ВВЕДЕНИЕ. Учебное пособие посвящено изучению вопросов стертой дизартрии, методам обследования и планирова­нию коррекционно-логопедической работы

Учебное пособие посвящено изучению вопросов стертой дизартрии, методам обследования и планирова­нию коррекционно-логопедической работы.

В первой главе представлен анализ литературных данных теоретического и методического характера.

Во второй главе дается развернутая клинико-педаго-гическая характеристика детей со стертой дизартрией. Приводятся данные последних лет.

В третьей главе, посвященной изучению моторных функций, рассматриваются особенности формирования общей, мелкой и артикуляционной моторики детей со стертой дизартрией в сопоставлении с развитием этих функций в онтогенезе. Представлена система обследо­вания моторных функций детей со стертой дизартрией, где используется балльная оценка функций. По мате­риалам исследования предлагается графическое отобра­жение структуры дефекта моторной сферы.

В четвертой главе описываются физиологические основы формирования речевой функции. Дается анализ сведений о состоянии фонетической стороны речи у де­тей со стертой дизартрией в сравнении с состоянием фонетической системы на разных этапах онтогенеза. Предлагаются модифицированные приемы обследова­ния звукопроизношения у данной категории детей с учетом фонетического контекста. На примере обследо­вания свистящих звуков демонстрируется взаимозави­симость качества звукопроизношения и усложняющего­ся фонетического и лексического контекста. Графиче­ская схема отражает наиболее трудные для детей со стертой дизартрией позиции звуков в спонтанной речи. Учитывая эти данные, можно более детально планиро­вать коррекцию звукопроизношения.

Второй раздел четвертой главы посвящен изучению фонематического слуха как в онтогенезе, так и в случа­ях со стертой дизартрией. Для обследования фонемати­ческого слуха также предложена схема системного об­следования фонематического слуха.

В пятой главе изучается состояние звукослоговой структуры у детей со стертой дизартрией в сопостав­лении с онтогенетическим развитием звукослоговой структуры и предлагается развернутая система обследо­вания слоговой структуры слова.

Шестая глава включает изучение лексико-граммати­ческой структуры речи. Как и в предыдущих главах, разработана подробная схема обследования с использо­ванием балльных критериев оценки.

Седьмая глава посвящена наименее изученному раз­делу — состоянию просодической стороны речи у детей со стертой дизартрией.

Представлен материал по развитию интонационно-выразительных средств в онтогенезе и некоторые сведе­ния о конкретных нарушениях просодии у детей со стертой дизартрией. Разработана подробная схема об­следования просодики.

Стертая дизартрия встречается очень часто в логопе­дической практике. Основные жалобы при стертой ди­зартрии: невнятная невыразительная речь, плохая дик­ция, искажение и замена звуков в сложных по слоговой структуре словах и др.

Стертая дизартрия — речевая патология, проявляю­щаяся в расстройствах фонетического и просодического компонентов речевой функциональной системы и воз­никающая вследствие невыраженного микроорганиче­ского поражения головного мозга (Л.В. Лопатина).

Исследования детей в массовых садах показали, что в старших и подготовительных к школе группах от 40 до 60% детей имеют отклонения в речевом развитии. Среди наиболее распространенных нарушений: дисла-лия, ринофония, фонетико-фонематическое недоразви­тие, стертая дизартрия.

В группах для детей с общим недоразвитием речи до 50% детей, а в группах с фонетико-фонематическим не­доразвитием — до 35% детей имеют стертую дизартрию. Дети, имеющие стертую дизартрию, нуждаются в дли­тельной, систематической индивидуальной логопедиче­ской помощи. Логопеды специализированных групп планируют логопедическую работу следующим образом: на фронтальных, подгрупповых занятиях со всеми деть­ми изучают программный материал, направленный на устранение общего недоразвития речи, а на индивиду­альных занятиях осуществляют коррекцию произноси­тельной стороны речи и просодики, т.е. устранение симптомов стертой дизартрии.

