Клініко-фармацевтичні підходи| До ЛІКУВАННЯ ЖІНОК В період ВАГІТНОСТІ І ЛАКТАЦІЇ

Введення|вступ|

Лікарські засоби можуть робити вплив ембріон і плід. За статистичними даними, до 9% жінок приймають протягом вагітності принаймні один медикаментозний засіб|кошт|; в середньому жінки використовують в цей період до 4 препаратів, не рахуючи вітамінів і заліза. А 4% вагітних приймають 10 видів ліків і більш. Необхідність ретельного аналізу несприятливої дії лікарських препаратів на людський зародок і плід стала особливо очевидною після|потім| «талідомидовій| трагедії» в Германії в 50-х – 60-х роках.

В даний час|нині| налічується|нараховує| близько 5 млн. ліків і інших ксенобіотиків, з|із| якими контактує людина. Дія тільки|лише| близько 1600 з|із| них вивчено в дослідах на вагітних лабораторних тваринах.

Все вищеперелічене диктує необхідність украй|надто| обережного підходу до застосування|вживання| ліків у|біля, в| вагітних.

 

І. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОПІДГОТОВКИ.

1. Механізми прямого і непрямого впливу ліків на ембріон і плід.

2. Проникнення лікарських засобів в організм плоду.

3. Види несприятливого впливу ксенобіотиків на ембріо-| і фетогенез|.

4. Вплив терміну вагітності на прояв|вияв| тератогенної дії ліків.

5. Вплив дози і тривалості прийому препарату на прояв|вияв| тератогенної дії ліків.

6. Зв'язок стану|достатку| елімінуючих| органів і віку вагітної з|із| ризиком тератогенезу.

7. Генетичні особливості батьків і плоду, що підвищують ризик тератогенезу.

8. Угрупування лікарських засобів по ступеню|мірі| їх небезпеки для плоду.

9. Вплив прийому етилового спирту і табакокуріння на ембріон і плід.

10. Значення виведення ліків з|із| молоком матери| для новонародженої дитини|дитяти|. Ліки, протипоказані годуючим жінкам. Ліки, які можна призначати годуючим жінкам.

11. Лікарські засоби, вживані при гіпогалактії.

 

ІІ. САМОСТІЙНА РОБОТА.

1. Дайте визначення поняттям і вкажіть препарати, що мають до них відношення.

Термін, поняття	Визначення	Препарати, ксенобіотики
Ембріотоксичність Тератогенез Фетотоксичність Алкогольний синдром плоду «Талідомідова трагедія» Гидонтоїновий синдром

 

2. Розташуєте лікарські засоби по ризику розвитку ембріотоксичної дії у вигляді наступної|слідуючої| таблиці:

Ліки високого ризику	Ліки значного ризику	Ліки помірного ризику

 

3. Заповнити таблицю «Антимікробні засоби|кошти|, що надають|роблять, виявляють, чинять| ушкоджувальну дію на плід»:

Лікарський препарат	Вплив на плід
Пеніцилін Стрептоміцин Канаміцин Левоміцетин Тетрациклін Ріфампіцин Еритроміцин і олеандоміцин| Сульфаніламіди

 

4. Заповнити таблицю «Засоби|кошти|, що впливають на секрецію молока»:

ЛС, що підсилюють|посилюють| секрецію молока	ЛС, пригноблюючі секрецію молока

 

5. Заповнити таблицю:

ЛС, протипоказані годуючим жінкам	ЛС, які можна призначати годуючим жінкам

 

ІІІ. ПРАКТИЧНА ЧАСТИНА|частка|.

 

Завдання|задавання| №1. Вирішите ситуаційну задачу.

