Соматоскопия. При исследовании физического развития наряду с данными, полученными инструментальным путем, учитывают и описательные признаки — данные наружного осмотраПри исследовании физического развития наряду с данными, полученными инструментальным путем, учитывают и описательные признаки — данные наружного осмотра. Ряд описательных признаков (развитие мускулатуры, степень жироотложения и др.) оценивается по трехбалльной системе. Слабое развитие признака обозначается цифрой 1, среднее—2, выраженное или большое — цифрой 3. Состояние опорно-двигательного аппарата. Костяк. О развитии костяка судят по общему впечатлению массивности, ширине плеч. Различают три типа костяка: тонкий, или узкий (1), характеризуется узкими плечами и грудной клеткой, малыми размерами кистей рук и ступней; массивный, или широкий (3), — широкими плечами, большими размерами кистей и ступней; средний (2) занимает промежуточное место. Позвоночник выполняет основную опорную функцию. Для определения формы позвоночника проводят осмотр его как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях, определяют форму линии, образованной остистыми отростками позвонков, обращают внимание на симметричность лопаток и уровень плеч, состояние треугольников талии, образуемых линий талии и опущенной рукой. В норме позвоночник имеет физиологические изгибы в сагиттальной плоскости, анфас представляет собой прямую линию. При патологических состояниях позвоночника возможны искривления как в переднезаднем направлении (кифоз, лордоз), так и боковые (сколиоз). При искривлении в переднезаднем направлении усиливается физиологическая кривизна. Боковые искривления могут закатывать весь позвоночник (полные) и часть его (частичные). В зависимости от направления дуги изгиба различают право- и левосторонние сколиозы. При сколиозах отмечается асимметрия лопаток, уровней плеч и школьников талии, наличие мышечных компенсаторных валиков. Для определения боковых искривлений позвоночника может быть использован сколиозометр Билли — Кирхгофера, состоящий из плотного кожаного обруча и прикрепленной к нему сантиметровой ленты с грузом на конце. Обследуемый наклоняется вперед, демографическим карандашом отмечают линию, идущую по остистым отросткам позвонков. Затем он становится в привычную позу, на шею ему надевают обруч сколиозометра так, чтобы место прикрепления сантиметровой ленты к обручу размещалось на уровне VII шейного позвонка. По отклонению линии остистых отростков от вертикально спускающейся ленты судят об искривлении позвоночника. Боковые искривления позвоночника могут быть определены и с помощью прямой планки (деревянной или металлической) длиной 1, 5—2 м. Эту планку строго вертикально приставляют к обследуемому сзади так, чтобы она коснулась остистого отростка VII шейного позвонка. Отклонение линии остистых отростков от планки свидетельствует о боковом искривлении позвоночника. В зависимости от степени искривления различают сколиоз, кифоз и лордоз I, II и III степени. При I степени имеется функциональное нарушение, нефиксированный дефект, исчезающий при активном напряжении мускулатуры. II степень характеризуется стойким искривлением, не исчезающим при напряжении мускулатуры; резко выраженных деформаций позвоночника и грудной клетки нет. При III степени наблюдаются резко выраженные фиксированные искривления позвоночника и деформация грудной клетки. Осанка — привычная поза непринужденно стоящего человека. Зависит она от формы позвоночника, равномерности развития и тонуса мускулатуры торса. Различают осанку правильную, сутуловатую, кифотическую, лордотическую и выпрямленную. Для определения пики проводят визуальные наблюдения над положением лопаток, уровнем плеч, положением головы. Наблюдения дополняются инструментальным исследованием глубины шейного и поясничного изгибов и длины позвоночника по методу Ковальковой. С этой целью к обследуемому, стоящему в привычной позе, приставляют сзади антропометр так, чтобы он был в строго вертикальном положении и касался позвоночника в одной точке. Линейкой измеряют расстояние от антропометра до остистого отростка VII шейного позвонка и до глубокой части поясничной кривизны. Длину позвоночника измеряют следующим образом. Обследуемый стоит по стойке «смирно», антропометр устанавливают сзади и параллельно срединной линии тела, но не к позвоночника; с помощью поперечной линейки измеряют высоту стояния верхней точки позвоночника (наиболее низко прощупываемая костная точка черепа в затылочной области вдоль срединной линии) и его конца (конец копчика); разница между высотой стояния этих точек и составляет длину позвоночника. Полученные цифровые показатели глубины шейной точки и поясничного изгиба сравнивают с данными таблицы для определения видов осанки, учитывая при этом пол обследуемого и длину позвоночника. При правильной осанке показатели глубины шейного и поясничного изгибов близки по значению и колеблются в пределах 3—4 см в младшем школьном возрасте и 4—5, 5 см в среднем и старшем; корпус удерживается прямо, голова поднята, плечи распрямлены и находятся на одном уровне, живот подтянут, ноги прямые. При сутуловатой осанке увеличивается глубина шейного изгиба, но сглаживается поясничный; голова наклонена вперед, плечи опущены.