Диагностика стертой дизартрии и методики коррек-ционной работы разработаны пока недостаточно. В ра­ботах Г.Г. Гутцмана, О.В. Правдиной, Л.В. Мелеховой, О.А. Токаревой, И.И. Панченко, Р.И. Мартыновой рас-

сматриваются вопросы симптоматики дизартрических расстройств речи, при которых наблюдается «смытость», «стертость» артикуляции. Авторы отмечают, что стертая дизартрия по своим проявлениям очень похожа на слож­ную дислалию. В трудах Л.В. Лопатиной, Н.В. Серебря­ковой, Э.Я. Сизовой, Э.К. Макаровой и Е.Ф. Собото-вич поднимаются вопросы диагностики, дифференци­ации обучения и логопедической работы в группах дошкольников со стертой дизартрией. Проблемы диф­ференциальной диагностики стертой дизартрии, орга­низации логопедической помощи этим детям остаются актуальными, учитывая распространенность этого де­фекта.

Стертая форма дизартрии чаще всего диагностирует­ся после пяти лет. Все дети, чья симптоматика соответ­ствует стертой дизартрии, направляются на консульта­цию к невропатологу для уточнения или подтверждения диагноза и для назначения адекватного лечения, т.к. при стертой дизартрии методика коррекционной работы должна быть комплексной и включать:

—медицинское воздействие;

—психолого-педагогическую помощь;

—логопедическую работу.

Для раннего выявления стертой дизартрии и пра­вильной организации комплексного воздействия необ­ходимо знать симптомы, характеризующие эти наруше­ния. Обследование ребенка начинается с беседы с ма­мой и изучения поликлинической карты развития ребенка. Анализ анамнестических сведений показывает, что имеют место: отклонения во внутриутробном разви­тии (токсикозы, гипертония, нефропатия и др.); асфик­сия новорожденных; стремительные или затяжные ро­ды. Со слов мамы, «ребенок закричал не сразу, ребенка приносили кормить позже, чем всех». В первый год жизни многие наблюдались у невролога, назначалось медикаментозное лечение и массаж. В диагнозе до года стояло ПЭП (перинатальная энцефалопатия). Развитие ребенка после одного года, как правило, у всех бывает благополучным, невропатолог больше не наблюдает этих детей, и ребенок считается здоровым.

При обследовании в поликлинике у логопеда у детей в возрасте 5—6 лет со стертой дизартрией выявляются следующие симптомы:

ОБЩАЯ МОТОРИКА. Дети со стертой дизартрией мотор-но неловки, ограничен объем активных движений, мышцы быстро утомляются при функциональных на­грузках. Неустойчиво стоят на одной какой-либо ноге, не могут попрыгать на одной ноге, пройти по «мостику» и т.д. Плохо подражают при имитации движений: как идет солдат, как летит птица, как режут хлеб и т.д. Осо­бенно заметна моторная несостоятельность на физкуль­турных и музыкальных занятиях, где дети отстают в темпе, ритме движений, а также при переключаемое™ движений.

МЕЛКАЯ МОТОРИКА РУК. Дети со стертой дизартрией по­здно и с трудом овладевают навыками самообслужива­ния: не могут застегнуть пуговицу, развязать шарф и т.д. На занятиях по рисованию плохо держат карандаш, ру­ки бывают напряжены. Многие не любят рисовать. Особенно заметна моторная неловкость рук на занятиях по аппликации и с пластилином. В работах по аппли­кации прослеживаются еще и трудности пространствен­ного расположения элементов. Нарушение тонких диф­ференцированных движений руками проявляется при выполнении проб-тестов пальцевой гимнастики. Дети затрудняются или просто не могут без посторонней по­мощи выполнять движение по подражанию, например, «замок» — сложить кисти вместе, переплетая пальцы; «колечки» — поочередно соединить с большим пальцем указательный, средний, безымянный и мизинец и дру­гие упражнения пальцевой гимнастики.

На занятиях по оригами испытывают огромные за­труднения и не могут выполнять самые простые движе­ния, т.к. требуются и пространственная ориентировка, и тонкие дифференцированные движения рук. Со слов мам, многие дети до 5—6 лет не интересуются играми с конструктором, не умеют играть с мелкими игрушками, не собирают пазлы.

У детей школьного возраста в первом классе отме­чаются трудности при овладении графическими навы-

ками (у некоторых наблюдается «зеркальное письмо»; замена букв «д»—«б»; гласных, окончаний слов; плохой почерк; медленный темп письма и др.).

ОСОБЕННОСТИ АРТИКУЛЯЦИОННОГО АППАРАТА. У детей со стертой дизартрией выявляются патологические особен­ности в артикуляционном аппарате.