Вагітна 26 років, термін вагітності 32 тижні. Пред'являє скарги на закладеність| носу і біль в правому вусі, болі при ковтанні. Стан|достаток| погіршав 3 дні тому, коли відчула слабкість, свербіння| в горлі. Наступного дня приєдналися вищеперелічені скарги. Звернулася|оберталася| в аптеку за бісептолом|, мотивуючи це бажанням почати|розпочинати, зачинати| лікування “простуди”. Яка повинна бути тактика провізора? Відповідь обгрунтуйте. Випишіть рецепти.

Завдання|задавання| №2. Вирішити ситуаційну задачу.

Вагітна 28 років, термін вагітності 30 тижнів. Пред'являє скарги на різі при сечовипусканні, болі в поперековій області, підвищення температури тіла до 38⁰С|. Вищеописані симптоми спостерігаються протягом 2 тижнів. При УЗІ виявлені конкременти в обох нирках|бруньках|. У анамнезі пієлонефрит, з приводу якого раніше приймала уросульфан|. Звернулася|оберталася| в аптеку для придбання|надбання| даного препарату. Яка тактика провізора? Відповідь обгрунтуйте.

Завдання|задавання| №3.

Яка повинна бути тактика терапії відносно вагітної жінки (термін вагітності 30 тижнів), страждаючою епілепсією і що застосовує постійно фенобарбітал?

Завдання|задавання| №4.

У|біля, в| вагітній 30 років (термін вагітності 12 тижнів) діагностована позалікарняна пневмонія. Які з|із| нищеперелічених| антибактеріальних засобів|коштів| допустимо використовувати в даному випадку?

а) амоксицилін|;

б) доксициклін|;

в) цефтазидим|;

г) цефтріаксон|;

д) гентаміцин|;

е) лінкоміцин|;

ж) бактрим|.

Завдання|задавання| №5.

У|біля, в| вагітною 34 років (термін вагітності 28 тижнів) наголошується підвищення АТ до 160/100 мм рт.ст. Виберіть антигіпертензивний засіб, оптимально відповідний|придатний| для даної пацієнтки:

а) клофелін;

б) еналаприл|;

в) каптоприл|;

г) амлодипін|;

д) метилдофа|

е) резерпін|.

Завдання|задавання| №6.

Складіть план лікування жінки, страждаючою гіпогалактією. Супутній патології не виявлено.

Завдання|задавання| №7. Вирішити ситуаційну задачу.

Вагітна 20 років (термін вагітності 8 тижнів). Страждає бронхіальною астмою, важкої|тяжкої| персистуючої| течії. Порекомендуйте протизапальний препарат для тривалого лікування астми, безпечний для плоду. Відповідь обґрунтуйте

 

 

ТЕМА №9

КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ В ПУЛЬМОНОЛОГІЇ
(ПНЕВМОНІЯ, БРОНХІТ, ТУБЕРКУЛЬОЗ)

Введення|вступ|

Захворювання дихальних шляхів|колій, доріг| – поширена патологія людини. Наприклад, на пневмонію в Європі в середньому хворіють 15 чоловік на 1000 населення в рік, що щорічно|щорік| приводить|призводить, наводить| до 150 млн днів непрацездатності. За деякими даними захворюваність хронічними неспецифічними захворюваннями легенів в останні десятиліття досягає в різних країнах від 10 до 40%.

Інфекція нижніх дихальних шляхів|колій, доріг| є справжньою|теперішньою, даною| соціальною проблемою, оскільки на протиінфекційну терапію йде|вирушає| приблизно одна третина від всіх використовуваних ЛС в стаціонарі. Більше засобів|коштів| витрачається тільки|лише| на препарати для лікування пацієнтів з|із| серцево-судинними захворюваннями.

Все це робить|чинить| проблеми пульмонології надзвичайно актуальними. Лікування хвороб органів дихання і вибирання оптимальних лікарських засобів для хворих з|із| бронхолегеневою| патологією – одне з основних завдань|задач|, що стоять перед лікарем|лікаркою| і провізором в їх щоденній практичній діяльності.

 

І. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОПІДГОТОВКИ.

