МІЛІАРНИЙ ТБ

Міліарний туберкульоз – це клінічна форма первинного або вторинного ТБ, яка характеризується гематогенним розповсюдженням МБТ в організмі з формуванням однотипних мономорфних просовидних уражень різних органів і тканин.

Ця форма в наш час зустрічається рідко, виникає в ослабленому організмі, в осіб старечого віку, зрідка в жінок під час вагітності або після пологів, іноді як ускладнення первинного ТБ в дітей, що проживають у сім’ї хворого бактеріовиділювача в умовах масивної інфекції.

Патоморфологія. У легенях формуються множинні вогнища величиною з просяне зерно (milae – просо). Звідси назва цієї форми – міліарний ТБ. Появі вогнищ передує ураження капілярів легень, яке веде до збільшення її проникності. У стінці дрібних судин, інтерстиції і альвеолярних перегородках формуються дрібні ТБ вогнища розмірами 1 – 2 мм. Вони виникають протягом короткого часу і тому мономорфні: всі вогнища переважно ексудативного або продуктивного характеру, рідко – некротичного. Враження інтерстицію легень з набряком біологічних мембран і капіляротоксикозом обумовлюють значні функціональні порушення дихальної системи. При міліарному ТБ інфекція також потрапляє у велике коло кровообігу, й аналогічні вогнища формуються і в інших органах – печінці, селезінці, нирках. Можливе її занесення в головний мозок і його оболонки, тоді розвивається – ТБ менінгоенцефаліт.

У залежності від переважної локалізації уражень та клінічних проявів виділяють: тифобацильоз Ландузі (септичну), легеневу, тифоїдну та менінгеальну форми міліарного ТБ. Спільними особливостями цих форм є стійка бактеріємія, гематогенна генералізація інфекції в організмі і зниження імунітету.

Тифобацильоз Ландузі – це швидкоплинний туберкульозний сепсис, який виникає у дітей. Починається гостро з підвищенням температури тіла до 39-40°С, супроводжується лихоманкою, маячінням, втратою свідомості. За 7-10 днів хворі помирають. Діагноз виставляють на основі аутопсії.

Легенева форма. Клініка. Починається гостро, з високої температури, яка досягає 39-40°С і має стійкий характер з малими добовими коливаннями. У дорослих температурна реакція менш виражена. Виражені симптоми дихальної недостатності: задишка (до 40 дихань за хвилину), відчуття нехватки повітря, часте дихання, дифузний ціаноз, ортопноє. Кашель переважно сухий, надсадний. При цьому спостерігається лихоманка, пітливість, головний біль, втома, загальна слабкість, емоційна збудженість.

Стан хворого тяжкий, шкіра бліда із легким ціанозом, дихання поверхневе. Перкуторно визначається легкий тимпаніт, межі легень розширені у зв’язку з розширеною емфіземою. Аускультативно – виражене ослаблення везикулярного дихання, при появі деструкцій можуть з’явитись дрібно-пухирчасті вологі хрипи. Тахікардія відповідає температурній реакції. Спостерігається збільшення печінки й селезінки.

Тифоїдна форма міліарного туберкульозу формується внаслідок переважного враження органів черевної порожнини та очеревини, якій властива висока резорбтивна здатність, внаслідок чого початок хвороби набуває особливої гостроти і нагадує черевний тиф.

Характеризується швидким підвищенням температури до 39-40°С і нестійкістю протягом доби, супроводжується лихоманкою, порушенням свідомості, тахікардією (при черевному тифі – брадикардія), порушеннями ритму (екстрасистолія, пароксизм миготливої аритмії). Через 10-12 днів з початку захворювання з’являються кашель, аускультативно бронхіальне дихання, сухі свистячі хрипи, в легенях з’являються типові дрібні мономормфні тіні характерні для міліарного ТБ, що значно полегшує діагностику. У крові спостерігається лейкоцитоз, лімфопенія, моноцитоз, помірно підвищена ШОЕ. На ЕКГ – зміни типу гострого або під гострого легеневого серця (перевантаження правих відділів серця, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса). Якщо ТБ не діагностовано своєчасно і специфічне лікування не призначено, то через 3 – 4 тижні хворий вмирає.

Менінгеальна форма характеризується розвитком у хворих менінгеального синдрому (подразнення мозкових оболонок), який включає: головний біль, блювання, біль при перкусії черепа, ригідність потиличних м’язів, позитивні симптоми Керніга й Брудзинського. Менінгеальний синдром може бути зумовлений набряком мозкових оболонок (менінгізм) або їх запаленням (менінгіт).

Діагностика. Гемограма: кількість лейкоцитів нормальна, або дещо підвищена, при прогресуванні процесу можлива лейкопенія, збільшена кількість палочкоядерних лейкоцитів, буває виражена лімфопенія, моноцитоз, ШОЕ нормальна або дещо збільшена.

В переважної більшості хворих МБТ у харкотинні не знаходять, виявляються вони тільки при наявності деструкції легень.

Проба Манту, як правило, негативна, або слабопозитивна.

Рентгенологічне дослідження відіграє вирішальну роль у встановленні діагнозу, проте зміни в легенях виявляються лише з 7 – 10 дня захворювання. Рентгенологічно міліарний ТБ характеризується мономорфнимм дрібними тінями в обох легеневих полях, малої та середньої інтенсивності – «просоподібна дисемінація», розташовані ланцюжками по ходу судин на фоні редукції судинного русла і підвищення прозорості легень. Структурність кореня знижена.

Диференціальна діагностика проводиться з тими ж захворюваннями, що й інші варіанти дисемінованого ТБ.

Диференційно-діагностичні відмінності тифоїдної форми

міліарного ТБ від черевного тифу.

Диференціально-діагностичні ознаки	Черевний тиф	Міліарний ТБ (тифоїдна форма)
Початок захворювання	Поступовий	Гострий
Температура	Постійна	Неправильного типу
Пульс	Брадикардія	Тахікардія
Показники крові	Лімфоцитоз	Лімфопенія
Бронхіт	Відсутній	Виражений
Бронхіоліт	Відсутній	Виражений
Задишка	Відсутня	Виражена
Ціаноз	Відсутня	Виражений
Пітливість	Відсутня	Значна
Рентгенологічні зміни в легенях	Відсутні	Дрібновогнещева дисемінація

 

На початку захворювання міліарний ТБ важко відрізнити від сепсису, при якому також спостерігають вогнищеві зміни в легенях, деколи з абсцедуванням. При сепсисі звичайно знаходять зв’язок із нагнійними процесами в інших органах, загальний стан дуже тяжкий, температура з великими амплітудами, озноби. Лейкоцитоз перевищує 20х10⁹/л із значним зсувом формули вліво. Для підтвердження діагнозу сепсису необхідно зробити посів крові на стерильність.

Лікування міліарного ТБ проводять за стандартними режимами хіміотерапії (1 категорія) в умовах стаціонару протягом не менше 8 місяців. Також призначається гормонотерапія за схемою, дезінтоксикаційна, десенсибілізуюча, розсмоктувальна, симптоматична терапія.

Наслідки. Якщо ТБ не діагностовано своєчасно і специфічне лікування не призначено, то через 3 – 4 тижні хворий вмирає. Під впливом своєчасної протитуберкульозної терапії відбувається повне розсмоктування вогнищ або ж формування на їх місці зірчастих сполучнотканинних рубчиків, огрубіння строми легені та розвиток емфіземи.