Паретичность мышц органов артикуляции проявля­ются в следующем: лицо гипомимично, мышцы лица при пальпации вялые; позу закрытого рта многие дети не удерживают, т.к. нижняя челюсть не фиксируется в приподнятом состоянии из-за вялости жевательной мускулатуры; губы вялые, углы их опущены; во время речи губы остаются вялыми и необходимой лабиали­зации звуков не производится, что ухудшает просодиче­скую сторону речи. Язык при паретической симптома­тике тонкий, находится на дне полости рта, вялый, кон­чик языка малоактивный. При функциональных нагрузках (артикуляционных упражнениях) мышечная слабость увеличивается.

Спастичность мышц органов артикуляции проявля­ется в следующем: лицо амимично, мышцы лица при пальпации твердые, напряженные. Губы у такого ребен­ка постоянно находятся в полуулыбке: верхняя губа прижимается к деснам. Во время речи губы не прини­мают участие в артикуляции звуков. Многие дети, у ко­торых отмечается подобная симптоматика, не умеют выполнять артикуляционное упражнение «трубочка», т.е. вытянуть губы вперед, и др. Язык при спастическом симптоме чаще изменен по форме: толстый, без выра­женного кончика, малоподвижный.

Гиперкинезы при стертой дизартрии проявляются в виде дрожания, тремора языка и голосовых связок. Тре­мор языка проявляется при функциональных пробах и нагрузках. Например, при задании поддержать широкий язык на нижней губе под счет 5—10 язык не может со­хранить состояние покоя, появляется дрожание и лег­кий цианоз (т.е. посинение кончика языка), а в некото­рых случаях язык крайне беспокойный (по языку про­катываются волны в продольном или в поперечном направлении). В этом случае ребенок не может удер­жать язык вне полости рта. Гиперкинезы языка чаще

сочетаются с повышенным тонусом мышц артикуляци­онного аппарата.

Апраксин при стертой дизартрии выявляется одно­временно в невозможности выполнения каких-либо произвольных движений руками и органами артикуля­ции. В артикуляционном аппарате апраксия проявляет­ся в невозможности выполнения определенных движе­ний или при переключении от одного движения к дру­гому. Можно наблюдать кинетическую апраксию, когда ребенок не может плавно переходить от одного движе­ния к другому. У других детей отмечается кинестетиче­ская апраксия, когда ребенок производит хаотические движения, «нащупывая» нужную артикуляционную позу.

Девиация, т.е. отклонения языка от средней линии, проявляется также при артикуляционных пробах, при функциональных нагрузках. Девиация языка сочетается с асимметрией губ при улыбке со сглаженностью носо-губной складки.

Гиперсаливация (повышенное слюноотделение) опре­деляется лишь во время речи. Дети не справляются с са­ливацией, не сглатывают слюну, при этом страдают произносительная сторона речи и просодика.

При обследовании моторной функции артикуляци­онного аппарата у детей со стертой дизартрией отмеча­ется возможность выполнения всех артикуляционных проб, т.е. дети по заданию выполняют все артикуляци­онные движения — например, надуть щеки, пощелкать языком, улыбнуться, вытянуть губы и т.д. При анализе же качества выполнения этих движений можно отме­тить: смазанность, нечеткость артикуляции, слабость напряжения мышц, аритмичность, снижение амп­литуды движений, кратковременность удерживания оп­ределенной позы, снижение объема движений, быструю утомляемость мышц и др. Таким образом, при функци­ональных нагрузках качество артикуляционных движе­ний резко падает. Это и приводит во время речи к ис­кажению звуков, смешению их и ухудшению в целом просодической стороны речи.

ЗВУКОПРОИЗНОШЕНИЕ. При первоначальном знакомст­ве с ребенком звукопроизношение его оценивается как

сложная дислалия или простая дислалия. При обследо­вании звукопроизношения выявляются: смешение, ис­кажение звуков, замена и отсутствие звуков, т.е. те же варианты, что и при дислалии. Но, в отличие от дисла-лии, речь при стертой дизартрии имеет нарушения и просодической стороны. Нарушения звукопроизноше­ния и просодики влияют на разборчивость речи, внят­ность и выразительность. Некоторые дети обращаются в поликлинику после занятий с логопедом. Родители за­дают вопрос, почему звуки, которые логопед поставил, не используются в речи ребенка. При обследовании вы­является, что многие дети, которые искажают, пропус­кают, смешивают или заменяют звуки, изолированно эти же звуки могут правильно произносить. Таким об­разом, звуки при стертой дизартрии ставятся теми же способами, что и при дислалии, но долго не автомати­зируются и не вводятся в речь. Наиболее распростра­ненным нарушением является дефект произношения свистящих и шипящих. Дети со стертой дизартрией ис­кажают, смешивают не только артикуляционно слож­ные и близкие по месту и способу образования звуки, но и акустически противопоставленные.