1. Симптоми і синдроми (задишка, кашель, кровохаркання, болі в грудях і ін.) при основних захворюваннях органів дихання. Механізм їх виникнення.

2. «Загрозливі» симптоми, що вимагають обов'язкового звернення до лікаря|лікарки|.

3. Методи обстеження хворих із|із| захворюваннями органів дихання (розпитування|розпит|, фізичні, лабораторні і інструментальні методи дослідження).

4. Основні збудники інфекцій респіраторного|респіратор| тракту.

5. Етіологія, патогенез, діагностичні критерії, напрями|направлення| лікарській терапії пневмоній, бронхітів, туберкульозу.

6. Вибирання антибактеріального засобу при основних видах пневмонії.

7. Клінічна фармакологія антибактеріальних препаратів, вживаних в пульмонології (клінічні аспекти фармакокінетики, фармакодинаміки, поєднане застосування|вживання| ліків і їх взаємодія; можливі побічні дії, їх прогнозування і профілактика).

8. Вибирання відхаркувального засобу залежно від характеру|вдачі| порушень властивостей реологій мокроти.

9. Синдроми і захворювання дихальної системи, які можуть лікуватися хворими самостійно за допомогою безрецептурних| препаратів при консультативній допомозі провізора.

10. Рецептурні і безрецептурні| ліки, що застосовуються при захворюваннях органів дихання.

11. Виписати в рецептах: ампіцилін, кларитроміцин|, азітроміцин|, цефуроксим|, цефаклор|, цефтазидин|, амоксиклав|, ципрофлоксацин|, норфлоксацин|, бромгексин|, лазолван|, ізоніазид|, рифампіцин|.

 

ІІ. Самостійна робота.

1.Заповните таблицю «Діагностичні можливості|спроможності| фізікальних| методів дослідження хворих із|із| захворюваннями органів дихання».

 

Параметри	Визначення	Діагностичне значення при хворобах органів дихання.
1.Осмотр: - частота дихання - задишка (утруднене дихання) - бочкоподібна грудна клітка - воронкоподібна деформація грудної клітки.
2.Перкусія: - ясний легеневий перкуторний| звук - укорочення перкуторного| звуку - відтінок коробочки перкуторного| звуку.
3.Аускультація
4.Сухі хрипи|хрипіння|
5.Вологі|вогкі| хрипи|хрипіння|
6.Дихання везикулярне
7.Жорстке дихання

 

2. Заповнити таблицю: фармакотерапія| гострого бронхіту

Напрями|направлення| фармакотерапії	Фармакологічні групы|	ЛЗ
Антибактеріальна терапія
При гіпертермії
При інтенсивному кашлі
Поліпшення|покращання| отхождения| мокроти

 

3. Заповните таблицю по механізму дії основних відхаркувальних і муколітичних засобів|коштів|:

Механізм дії	Препарати
Дратуючи|роздратовувати, подразнювати| рецептори шлунку, рефлекторно підсилюють|посилюють| перистальтичний|перистальтика| рух бронхів і активність миготливого епітелію бронхів, полегшуючи відходження| мокроти
Всмоктуючись після|потім| прийому всередину, стимулюють бронхіальні залози і викликають|спричиняють| безпосереднє розрідження мокроти, підсилюють|посилюють| продукцію рідкої мокроти і активність миготливого епітелію бронхів
Розріджують в'язкий секрет, впливають на його хімічні і фізичні властивості
Всмоктуючись після|потім| інгаляцій, виділяються слизистою оболонкою дихальних шляхів|колій, доріг|, викликають|спричиняють| розрив дисульфідних зв'язків між мукопротеїновими| комплексами слизу і тим самим знижують в'язкість бронхіального секрету.