При лордотической осанке увеличивает-: поясничный изгиб, сглаживается шейный; кивот выпячен, верхняя часть туловища несколько откинута назад. Кифотическая осанка характеризуется увеличением глубины как шейного, так и поясничного изгибов; спина круглая, плечи опущены, голова наклонена кпереди, живот выпячен Выпрямленная осанка характеризуется сглаживанием обоих изгибов; спина выпрямлена, живот подобран. Форма грудной клетки определяется при рассматривании в профиль и анфас. Обращают внимание на величину надчревного угла, направление нижних ребер и форму линии, ограничивающей грудную клетку спереди. Различают грудную клетку цилиндрическую, плоскую, коническую. Грудная клетка может быть смешанной формы; встречаются патологические формы грудной клетки («куриная грудь», «грудь сапожника», другие деформации и асимметрии). При цилиндрической форме грудная клетка выглядит равномерно развитой в верхнем и нижнем отделах, ограничивается спереди овальной линией, надчревный угол равен или близок к прямому, нижние ребра имеют средний наклон. Плоская грудная клетка обычно имеет удлиненную и уплощенную форму, надчревный угол острый; линия, ограничивающая грудную клетку спереди, почти прямая; нижние ребра имеют значительный наклон. При конической форме грудная клетка имеет более широкую нижнюю часть, передняя линия овальная с выпуклостью в нижней части, надчревный угол тупой, ребра имеют малый наклон. При определении формы ног обследуемый ставит пятки вместе и стоит выпрямившись. При нормальной форме ноги соприкасаются в области коленных суставов, при О-образной — коленные суставы не касаются, при Х-образной — один коленный сустав заходит за другой. Стопа — орган опоры и передвижения. Различают стопу нормальную, уплощенную и плоскую. Для определения формы стопы осматривают ее опорную поверхность и обращают внимание на ширину перешейка, соединяющего область пятки с передней частью стопы. Кроме того, обращают внимание на вертикальные оси ахиллова сухожилия и пятки при нагрузке. При нормальной стопе перешеек узкий, вертикальные оси расположены по одной линии, строго перпендикулярно к поверхности опоры. При уплощенной стопе перешеек широкий, линия его наружного края несколько выпуклее, вертикальные оси также перпендикулярны поверхности опоры. При плоской стопе перешеек занимает почти всю ее ширину, часто ось пятки с осью ахиллова сухожилия образует угол, открытый кнаружи. Помимо осмотра, можно применять методы получения отпечатков стопы (плантография). Для получения отпечатков используют различные красящие вещества. Стойкие четкие отпечатки получают с помощью танина и хлорного железа. Обследуемый ставит ногу сначала на ткань, смоченную 1 % водным раствором хлорного железа, затем на бумагу, увлажненную 0, 5% раствором танина на спирту, и всю тяжесть тела переносит на эту ногу. Полученный отпечаток высушивают и рассчитывают степень уплощения стопы по методу Штритер. Для этого на полученном отпечатке проводят касательную к наиболее выступающим точкам внутреннего края стопы, из середины касательной восстанавливают перпендикуляр до наружного края стопы. Затем вычисляют процентное отношение длины той части перпендикуляра, которая прошла через отпечаток (а), ко всей его длине (а + б). Если перешеек составляет до 50% длины перпендикуляра — стопа нормальная, 50—60%—уплощенная, свыше 60%—плоская. Быстрота получения отпечатков и простота последующей обработки позволяют использовать этот способ при массовом обследовании детей. Развитие мускулатуры характеризуется количеством мышечной ткани и ее упругостью. О развитии мускулатуры дополнительно судят по положению лопаток и форме живота. Развитие считается слабым (1), когда рельеф мышц не выражен, упругость их понижена, наблюдаются отстающие (крыловидные) лопатки, живот отвислый. При хорошем (3) развитии мускулатуры мышцы имеют хорошо