Достаточно часто отмечаются межзубное произнесе­ние, боковые призвуки. Дети испытывают трудности при произношении слов сложной слоговой структуры, упрощают звуконаполняемость, опуская некоторые зву­ки при стечении согласных.

ПРОСОДИКА. Интонационно-выразительная окраска речи детей со стертой дизартрией резко снижена. Стра­дают голос, голосовые модуляции по высоте и силе, ос­лаблен речевой выдох. Нарушается тембр речи и появ­ляется иногда назальный оттенок. Темп речи чаще ус­корен. При рассказывании стихотворения речь ребенка монотонна, постепенно становится менее разборчивой, голос угасает. Голос детей во время речи тихий, не уда­ются модуляции по высоте, по силе голоса (ребенок не может по подражанию менять высоту голоса, имитируя голоса животных: коровы, собаки и т.п.).

У некоторых детей речевой выдох укорочен, и они говорят на вдохе. В этом случае речь становится захле-

бывающейся. Довольно часто выявляются дети (с хоро­шим самоконтролем), у которых при обследовании речи отклонений в звукопроизношении не проявляется, т.к. произносят слова они скандированно, т.е. по слогам, а на первое место выступает только нарушение просодики.

ОБЩЕЕ РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ. Детей со стертой дизартрией условно можно разделить на три группы.

Первая группа. Дети, у которых имеется нарушение звукопроизношения и просодики. Эта группа очень по­хожа на детей с дислалией. Часто логопеды их ведут как дислаликов и только в процессе логопедической рабо­ты, когда нет положительной динамики при автомати­зации звуков, возникает подозрение, что это стертая ди­зартрия. Чаще всего это подтверждается при глубоком обследовании и после консультации у невролога. Эти дети имеют хороший уровень речевого развития, но многие из них испытывают трудности при усвоении, различении и воспроизведении предлогов. Дети путают сложные предлоги, испытывают проблемы в различе­нии и использовании приставочных глаголов. Вместе с тем они владеют связной речью, имеют богатый сло­варь, но могут испытывать затруднения при произнесе­нии слов сложной слоговой структуры (например, ско­ворода, скатерть, пуговица, снеговик и т.п.). Кроме того, многие дети испытывают трудности с пространственной ориентацией (схема тела, понятия «внизу—вверху» и т.д.).

Вторая группа. Это дети, у которых нарушение зву­копроизношения и просодической стороны речи соче­тается с незаконченным процессом формирования фо­нематического слуха. В этом случае у детей в речи встречаются единичные лексико-грамматические ошиб­ки. Дети допускают ошибки в специальных заданиях при восприятии на слух и повторении слогов и слов с оппозиционными звуками — например, при просьбе показать нужную картинку (мышка—мишка, удочка-уточка, коса—коза и т.д.).

Таким образом, у детей констатируются несформи-рованность слуховой и произносительной дифферен­циации звуков. Словарь детей отстает от возрастной нормы. Многие испытывают трудности при словообра-

зовании, допускают ошибки в согласовании имени су­ществительного с числительным и др. Дефекты звукоп-роизношения стойкие и расцениваются как сложные, полиморфные нарушения. Эта группа детей с фонети-ко-фонематическим недоразвитием (ФФН) и стертой дизартрией должна направляться логопедом поликли­ники на МПК (медико-педагогическую комиссию), в специализированный детский сад (в группу ФФН).

Третья группа. Это дети, у которых стойкое поли­морфное нарушение звукопроизношения и недостаток просодической стороны речи сочетается с недоразвити­ем фонематического слуха. В результате при обследова­нии отмечается бедный словарь, выраженные ошибки в грамматическом строе, невозможность связного выска­зывания, значительные трудности при усвоении слов различной слоговой структуры.

Все дети этой группы демонстрируют несформиро-ванность слуховой и произносительной дифференци­ации. Показательно игнорирование в речи предлогов. Эти дети со стертой дизартрией и общим недоразвитием речи (ОНР) должны направляться на МПК (в специ­ализированные группы детского сада) в группы ОНР.