 

1. Корінь алтея	6. Термопсис	11.Ацетилцистеїн
2. Корінь солодкої	7. Бензоат натрію	12.Натрію гідрокарбонат
3. Дивосил	8. Амонія хлорид	13. Бромгексин
4. Лист|аркуш| подорожника	9. Терпінгидрат	14. Лікорин
5. Трава багульника	10. Калія йодид	15.Амброксол

 

4. Заповнити таблицю: схема лікування пневмонії з|із| вказівкою напрямів|направлень| фармакотерапії| і назв ліків.

№	Вигляд|вид| фармакотерапії|	Фармакотерапевтичні групи	ЛЗ
1.	Етіотропна терапія
2.	Патогенетична
3.	Симптоматична

 

5. Заповните таблицю «Небажані ефекти деяких антибіотиків»:

Препарат	Небажані ефекти
Часті	Рідкісні|рідкі|
1. Бензілпеніцилін 2. Ампіцилін 3. Амоксиклав 4. Метицилін 5. Гентаміцин 6. Цефазолін 7. Цефуроксим 8. Цефтазідім 9. Азітроміцин 10. Кларітроміцин 11. Еритроміцин

 

6. Заповнити таблицю: схема лікування туберкульозу з|із| вказівкою напрямів|направлень| фармакотерапії| і назв ліків.

№	Вигляд|вид| фармакотерапії|	Фармакологічні групи	ЛЗ
1.	Етіотропна терапія
2.	Патогенетична
3.	Симптоматична

 

ІІІ. ПРАКТИЧНА ЧАСТИНА|частка|.

1. Знайомство з|із| тематичними хворими і аналіз ефективності терапії, що проводиться.

2. Курация хворого (для оформлення «Протоколу фармакотерапии|»).

3. Вирішення ситуаційних завдань|задач|:

1). Хворий До, 30 років, пред'являє скарги на сухий кашель, закладеність| носа, болю при ковтанні, температура тіла 39^оС| в перебігу 3-х днів. Об'єктивно: перкуторний| звук над легенями не змінений (тобто ясний легеневий). Дихання жорстке, одиничні|поодинокі| сухі хрипи|хрипіння|. Ритм серця правильний. Живіт безболісний при пальпації. Яскрава гіперемія зіву. Ваш гаданий діагноз. Запропонуєте план фармакотерапії|.

2). У|біля, в| хворого, що поступив|вчинив| на лікування у відділення|відокремлення| інтенсивної терапії по приводу нозокоміальної| пневмонії, після|потім| перших ін'єкцій цефотаксиму| виник озноб, різко знизився АТ, з'явилася|появлялася| аритмія дихання. Алергологічний анамнез не обтяжений. Поясните|тлумачитимете| можливий механізм розвинутого патологічного стану|достатку|. Запропонуєте заходи невідкладної терапії.

3). Хворий 50 років, отримує|одержує| гентаміцин| з приводу загострення хронічного бронхіту і ізосорбиду| динітрат з|із| фуросемідом| з приводу ІХС і ХСН. Через декілька днів відчув погіршення гостроти слуху|чутки|. У аналізах сечі - протеїнурія. Дайте трактування симптомам, що з'явилися|появлялися|. Ваші рекомендації.

4). Хворий М|м-коду|, 20 років, захворів гостро добу тому. Пред'являє скарги на болі в лівій половині грудної клітки, що посилюються|підсилюються| при диханні, сухий хворобливий|болючий| кашель, задишку у спокої, під'їм температури тіла до 40^оС|. Об'єктивно: ліва половина грудної клітки відстає від правої при дихальних рухах. Перкуторний звук укорочений зліва|ліворуч| нижче за кут|ріг, куток| лопатки. Аускультативно шум тертя плеври зліва|ліворуч| в нижніх відділах, ЧДД - 26 в 1 хвилину|мінуту|. Температура тіла 39, 5^оС|. Ритм серця правильний, тони| глухі, ЧСС 100 в 1 хвилину|мінуту|, АТ 120/60 мм рт.ст. Живіт безболісний при пальпації, печінка і селезінка не збільшені. Про яке захворювання слід думати|вважати| в першу чергу|передусім, насамперед|. Запропонуєте орієнтовний план обстеження і фармакотерапії|.

