ легень. Характерними особливостями інфільтративного ТБ є:

a. локалізація в 1, 2 и 6 сегментах;

b. негомогенна структура за рахунок порожнин деструкції;

c. вогнищеві тіні з нечіткими контурами навколо інфільтрату і в інших ділянках легень внаслідок лімфо- або бронхогенної дисемінації;

d. наявність судинної “стежки”, яка з’єднує інфільтративну тінь з коренем легень. Як завжди вона має різну ступінь вираженості й має вигляд тяжистої продовгуватої тіні, яка йде від інфільтрату в напрямку кореня. Морфологічним субстратом цих тяжистих тіней є лімфангоіт, ендо- або панбронхіт, перібронхіт та перібронхіальний склероз.

Диференцiльна дiагностика. Інфільтративний ТБ лотрiбно диференціювати з грипом, неспецифічною пневмонією, злоякісними пухлинами, еозінофільним інфільтратом.

Грип триває 8-10 днів, а грипоподібний стан при інфільтративному ТБ зберігається протягом 15-20 днів і більше. Потім інфільтрат розпадається і наступає тимчасове клінічне благополуччя у той час, як в легені формується каверна. Наступне загострення може перебігати знову під маскою грипу. Тому, якщо в анамнезі є вказівки на часті простудні захворювання, потрібно зробити рентгенологічне обстеження. При грипі більш різко виражені симптоми інтоксикації: голова біль, підвищення температури тіла до 39-40^оС, загальна слабкість, катар верхніх дихальних шляхів.

Для ТБ характерні: прискорення ШОЕ, помірний лейкоцитоз, лімфопенія, наявність МБТ в мокроті, патологічні тіні на рентгенограмі.

Неспецифічна пневмонія має часто гострий початок, після переохолодження з вираженими симптомами інтоксикації і бронхолегеневим симптомами. При пневмонії чіткі перкуторні і аускультативні зміни (вологі крепітуючі хрипи). В гемограмі виражений лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, значно збільшена ШОЕ. В мокроті знаходять стафілокок, пневмокок; МБТ – відсутні. Туберкулінова проба не виражена або слабо позитивна. Рентгенологічно тінь менш інтенсивна, ніж при ТБ, однорідна, без чітких контурів, локалізується в середніх та нижніх сегментах, залучається в процес плевра. При лікуванні неспецифічною антибактеріальною терапією пневмонія розсмоктується через 2-4 тижні, при інфільтративному ТБ ефекту від такого лікування немає.

Інфільтративний ТБ слід диференціювати зі злоякісними пухлинами. Перебіг раку легень та інфільтративного ТБ мають схожість, особливо на ранніх стадіях, коли клінічні симптоми відсутні або маловиражені. Проте при ТБ переважає інтоксиаційні, а при раку легень – бронхо-легенво-плевралні симптоми. Об’єктивне обстеження часто недостатньо інформативне. Гемограма при обох захворюваннях дуже подібна, хоча при раку частіше спостерігається значно підвищена ШОЕ, яка збільшується, анемія. В мокроті або промивних водах бронхів виявляють атипові клітини при злоякісних пухлинах, МБТ – при ТБ. На рентгенограмі периферичний рак частіше локалізується в третьому сегменті або в нижній частці, у вигляді округлої гомогенної тіні, інколи з горбистими контурами, тяжистими тінями, які відходять у вигляді променів від зовнішнього контуру пухлини (симптом «заходу сонця», «злоякісної корони»), що виникають внаслідок поширення пухлини вздовж стінок бронхів, лмфатичних, кровоносних судин. При метастазуванні збільшуються лімфатичні вузли кореня. Тінь при інфільтративному ТБ під впливом специфічної терапії зменшується і повністю розсмоктується. Тінь при раку легені повільно стає більшою, інтенсивнішою, не зважаючи на специфічну антибактеріальну терапію.

Еозинофільний інфільтрат виникає при дії різних алергізуючих факторів. Початок і перебіг захворювання часто безсимптомний, рідше гострий з підвищенням температури, задишкою, болем в грудях, кашлем з харкотинним жовто-канаркового кольору. При об’єктивному обстеженні часто змін немає, можуть вислуховуватися непостійні сухі або вологі хрипи. У крові виявляють еозинофілію (20-50%), багато еозинофілів знаходять у харкотинні. На рентгенограмі виявляють один або кілька інфільтратів, низької інтенсивності з розпливчатими контурами, які нагадують слід «ватного тампону». Характерна летючість інфільтративних тіней. У хворого мають місце позитивні шкірні реакції на відповідний алерген. При проведенні дисенсибілізуючої терапії швидке зникнення тіней без залишкових змін, нормалізація клінічного стану.

Лікування хворих інфільтративним ТБ проводиться в умовах стаціонару протитуберкульозного диспансеру за категорією 1, 2 до припинення бактеріовиділення, повного розсмоктування інфільтративних тіней та ущільнення осередків. Призначають 4-5 антибактеріальних ПТП: ізоніазід + ріфампіцін + стрептоміцин + піразінамід – кожного дня; етамбутол через день на фоні патогенетичної терапії. Якщо протягом 5-ти місяців лікування не ефективне (не заживає деструкція, на місті інфільтрата утворилася туберкульома), то пропонують хірургічне лікування (резекція сегменту, долі).

Наслідки. У випадку сприятливого перебігу інфільтративного ТБ спостерігається поступове розсмоктування запальних змін, ущільнення осередків, утворення фіброзно-осередкового ТБ.

Інфільтративний ТБ може прогресувати до утворення каверн, осередків бронхогенного засіву. Причиною несприятливого перебігу інфільтративного ТБ з розвитком дисемінованого, фіброзно-кавернозного та циротичного ТБ, є пізня діагностика, недостатньо проведена хіміотерапія, резистентність МБТ до протитуберкульозних препаратів.