выраженный рельеф, достаточно упруги и большие по объему; углы лопаток подтянуты к грудной клетке и не выступают, живот подтянут. При среднем развитии мускулатуры (2) несколько обозначен рельеф мышц, они имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток. Суммируя все показатели развития мускулатуры с данными динамометрии, выводят общую оценку развития мускулатуры в баллах (1, 2, 3). Степень жироотложения. Колеблется в значительных пределах и свидетельствует об упитанности обследуемого. Определяется по выраженности рельефа костей и по толщине подкожного жирового слоя (жировая складка). При малом (1) жироотложении кости плечевого пояса и ребра ясно контурируются; оттянутая на боковой стенке брюшной области складка кожи с подкожной жировой клетчаткой тонкая и создает впечатление отсутствия жировой прослойки. Жироотложение считается средним (2), если рельеф костей несколько сглажен, в кожной складке определяется небольшой толщины подкожный жировой слой. При большом (3) жироотложении костный рельеф сглажен, контуры тела округлые, кожные складки богато снабжены подкожной жировой клетчаткой. Толщина жировой складки определяется не только на ощупь, ее можно измерить с помощью скользящего циркуля (рис. 21), который состоит из металлической линейки длиной 26 см с миллиметровыми делениями по обеим сторонам. На конце ее укреплена одна пластинка, а другая прикреплена к муфте и свободно передвигается по линейке. Концы пластин сужены: с одной стороны они острые, с другой — закруглены. Толщину жировой складки измеряют на боковой стенке брюшной области на уровне пупка, на 2—3 см справа от него, на груди 2 —3 см ниже молочной железы и в подлопаточной области. Жировая складка, оттянутая тремя пальцами левой руки, легко зажимается тупыми концами скользящего циркуля. Необходимо учитывать неравномерность распределения жировой клетчатки в связи с возрастными и половыми особенностями. Степень полового развития. Является неотъемлемой частью характеристики физического развития и определяется по совокупности развития вторичных половых признаков: волосистости на лобке и в подмышечной области; кроме того, у девочек — по развитию молочной железы и времени появления менструаций, а у юношей — по развитию волосяного покрова на лице, кадыка и мутации голоса.
В оценке полового развития девочек большое значение имеет время появления первых менструаций (Меnarche — Me). Степень полового развития обычно обозначают формулой, в которой указывают стадии развития отдельных признаков и возраст наступления menarche (А2, Рз, Ма3, Mei3). В формуле полового развития отсутствие любого признака отмечается как нулевая стадия (Ахь Рь Vb Fo, Lo). Возможно и общее определение степени полового созревания. Различают 4 степени полового созревания: I — единичные короткие волосы на лобке и в подмышечной области; у девочек сосок поднимается над околососковым кружком; II — волосы более густые и длинные, расположены в центральной части лобка и подмышечных впадин; у девочек околососковый кружок поднят, вместе с соском образует конус; у мальчиков появляется растительность на лице, «ломается голос»; III — волосы длинные, густые, вьющиеся, занимают треугольник лобка и всю подмышечную впадину; у девочек молочная железа поднята, сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, появляются менструации; у мальчиков более густая растительность на лице, голос низкий; IV — волосы густые, занимают всю область лобка и подмышечных впадин; у юношей переходят на бедра и вдоль белой линии живота, густая растительность на лице; у девушек молочная железа сформирована, менструации установились. Иногда подобное сочетание признаков отсутствует. Появление первых волос на лобке и в подмышечных; впадинах свидетельствует о начале периода полового созревания, установление менструаций и густая волосистость — о его полном наступлении.