5). Пацієнт М|м-коду|, 16 років, мав тісний побутовий контакт з|із| хворим туберкульозом, що виділяв мікобактерії Коха. Туберкуліновая проба Манту позитивна. Чи показана специфічна антимікобактеріальна| терапія? Відповідь поясните. Ваші рекомендації.

6). Хворий До., 30 років, захворіла гостро: з'явилися|появлялися| кашель, загальна|спільна| слабкість, температура тіла підвищилася до 38, 6^оС|. Додому був викликаний|спричиняти| дільничний терапевт, який діагностував позалікарняну пневмонію в нижній частці|долі| правої легені. У зв'язку з легким перебігом захворювання хворий в стаціонар не прямував. Як антибактеріальний препарат був призначений норсульфазол по 0, 5 г 3 рази на добу. Одночасно були призначені індометацин, супрастин, аскорутин|, мукалтін|Мукалтин|, відволікаюча терапія. Відкоректуйте|відкоригуйте| лікарські призначення.

7). Хворий Н., 45 років. Пред'являє скарги на сухий кашель, підвищення температури тіло до 38, 5^оС|, нездужання, головний біль. Захворів гостро в результаті|унаслідок, внаслідок| переохолодження. Хворіє|боліє| 2 дні. Об'єктивно: перкуторно| над легенями ясний легеневий звук, аускультативно жорстке дихання, сухі свистячі хрипи|хрипіння|. Яке захворювання можна припустити|передбачати| у даного хворого? Відзначте препарати, які можна порекомендувати лікареві|лікарці| для лікування даного хворого:

1.Пеніцилін 6.Анальгин 11.Вітамін |із|

2.Ампиокс 7.Аспирин 12.Мукалтин

3. Гентаміцин 8.Вольтарен 13.Преднізолон

4.Тетрациклін 9.Еуфілін 14.Трипсин

5. Стрептоміцин 10.Теофедрин 15.Калію йодид

 

1. Проведіть корекцію листів лікарських призначень у|біля, в| хворих, що знаходяться|перебувають| на стаціонарному лікуванні, вибравши найбільш раціональну терапію.

А). Діагноз: Позашпитальна пневмонія нижньої частки|долі| лівої легені.

1. Ampicillini| 0, 5

По 0, 5 г в/м 3 рази на добу, розчинивши в 2 мл| 0, 25% р-ну| новокаїну

2. Tab|. Sulfadimetoxini| 0, 5

По 1, 0 г 2 рази на добу

3. Tab|. Voltareni| 0, 025

По 1 таб|. 3 рази на день

4. Sol|. Kalii| iodidi| 3%

По 1 ст. ложці 6 разів на добу

5. Tab|. Oxacillini| 0, 5

По 1 пігулці|таблетці| 6 разів на день

6. Tab|. Bromhexini| 0, 008

По 1 пігулці|таблетці| 3 рази на день

7. Interferoni| leucocytici| 2 ml|

По 5 крапель|краплини| в носовий хід кожні 2 години

8. Haemodesi| 200 ml|

По 200 мл| в/в краплинно 1 раз на 3 дні

9. Sol|. Platyphyllini| hydrotartratis| 0, 2% - 1 ml|

По 1 мл| в/м 1 раз на добу

10. Tab|. “Codterpinum|”

По 1 пігулці|таблетці| 3 рази на день

 

Б). Діагноз: Гострий бронхіт.

1. Gentamycini| sulfatis| 0, 08

По 80 міліграм|міліграм-еквіваленти| в/м 2 рази на добу

2. Ampioxi| 0, 5

По 0, 5 г 4 рази на добу в/м

3. Trypsini| crystallisati| 0, 001

Розчинити в 10 мл| фіз|. р-ну|. Для інгаляцій 2 рази на добу.

