Различные проблемы

Отсрочка в назначении АБ является наиболее важным параметром, определяющим исход менингита. Время может более важным параметром при инфекционном, чем при п/о н/х менингите.

Теоретически при проведении ЛП при наличии внутричерепного объемного образования существует угроза изменения давления, что может привести к вклинению миндалин мозжечка.

Назначение АБ без предварительного анализа ЦСЖ может привести к тому, что менингит у больного будет пролечен только частично, или к неоптимальному выбору препарата.

Клиническая оценка возможных противопоказаний к ЛП является ненадежной. Для развития застойного диска зрительного нерва после возникновения повышения ВЧД требуется по крайней мере 6 ч, а в большинстве случаев даже 24 ч. Поэтому, его отсутствие не говорит о нормальном ВЧД. Более того, отек диска зрительного нерва может наблюдаться при некоторых состояниях, которые не являются противопоказаниями для ЛП (напр., идиопатическая внутричерепная гипертензия, при которой ЛП является одним из признанных методов лечения, см. с.471).

При возможности экстренного проведения КТ, особенно в приемном отделении, задержка составляет всего несколько мин, особенно, если имеется и квалифицированный персонал, который может сразу же дать заключение.

 

Историческая информация

Вклинение после ЛП чаще наблюдалось до»50^-х г.г., задолго до того, как появилась возможность проведения КТ, когда эта процедура в некоторых случаях проводилась у пациентов с явными признаками ­ ВЧД, часто толстыми иглами (#12-16) и с выведением большого кол-ва ЦСЖ в терапевтических целях. В сообщении 1969 г. о 30 пациентах с ухудшением после ЛП⁶³ у 73% были фокальные признаки (гемипарез, анизокория и т.д.) и у 30% застойные диски зрительных нервов. Ни у одного из 5 пациентов с абсцессами мозга не было ухудшения после первой из нескольких ЛП.

В серии из 129 пациентов с ­ ВЧД⁶⁴ частота осложнений составила 6%. Однако, некоторые из этих осложнений, вероятно, не были связаны с ЛП, а многие из пациентов были в крайнем положении. В 7 сериях с общим кол-вом 418 пациентов частота осложнений составила 1, 2%⁸⁴.

 

Выводы

Сообщения о вклинение в результате ЛП описаны только у пациентов с тяжелыми неинфекционными процессами, часто с сопутствующими признаками масс-эффекта (фокальные признаки, отек диска зрительных нервов). Поэтому, в случае подозрения на менингит при отсутствии очаговой симптоматики и отека дисков зрительных нервов, если нельзя сразу же произвести КТ, преимущества проведения ЛП иглой ≤ #20 с выведением всего нескольких мл ЦСЖ, по-видимому, превышают риск возможного вклинения. В маловероятном случае наступления внезапного ухудшения после выведения всего нескольких мл ЦСЖ, имеется единственная рекомендация о немедленном обратном введении жидкости через иглу для ЛП.

 

Головные боли после ЛП

Характеристики Г/Б и ее лечение см. с.69. Риск возникновения постпункционной Г/Б связан с рядом факторов, которые не могут контролироваться врачом: возраст, пол, беременность, аналогичные постпункционные Г/Б в анамнезе. Факторы, которые зависят от врача:

1. тип иглы

A. игла Квинке: скошенный срез с режущим кончиком (стандартная игла для ЛП). Частота возникновения постпункционной Г/Б при использовании игол #20 и #22: 36%⁶⁵)

B. атравматические иглы: имеются разные варианты. Большинство имеют форму «кончика карандаша»; трансдуральное истечение ЦСЖ через отверстие, которое образуется при их использовании, наблюдается реже⁶⁶

2. размер иглы: при использовании более толстых игл риск возникновения постпункционной Г/Б выше⁶⁷

3. направление скоса иглы: ориентация скоса параллельно продольно идущим волокнам в ТМО уменьшает риск такой Г/Б⁶⁸

4. кол-во пункций (может не полностью зависеть от желания врача)

 

Факторы, которые не влияют на частоту возникновения постпункционной Г/Б:

1. положение больного после ЛП (похоже, что не может предупредить возникновение постпункционной Г/Б, но может отсрочить ее наступление^{69, 70})

2. кол-во жидкости, выведенной при ЛП