Вариационно-статистическая разработка Полученные при антропометрических обследованиях больших контингентов детей числовые показатели отдельных признаков (рост, масса тела, окружность груди, ЖЕЛ и др.) подвергаются вариационно-статистической разработке для получения средних показателей — стандартов физического развития. В разработку не включают карты детей, имеющих резко выраженные отклонения в состоянии здоровья: эндокринные расстройства, костный туберкулез, последствия полиомиелита, длительную хроническую интоксикацию (туберкулез, ревматизм), а также карты детей, недавно перенесших тяжелые инфекционные заболевания. При разработке материалов обследования детей раннего возраста исключают карты с указанием на выраженный рахит, гипотрофию III степени, карты недоношенных и двоен. При статистической разработке для выведения стандартов физического развития используют данные практически здоровых детей, не имеющих резких нарушений в состоянии здоровья. Материал для разработки должен быть однородным не только по состоянию здоровья обследованных, но и по полу, возрасту, месту жительства; учитываются этническая принадлежность и социальное положение. При изучении физического развития необходимо определение точного возраста обследуемого путем сопоставления даты рождения и даты обследования. Время, прошедшее от момента рождения до дня обследования, выраженное в годах, месяцах и днях, составляет точный возраст обследуемого. Знание точного возраста необходимо для последующей возрастной группировки материала, которая производится с различными интервалами в зависимости от возраста обследованных. Новорожденных выделяют в самостоятельную группу и обмеряют в первые часы после рождения. Детей первого года жизни группируют по возрасту с интервалом 1 мес. К детям 1-го месяца относятся дети в возрасте от 16 дней до 1 мес 15 дней, 2-го месяца—от 1 мес 16 дней до 2 мес 15 дней, 3-го месяца — от 2 мес 16 дней до 3 мес 15 дней и т. д. Дети в возрасте от 1 года до 3 лет группируются по четвертям года (интервал 3 мес). В возрастную группу 1 год 3 мес входят дети в возрасте от 1 года 1 мес 16 дней до 1 года 4 мес 15 дней, в группу 1 год 6 мес — от 1 года 4 мес 16 дней до 1 года 7 мес 15 дней и т. д. Дети от 3 до 7 лет группируются с интервалом 6 мес. В возрастную группу 3 года включаются дети от 2 лет 9 мес до 3 лет 2 мес 29 дней, в группу 3 года 6 мес — от 3 лет 3 мес до 3 лет 8 мес 29 дней, в группу 4 года — от 3 лет 9 мес до 4 лет 2 мес 29 дней и т. д. Для детей и подростков от 7 до 18 лет принят интервал 1 год. К 7-летним относят детей от 6 лет 6 мес до 7 лет 5 мес 29 дней, к 8-летним — от 7 лет 6 мес до 8 лет 5 мес 29 дней и т. д. Каждая возрастно-половая группа должна быть представлена не менее чем 100 картами. После разбивки материала на возрастно-половые группы приступают к составлению вариационных рядов по каждому признаку отдельно. Обращает на себя внимание факт варьирования показателей физического развития- в довольно широких пределах. Для составления вариационного ряда необходимо прежде всего установить самую малую величну признака (min) и самую большую (max), затем построить ряд с последовательным значением вариант от min до max. Классовый интервал (интервал между соседними вариантами) устанавливается в зависимости от степени варьирования изучаемого признака. В практике статистической разработки материалов физического развития принят классовый интервал для роста у детей до 7 лет — 1 см, старше 7 лет — 2 см. Классовый интервал для массы тела детей до 1 года — 300 г, от 1 года до 3 лет — 500 г, от 3 до 7 лет — 1 кг, от 7 лет и старше — 2 кг. Классовый интервал для окружности груди у детей до 7 лет — 1 см, старше 7 лет — 2 см. При классовом интервале роста 1 см к варианте роста 120 см относят все случаи роста от 119, 5 до 120, 4 см; к росту 121 см относят случаи роста от 120, 5 до 121, 4 см и т. д. При классовом интервале роста 2 см границы классов таковы: 115, 5—117, 4; 117, 5—119, 4; 119, 5—121, 4 см и т. д. В этом случае, строя вариационный ряд, определяют среднюю величину каждого класса роста — «классовые средние», равные полусумме границ каждого класса. Так, «классовая средняя» для класса 115, 5 — 117, 4 будет равна 116, 5 см, для класса 117, 5—119, 4—118, 5 см и т. д. Соответственно ряд будет состоять из следующих вариант:...116, 5; 118, 5; 120, 5; 122, 5; 124, 5 см и т. д. Естественно, более просто строить вариационный ряд с классовым интервалом 1 (1 кг, 1 см). Это