4. Sol|. Albumini| 5% - 10 ml|

По 100 мл| в/в краплинно через день

5. Sol|. Euphyllini| 2, 4% - 10 ml|

По 5 мл| в/в 2 рази на добу

6. Sol|. Kalii| iodidi| 3%

По 1 ст. ложці 3 рази на добу

7. Sol|. Atropini| sulfatis| 0, 1% - 1 ml|

По 1 мл| п/ш 1 раз на добу

8. Tab|. Codeini| phosphatis| 0, 015

По 1 таб|. 3 рази на день

9. Tab|. Acidi| ascorbinici| 0, 05

По 2 таб|. 3 рази на день

10. “Berotec|”

Інгаляції по 1 дозі 4 рази на добу

 

В). Діагноз: Нозокоміальна пневмонія нижньої частки|долі| правої легені.

1. Penicillini| Kalii| 500000 ОД|

По 500000 ЕД в/м 6 разів на добу

2. Tab|. Acidi| acetylsalicylici| 0, 5

По 1 таб|. 2 рази на день

3. Tab|. Tetracyclini| 0, 1

По 2 таб|. 3 рази на добу

4. Gentamycini| 0, 08

По 80 міліграм|міліграм-еквіваленти| 2 рази на добу в/м

5. Sulfadimezini| 0, 5

По 1 таб|. 4 рази на добу, запивати содовим розчином

6. Haemodesi| 200 ml|

По 200 мл| в/в краплинно 1 раз на 3 дні

7. Sol|. Euphyllini| 2, 4% - 10 ml|

По 5 мл| в/в 2 рази на добу

8. Tab|. Prednisoloni| 0, 005

По 2 таб|. 4 рази на добу

9. Ceftazidimi| 0, 5

По 1, 0 4 рази на добу в/м

10. Tab|. Codeini| phosphatis| 0, 015

По 1 таб|. 3 рази на день.

 

Г) Дисемінований туберкульоз верхніх часток легенів, фаза інфільтрації та розпаду, МБТ+, ВДТ (22.06.2011).

1. Rp.: Aztreonami 1, 0
D.t.d. N 10

S. Вміст флакона розчинити в 3 мл води для ін’єкцій, вводити в/м 2 рази на добу.

2. Rp.: Rifampicini 0, 15
D.t.d. N 50 in caps.
S. По 2 капс. 3 рази на добу.

3. Rp.: Amphotericini B 50000 ОД
D.t.d.N 20
S. Вміст флакона розчинити в 500 мл 5% розчину глюкози, вводити в/в крапельно протягом 6 годин з розрахунку 250 ОД/кг 2—3 рази на тиждень.

4. Rp.: Tab. Nystatini 250000 ОД N 20
D.S. По 2 табл. 3—4 рази на добу.

5.Rp.: Sol.Haemodesi| 200 ml|

D.S.По 200 мл| в/в краплинно 1 раз на 3 дні

6. Rp.: Sol|. Euphyllini| 2, 4% - 10 ml|

D.S. По 5 мл| в/в 2 рази на добу

7. Rp.: Tab|. Prednisoloni| 0, 005

D.S. По 2 таб|. 4 рази на добу.

8.Rp.: Sol.Interferoni| leucocytici| 2 ml|

D.S.По 5 крапель|краплини| в носовий хід кожні 2 години

9. Sol|. Platyphyllini| hydrotartratis| 0, 2% - 1 ml|

По 1 мл| в/м 1 раз на добу

10.Rp.: Tab|. Acidi| ascorbinici| 0, 05

D.S. По 2 таб|. 3 рази на день

11. Rp.: “Berotec|”

D.S. Інгаляції по 1 дозі 4 рази на добу

12.Rp.: Sol|. Albumini| 5% - 10 ml|

D.S. По 100 мл| в/в краплинно через день