Таким образом, дети со стертой дизартрией — это неоднородная группа. В зависимости от уровня разви­тия языковых средств дети направляются в специализи­рованные группы:

—с фонетическими нарушениями;

—с фонетико-фонематическим недоразвитием;
- с общим недоразвитием речи.

Для устранения стертой дизартрии необходимо комплексное воздействие, включающее медицинское, психолого-педагогическое и логопедическое направле­ния. Медицинское воздействие, определяемое невро­логом, должно включать медикаментозную терапию, ЛФК, рефлексотерапию, массаж, физиотерапию и др. Психолого-педагогическое воздействие, осуществляемое дефектологами, психологами, воспитателями, родителя­ми, направлен на:

—развитие сенсорных функций;

—уточнение пространственных представлений;

— формирование конструктивного праксиса;

- развитие высших корковых функций;

- формирование тонких дифференцированных дви­
жений рук;

— формирование познавательной деятельности;

- психологическую подготовку ребенка к обучению
в школе.

Логопедическая работа при стертой дизартрии пред­усматривает обязательное включение родителей в кор-рекционно-логопедическую работу. Логопедическая ра­бота включает в себя несколько этапов. На начальных этапах предусматривается работа по нормализации мы­шечного тонуса артикуляционного аппарата. С этой це­лью логопед проводит дифференцированный массаж. Планируются упражнения по нормализации моторики артикуляционного аппарата, упражнения по укрепле­нию голоса, дыхания. Специальные упражнения вво­дятся для улучшения просодики речи. Обязательным элементом логопедического занятия является развитие мелкой моторики рук.

Последовательность отработки звуков определяется подготовительностью артикуляционной базы. Особое внимание уделяется подбору лексического материала при автоматизации и дифференциации звуков. Одним из важных моментов в логопедической работе является выработка у ребенка самоконтроля за реализацией про­износительных умений и навыков. Коррекция стертой дизартрии у детей дошкольного возраста предупреждает дисграфию у школьников.

Нарушение произносительной стороны речи, обус­ловленное недостаточностью иннервации мышц речево­го аппарата, также относится к дизартрии (Е.М. Мас-тюкова, М.В. Ипполитова). Ведущим в структуре рече­вого дефекта при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи. Неярко выраженные мозговые нарушения могут привес­ти к возникновению стертой дизартрии, которую следу|| ет рассматривать как степень проявления дизартрии.

Неяркие, стертые нарушения со стороны черепно| мозговых нервов могут быть установлены в процесс^

длительного, динамического наблюдения, при выполне­нии усложняющихся двигательных заданий. М.Б. Эйди-нова, Е.Н. Правдина-Винарская описывают встречав­шиеся при углубленном обследовании случаи легких ос­таточных расстройств иннервации, которые лежат в основе нарушений полноценной артикуляции, что при­водит к неточности произношения.

Стертая дизартрия может наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших легкую асфиксию или родовую травму, имеющих в анамнезе ПЭП* и другие нерезко выраженные неблагоприятные воздействия во время внутриутробного развития или в период родов, а также после рождения. В этих случаях легкая (стертая) дизартрия сочетается с другими призна­ками минимальной мозговой дисфункции (Е.М. Мас-тюкова). Мозг ребенка раннего возраста обладает зна­чительной пластичностью и высокими компенсатор­ными резервами. Ребенок с ранним церебральным поражением к 4—5 годам теряет большую часть симпто­матики, но может оставаться стойкое нарушение зву-копроизношения и просодики. У детей со стертой ди­зартрией в связи с поражением ЦНС и нарушением ин­нервации мышц речевого аппарата не формируются необходимые кинестезии, вследствие чего спонтанно не совершенствуется произносительная сторона речи.

Существующие методы коррекции стертой дизарт­рии у дошкольников не решают проблемы в полном объеме, и дальнейшая разработка методических аспек­тов устранения дизартрии является актуальной. Изуче­ние дошкольников со стертой дизартрией показало, что наряду с нарушениями функции и тонуса артикуляци­онного аппарата характерным для данной группы детей является отклонение в состоянии общей и мелкой руч­ной моторики, что согласуется с литературными данны­ми последних лет.

