Экзаменационный билет № 30

Больной 54 лет трое суток назад после рыбалки стал отмечать боли за грудиной и эпигастрии с иррадиацией в спину и левую лопатку, усиливающиеся при глотании, принимал нитроглицерин, без эффекта. Состояние резко ухудшалось: боли усилились, появилась одышка, резкая слабость, головокружение. При поступлении состояние тяжелое, бледен, Ад 100/40 мм рт. ст., пульс 110 в мин., Т=39 градусов, в надключичной области слева крепитация, дыхание частое, поверхностное, сердечные тоны глухие, ритмичные. При пальпации мышечное напряжение в эпигастральной области. На обзорной рентгенографии органов грудной клетки расширение и эмфизема заднего средостения.

Тестовые вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

А. Инфаркт миокарда

Б. Перфоративная язва желудка

В. Перфорация пищевода

Г. Расслаивающая аневризма аорты

Д. Ущемленная диафрагмальная грыжа

Проведите дифференциальную диагностику с перечисленными заболеваниями. Объясните механизм возникновения симптомов (клинических и рентгенологических) у данного больного согласно вашему диагнозу.

2. Какое исследование необходимо предпринять в первую очередь для уточнения диагноза?

А. ЭКГ

Б. Контрастное исследование пищевода с водорастворимым веществом

В. Обзорная рентгенография брюшной полости

Г. ФГДС

Д. Рентгеноскопия пищевода с барием

Какую цель преследуете при выборе данного исследования, какие результаты ожидаете? В каком порядке необходимо провести остальные исследования, если они показаны?

3. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

А. Гидропневоторакс

Б. Кровотечение

В. Перикардит

Г. Медиастинит

Д. Пищеводно-плевральные и пищеводно-респираторные свищи

Е. Поддиафрагмальные абсцессы

Механизм возникновения осложнений и основные принципы их лечения? Какие осложнения имеют место у данного больного?

4. Предоперационная подготовка у данного больного обязательно должна включать:

А. Трахеостомию

Б. Обезболивание

В. Дренирование плевральной полости

Г. Трансназальное зондирование желудка с целью его опорожнения

Д. Инфузионную терапию

5. На ФГДС в н/3 пищевода визуализируется по заднебоковой левой стенке дефект в дне которого визуализируется рыбная кость, гнойное отделяемое. Ваша тактика?

А. Ушивание дефекта

Б. Удаление пищевода с наложением эзофагостомы и гастростомы

В. Медиастинотомия и дренирование средостения без вмешательств на пищеводе

Г. Гастростомия

6. Какими хирургическими доступами Вы можете воспользоваться в данной ситуации?

А. Шейный доступ слева

Б. Чресплевральный доступ справа (боковая торакотомия справа)

В. Чресплевральный доступ слева (боковая торакотомия слева)

Г. Чрезбрюшинный доступ (сагиттальная диафрагмокруротомия по А.Г.Савиных)

 

Теоретические вопросы:

1. Какой доступ показан при локализации патологического процесса в с/грудном, в/грудном и шейном отделах пищевода?
2. Перечислите основные этапы сагиттальной диафрагмокруротомии по А.Г.Савиных.
3. Активное дренирование по методу Н.Н.Каншина.

Обсуждено на заседании кафедры госпитальной хирургии (протокол № 57 от 30.05.2012г.)