допустимо и при разработке материалов по физическому развитию детей старше 7 лет. Зная min и max признака, а также величину классового интервала, составляют вариационный ряд (табл. 4). Затем, последовательно перекладывая карточки, каждый случай отмечают против соответствующей варианты (v). В результате этого действия получают распределение всех случаев в вариационном ряду и устанавливают частоту (р), с которой каждая варианта в нем повторяется. Далее вычисляют все основные параметры вариационного ряда: взвешенную среднюю арифметическую (М), среднее квадратическое отклонение (а), ошибку взвешенной средней арифметической [m(7W)] и коэффициент вариации (Сv). Между основными показателями физического развития существует определенная зависимость. Так, высокорослые дети имеют, как правило, большую массу тела и окружность груди, низкорослые — меньшую. В связи с этим статистическую разработку показателей физического развития целесообразно проводить методом коррелятивной связи. С этой целью составляют корреляционные решетки для роста стоя с массой тела и роста стоя с окружностью груди. С помощью корреляционных решеток, помимо рассмотренных выше параметров [min, max, М, т (М), а, Cv], вычисляют: коэффициент корреляции (г), коэффициент регрессии (R у/х), сигму регрессии (aR). С помощью этих параметров составляют так называемые оценочные таблицы в виде шкал регрессии. В 1-й графе шкалы регрессии обозначены границы сигмальных отклонений. Во 2-ю графу внесены варианты роста с интервалом 1 см от min до шах. Варианты роста сгруппированы в пять подгрупп (средние, выше средних, высокие, ниже средних, низкие) в зависимости от отклонения от взвешенной средней арифметической (М). К средним отнесены величины, находящиеся в пределах М ± 1 о, выше среднего — от М +1 а до М + 2а, высоким — от М + 2а и выше, ниже среднего — от М—la до М—2а и низким — от М—2а и ниже. В 3-й графе против средней арифметической взвешенной роста дана средняя арифметическая массы тела. Варианты массы тела вверх от средней убавляются на величину коэффициента регрессии, вниз — возрастают последовательно на ту же величину. В 4-й графе в такой же последовательности даны варианты окружности груди. Из оценочной таблицы видно, как изменяются показатели массы тела и окружности груди при изменении роста.
Оценка физического развития индивидуума и коллектива Физическое развитие, подчиняясь биологическим закономерностям, зависит и от социальных условий. Вот почему медицинская наука и практика широко используют его как показатель санитарного состояния населения и повсеместно организуют его изучение, в частности во время углубленных медицинских осмотров, проводимых в детских и подростковых учреждениях, детских поликлиниках, подростковых кабинетах и врачебно-физкультурных диспансерах. При индивидуальной оценке физического развития детей и подростков до недавнего времени был широко, распространен метод определения сигмальных отклонений основных показателей физического развития от взвешенных средних арифметических данной возрастно-половой группы с последующим графическим изображением профиля физического развития. Сущность этого метода заключается в том, что показатели физического развития индивидуума (рост, масса тела, окружность грудной клетки и др.) сравнивают со средними арифметическими взвешенными этих признаков (М) для соответствующей возрастно-половой группы, взятыми из таблицы стандартов. Данные обследуемого, как правило, в той или иной мере отличаются от средних показателей в сторону либо увеличения, либо уменьшения признака. Для суждения о степени их отличия эту разницу с соответствующим знаком (+ или—) делят на среднее квадратическое отклонение (а), получая так называемое сигмальное отклонение. Таким путем устанавливают, на какую долю сигмы или на сколько сигм показатель индивидуума отличается от взвешенной средней арифметической этого признака данной возрастной группы. Последовательно определяют сигмальное отклонение для роста, массы тела, окружности груди. По величине сигмальных отклонений судят о степени физического развития. Различают среднее, выше среднего, высокое, ниже среднего и низкое физическое развитие. Существенным недостатком данного метода является то, что каждый признак физического развития оценивается изолированно, вне их взаимосвязи. В настоящее время наиболее распространен метод оценки физического развития по оценочным таблицам — шкалам регрессии. Этот метод дает возможность производить