Во многих работах подчеркивается, что при стертой дизартрии необходимо развитие мелкой моторики рук. Близость корковых зон иннервации артикуляционного ап­парата с зонами иннервации мышц пальцев рук, а также

* ПЭП — постнатальная энцефалопатия.

нейрофизиологические данные о значении манипулятив-ной деятельности рук для стимуляции речевого развития обуславливают такой подход к коррекционной работе. Для детей со стертой дизартрией характерны:

1. Фонетические нарушения.

2. Фонематические нарушения.

3. Нарушение просодики.

4. Нарушение лексико-грамматического компонента
языка.

5. Расстройство общей моторики.

6. Расстройство мелкой моторики пальцев рук.

7. Расстройство артикуляционной моторики.
Вопросами коррекции дизартрии занимались многие

специалисты: О.В. Правдина, Е.М. Мастюкова, К.А. Се­менова, Л.В. Лопатина, Н.В. Серебрякова, Е.Ф. Архи-пова. Все авторы отмечают необходимость проведения специфической целенаправленной работы по развитию общей моторики, артикуляционной моторики, мелкой моторики пальцев рук, а также проведение пальцевой гимнастики, дыхательных и голосовых упражнений.

Логопедическая работа по устранению стертой ди­зартрии может включать в себя пять этапов.

1-й этап — подготовительный.

Целью этого этапа является подготовка артикуляци­онного аппарата к формированию артикуляционных ук­ладов. Он включает в себя шесть направлений:

1) нормализация мышечного тонуса,

2) нормализация моторики артикуляционного аппа­
рата,

3) нормализация речевого выдоха, выработка плав­
ного, длительного выдоха,

4) нормализация голоса,

5) нормализация просодики,

6) нормализация мелкой моторики рук.

2-й этап — выработка новых произносительных уме­ний и навыков. Направления:

1) выработка основных артикуляционных укладов,

2) определение последовательности работы над зву­
ками,

3) развитие фонематического слуха,

4) постановка звука,

5) автоматизация,

6) дифференциация (дифференциация на слух; диф­
ференциация артикуляции изолированных звуков; про­
износительная дифференциация на уровне слогов, слов).

3-й этап — выработка коммуникативных умений и навыков.

Направления:

1) выработка самоконтроля,

2) тренировка правильных речевых навыков в раз­
личных речевых ситуациях.

4-й этап — преодоление или предупреждение вто­ричных нарушений.

5-й этап — подготовка к обучению в школе. Направления:

1) формирование графомоторных навыков,

2) развитие связной речи,

3) развитие познавательной деятельности и расши­
рение кругозора ребенка.

Проблема выявления и коррекции стертой дизарт­рии продолжает оставаться актуальной до настоящего времени. В литературе имеются многочисленные ука­зания на то, что в логопедической практике у детей наблюдаются недостатки произношения, которые по симптоматике напоминают дислалию, но имеют более длительную и сложную динамику устранения. Изучение стертой дизартрии является предметом исследования медицинских, педагогических и лингвистических дис­циплин.

Впервые вопрос о нетипичных нарушениях произ­ношения, для коррекции которых необходимы длитель­ные занятия, был поставлен во второй половине XIX века Г. Гуцманом, который отметил общие призна­ки таких расстройств, проявлявшихся в «смытости, стертости артикуляции». В 1879 году А. Куссмаулем был детально описан ряд форм расстройств речи, среди ко­торых он изучил особый род нарушений звукопроизно-шения у детей и назвал их «дизартрия». Им были выде­лены различные проявления дизартрии: расстройство

артикуляции и расстройство дикции. Первое назвали ди­зартрией, а второе — дисфазией. В дальнейшем различ­ными отечественными и зарубежными авторами было отмечено, • что существует группа детей с нарушениями формирования звуковой стороны речи, симптоматика и природа которых не соответствует ни дислалии, ни дизартрии.

Термин «стертая» дизартрия впервые был предложен О.А. Токаревой, которая характеризует проявления «стер­той дизартрии» как легкие (стертые) проявления «псев-добульбарной дизартрии», которые отличаются особой трудностью преодоления. По ее мнению, обычно эти дети большинство изолированных звуков могут произ­носить правильно, но в речевом потоке слабо автомати­зируют их и недостаточно дифференцируют. Было от­мечено, что артикуляционные движения у этих детей могут нарушаться своеобразно: при ограничении движе­ний языка и губ наблюдается неточность движений и недостаточность их силы. Вялость и приблизительность движений характерны для одних случаев, а в других — неточность движений объясняется гиперкинезами языка.

Позднее М.П. Давыдовой было предложено не­сколько измененное определение стертой дизартрии: «•нарушения звукопроизношения, вызванные избирательной неполноценностью некоторых моторных функций речедви-гательного аппарата, а также слабостью и вялостью ар­тикуляционной мускулатуры, можно отнести к легкой стертой псевдобульбарной дизартрии». Она отмечает, что в практике школьных логопедических пунктов преобла­дает легкая, так называемая стертая дизартрия. Недос­татки произношения носят самый разный характер, и все же основной признак этого нарушения — смазан-ность, размытость, нечеткость артикуляции, которые особенно резко обнаруживаются в потоке речи.

Для диагностики данного нарушения необходимо обращать внимание на наличие неврологической симп­томатики и проводить динамическое наблюдение в про­цессе коррекционной работы: если в ходе амбулаторно­го обследования психоневролог сразу обнаруживает ор­ганическую неврологическую симптоматику, то такие

формы правомерно отнести к дизартрии. Часто встреча­ются дети, у которых при однократном обследовании каких-либо симптомов не отмечается.

Иное определение подобного нарушения речи пред­ложено А.Н. Корневым. Он определяет это расстройст­во как избирательные, негрубые, но довольно стойкие на­рушения звукопроизношения, которые сопровождаются легкими, своеобразными нарушениями иннервационной не­достаточности артикуляционных органов. При них нет тотальных полиморфных нарушений звукопроизноше­ния (как при дизартрии у детей с ДЦП), нет выражен­ных нарушений тонуса и сократительной способности артикуляционных мышц. Корнев считает, что эта кате­гория нарушений произносительной стороны речи за­нимает промежуточное положение между дислалией и дизартрией, что терминологическое обозначение данно­го речевого нарушения не отражает клиническую и но­зологической самостоятельности данной группы. Для подобного типа нарушения речи Корневым предложен термин «вербальная диспраксия».

В зарубежной литературе (Монделаерс Б.Ж.) для по­добных нарушений используется понятие «речевая или ар­тикуляционная диспраксия развития» (Developbental apraxia of speech — DAS). Определяют DAS как нарушение конт­роля за речевыми движениями. Монделаерс пользуется таким определением изучаемого речевого нарушения: «Диспраксия — это расстройство речи нейрогенного про­исхождения, но в отличие от дизартрии это расстройст­во связано не только с двигательными нарушениями».

В отечественной логопедии термин «артикуляцион­ная диспраксия развития» используется мало, его обыч­но применяют для определения механизмов некоторых форм речевого недоразвития, в том числе и стертой ди­зартрии. Для описания указанных нарушений и их обозначения предлагают различные термины: артикуля-торная диспраксия, центральная органическая или ослож­ненная дислалия, апраксическая дизартрия. И.Б. Карели­ной введена новая терминология, где стертая дизартрия трактуется как минимальные дизартрические рас­стройства — МДР.

Среди причин, вызывающих стертую дизартрию, различными авторами были выделены следующие:

1. Нарушение иннервации артикуляционного аппа­
рата, при которой отмечается недостаточность отдель­
ных мышечных групп (губ, языка, мягкого неба); неточ­
ность движений, их быстрая истощаемость вследствие
поражения тех или иных отделов нервной системы.

2. Двигательные расстройства: трудность нахожде­
ния определенного положения губ и языка, необходи­
мого для произнесения звуков.

3. Оральная апраксия.

4. Минимальная мозговая дисфункция.

Легкие формы дизартрии могут наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших лег­кую асфиксию или родовую травму, а также имеющих в анамнезе другие нерезко выраженные неблагоприят­ные воздействия в период внутриутробного развития или родов. В этих случаях легкие, «стертые» формы ди­зартрии сочетаются с другими признаками минималь­ной мозговой дисфункции, т.е. рассматриваются как один из симптомов ММД.

Впервые попытка классификации форм стертой ди­зартрии была сделана Е.Н. Винарской и А.М. Пулато-вым на основе классификации дизартрии, предложен­ной О.А. Токаревой. Авторами выделена легкая псевдо-бульбарная дизартрия и отмечено, что пирамидные спастические параличи у большинства детей сочетаются с разнообразными гиперкинезами, обостряющимися в процессе речи. На слух такая речь звучит невнятно, мо­нотонно и невыразительно, нередко она характеризует­ся повышенной громкостью, замедленностью и напря­женностью. В данной классификации на первый план выступает лишь степень нарушения, но не учитываются механизмы и нозология.