оценку физического развития по совокупности основных показателей (рост, масса тела, окружность груди). Однако изолированное использование его не отвечает современным требованиям, так как не дает полной характеристики физического развития ребенка. Метод позволяет определить лишь его морфологический статус, но не устанавливает уровень биологического развития. Вместе с тем известно, что темпы индивидуального развития не одинаковы и в любой возрастной группе существуют индивидуумы, значительно опережающие своих сверстников в развитии или отстающие от них. Число таких детей относительно невелико, однако этот факт необходимо учитывать. В связи с указанным предложена комплексная схема оценки физического развития, учитывающая как уровень биологического развития, так и морфофункциональное состояние организма. По данной методике оценку физического развития осуществляют в два этапа. Первый этап. Устанавливают уровень биологического развития (биологический возраст) по показателям длины тела стоя (рост), погодовой прибавке длины тела, количеству постоянных зубов, степени развития вторичных половых признаков и сроку наступления менструаций у девочек. Эти признаки находятся во взаимной связи, подкрепляют и дополняют друг друга. Они должны быть включены в программу углубленного медицинского осмотра. Погодовые прибавки роста рассчитывают путем определения разницы в длине тела по сравнению с предыдущим годом. Пользуясь таблицами, сравнивая данные ребенка со средними возрастными показателями, определяют соответствие биологического возраста календарному, опережение или отставание от него. При отставании или опережении большинства показателей на 2 года и более следует констатировать отставание или ускорение темпов возрастного развития. В младшем школьном возрасте ведущими показателями биологического развития являются длина тела и число постоянных зубов. В среднем и старшем возрасте — характер погодовых прибавок и степень выраженности вторичных половых признаков. Второй этап. Определяют морфофункциональное состояние организма. С этой целью используются упомянутые ранее шкалы регрессии (по длине тела) и возрастные стандарты функциональных показателей. Морфофункциональное состояние оценивают не по абсолютному значению основных показателей, а по соотношению между ними, Учитывается соответствие массы тела и окружности груди длине тела. С этой целью по шкале регрессии находят показатель роста обследуемого, а также соответствующую данному росту величину массы тела. Затем сравнивают с должной и вычисляют разницу между ними. Степень снижения или повышения показателя выражают в величине сигмального отклонения, для чего полученную разницу делят на соответствующую сигму регрессии (Ơ R) Таким же образом определяют величину отклонения окружности груди обследуемого от должной для его роста. По сигмальным отклонениям показателей массы тела и окружности груди устанавливается степень гармоничности морфологического статуса; при этом предусматривается отрицательная оценка увеличения массы тела и окружности груди, связанного с избыточным развитием подкожной жировой клетчатки. Функциональные показатели (ЖЕЛ и мышечная сила рук) сопоставляются с возрастными нормами. Морфофункциональное состояние определяется как гармоничное (нормальное), дисгармоничное и резко дисгармоничное. Гармоничным (нормальным) следует считать состояние, при котором масса тела и окружность груди соответствуют длине тела или отличаются от должных в пределах одной частной сигмы (Ơ R). Исключение составляют те случаи, когда масса тела превышает должную более чем на 1 Ơ R за счет развития мускулатуры (спортсмены). Физическое развитие данных лиц определяется также как гармоничное. Функциональные показатели, как правило, соответствуют возрастной норме (М±о) или превышают ее. Дисгармоничным следует считать морфофункциональное состояние, при котором масса тела и окружность груди менее должных на 1, 1—2, 0 Ơ R, а также более должных на ту же величину за счет повышенного жироотложения. Резко дисгармоничным считается морфофункциональное состояние, при котором масса тела и окружность груди отстают от должных на 2, 1 Ơ R и более и превышают должные на ту же величину за счет избыточного отложения жира. При дисгармоничном и резко дисгармоничном развитии функциональные показатели, как правило, ниже возрастной нормы. Оценка физического развития, содержащая указание о его соответствии возрасту и степени гармоничности, представлена на схеме.
|