В исследованиях Е.Ф. Соботович и А.Ф. Чернополь-ской впервые отмечено, что недостатки звуковой сторо­ны речи у детей со «стертой дизартрией» проявляются не только на фоне неврологической симптоматики, но и на фоне нарушения двигательной стороны процесса звукопроизношения. Определена типология расстройств

в зависимости не только от неврологической симптома­тики, двигательных нарушений, но и фонематического и общего развития при различных формах дизартрии легкой степени. В зависимости от проявлений наруше­ний двигательной стороны процесса произношения и с учетом локализации паретических явлений органов ар­тикуляционного аппарата авторы выявили четыре груп­пы детей и выделили следующие виды стертой дизартрии:

— нарушения звукопроизношения, вызванные изби­
рательной неполноценностью некоторых моторных
функций речедвигательного аппарата (I группа);

— слабость, вялость артикуляционной мускулатуры
(II группа).

Эти две группы относятся к стертой форме псевдо-бульбарной дизартрии.

— клинические особенности нарушений звукопроиз­
ношения, связанные с затруднением в выполнении про­
извольных двигательных актов (III группа), авторы от­
носят к корковой дизартрии;

— дефекты звуковой стороны речи, имеющиеся у де­
тей с различными формами моторной недостаточности
(IV группа), отнесены к смешанным формам дизартрии.

Попытка классифицировать стертую дизартрию с позиции нейролингвистического и нейропсихологиче-ского подходов была сделана Корневым. В качестве те­оретической основы данной классификации была ис­пользована теория Н.А. Бернштейна об уровневой орга­низации движений и их развитии в онтогенезе.

Бернштейн разработал теорию организации движе­ний, включающую субкортикальные и кортикальные уровни, и отнес речь к высшему уровню организации движений — кортикальному речедвигательному уровню. Им было показано, что, поскольку человек совершает движения, различающиеся по степени произвольности, по участию в двигательном акте речи, то и степень уп­равления этими движениями различна. Бернштейн оп­ределил следующие этапы выполнения произвольного движения. 1. На начальном первом этапе осуществляет­ся восприятие и оценка ситуации самим индивидом, включенным в данную ситуацию. 2. На втором этапе

намечается двигательная задача или образ того, что дол­жно быть. Уяснение будущего движения служит осно­ванием для оформления задачи и программирования ее решения в моторном плане. 3. На третьем этапе проис­ходит программирование решения определившейся за­дачи. 4. На четвертом этапе осуществляется фактиче­ское выполнение движения: человек преодолевает все избыточные степени движения, превращает его в управ­ляемую систему и выполняет нужное целенаправленное движение. Это возможно в том случае, если индивид овладел координацией движений, т.к. именно она явля­ется центральным звеном движения. Нарушение одного из компонентов координации ведет к нарушению дви­жения, например, несоразмерность движения вызывает дизметрию, нарушение плавности движения — атаксию.

Координация движений развивается постепенно на основе опыта и упражнений, поскольку это сложный сенсомоторный акт, начинающийся с афферентного по­тока и кончающийся адекватным центральным ответом.

Корнев, таким образом, выделяет:

— дисфонетическую диспраксию, обусловленную
дисфункцией I уровня организации праксиса;

—дисфонологическую диспраксию, обусловленную
неполноценностью созревания II уровня;

—вербальную диспраксию, обусловленную неполно­
ценностью высшего, III уровня организации праксиса
речи.

В предлагаемом учебном пособии эти вопросы рас­сматриваются более углубленно с позиции современных представлений и научных достижений в этой области логопедии.

Выводы

1. Стертая дизартрия — одно из самых распростра­
ненных речевых нарушений, встречающихся в логопе­
дической практике.

2. Вопросы диагностики и содержания коррекцион-
ной работы с детьми со стертой дизартрией остаются
недостаточно разработанными как в теоретическом, так
и в практическом плане.

3. Сложная структура речевого нарушения при стер­
той дизартрии требует комплексного подхода в органи­
зации и проведении коррекционных мероприятий.

4. Изучение стертой дизартрии является предметом
исследования медицинских, педагогических и лингвис­
тических дисциплин.