Легочное кровотечение
Легочное кровотечение (ЛК) - излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим её откашливанием через верхние дыхательные пути. По количеству излившейся крови ЛК принято подразделять на малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл). Целесообразно выделение кровохарканья, под которым подразумевается примесь крови в мокроте в виде поверхностных ярко-красных полосок, мелкоячеистой сетки или отдельных сгустков. Причины кровохарканья и легочного кровотечения многообразны: 1. Болезни верхних дыхательных путей (парадонтоз, телеангиоэктазии и др.). 2. Болезни трахеи и бронхов (бронхит, бронхоэктазии, доброкачественные и злокачественные опухоли бронхов), при которых кровохарканья повторные, иногда носят упорный характер. 3. Болезни легких (туберкулез, пневмонии, легочные нагноения, паразитарные, грибковые, профессиональные заболевания легких, инфаркт легкого, легочный эндометриоз, закрытая травма легкого и др.). 4. Болезни сердечно-сосудистой системы (стеноз митрального клапана, ревматический васкулит, аневризма аорты и др.). Для ЛК характерно откашливание крови, которая обычно алого цвета (из системы бронхиальных артерий) или более тёмного (из системы легочной артерии), пенистая, не свёртывается, имеет щелочную или нейтральную реакцию; мелена в последующие дни наблюдается очень редко. После обильного кровотечения в течение нескольких дней продолжает выделяться мокрота с примесью крови. На 2-3 день после ЛК может повышаться температура тела, появляются влажные хрипы в нижних отделах, рентгенологически определяются очаговые тени, что свидетельствует о присоединении инфекции, развитии мелких ателектазов. При истинных ЛК отмечаются першение в горле, ощущение сдавления, боль за грудиной, а затем появляется кашель с характерным клокотанием и выделением крови. Профузные кровотечения сопровождаются головокружением, бледностью, тахикардией, снижением артериального давления. Больные могут погибнуть от асфиксии вследствие заполнения дыхательных путей кровью (их ёмкость всего 140-160 мл). Предусмотреть возможность и время возникновения кровотечения, как правило, невозможно. Факторами, способствующими развитию геморрагического осложнения, могут быть как физические явления (значительные атмосферные, геомагнитные колебания и т.д.), так и психические (стрессы), что ведет к гипертензии в малом круге кровообращения. Выявлена обратная зависимость числа ЛК от интенсивности солнечной активности. При хронических неспецифических заболеваниях органов дыхания морфологической основой ЛК являются аневризматически расширенные и истонченные бронхиальные артерии, анастомозы на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют зоны гиперваскуляризации с высоким, почти аортальным давлением крови. Одной из самых частых причин геморрагических осложнений является туберкулёз лёгких, преимущественно инфильтративная, фиброзно-кавернозная, цирротическая формы, а также посттуберкулёзный пневмосклероз. ЛК при туберкулезе, как и при других лёгочных заболеваниях, могут быть следствием: Ø диапедеза форменных элементов крови через интактную сосудистую стенку в результате высокой сенсибилизации, Ø эрозии сосудов в зоне казеозного или гнойного расплавления, Ø нарушения анатомической целостности сосуда из-за разрыва. Установлена и существенная роль системы фибринолиза в патогенезе легочных кровотечений: у больных резко повышается общий и местный фибринолиз (фибринолитическая активность крови увеличивается в 3-5 раз в сравнении с нормой), а также гипертензии в малом круге кровообращения. Лечение. При кровохарканьи болному показан полупостельный режим, приём в течение 3-5 дней аминокапроновой кислоты (АКК) по 5 г перорально 3-4 раза в сутки, аскорбиновой кислоты по 0, 1 г 3-4 раза в сутки, викасола. При ЛК каждый больной должен быть экстренно госпитализирован по возможности в специализированный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиальных артерий и хирургического лечения. Транспортировать больного следует в полусидячем положении. При выраженном кашле целесообразно применение морфина (3 – 10 мг внутривенно). При малых и средних ЛК применяются следующие консервативные мероприятия: 1) Введение нитроглицерина внутривенно под контролем АД (1 мл 1% раствора на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Нитроглицерин дается в таблетках по 0, 5 мг под язык каждые 10 минут. 2) Внутривенное введение ингибиторов фибринолиза (5% раствора АКК 100 мл капельно; 1% раствора амбена 5-10 мл). Через 1-2 часа после внутривенного введения АКК следует назначать перорально по 5 г 4-6 раз в сутки с интервалами между приёмами 4-6 часов. Всего в первые сутки необходимо назначить 20-30 г АКК. 3) С целью понижения проницаемости сосудистой стенки рекомендуется внутривенное введение 12, 5% раствора дицинона 2-4 мл. 4) Если у больного одномоментно выделилось более 500 мл крови, для восполнения объёма циркулирующей крови показаны переливания растворов с высокой коллоидно-осмотической активностью (полиглюкин, альбумин, желатиноль и др.), эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и т.д. У больных туберкулёзом быстрой остановке ЛК может способствовать наложение искусственного пневмоторакса или пневмоперитонеума. Для профилактики аспирационной пневмонии назначаются антибиотики широкого спектра действия. При наличии возможностей наиболее эффективным методом остановки массивного ЛК является окклюзия кровоточащего сосуда через катетер; сразу же после бронхиальной артериографии вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку. При кровотечении из системы легочной артерии для гемостаза могут быть осуществлены катетеризации и временная баллонная окклюзия артерии. При бронхоскопии в ряде случаев удаётся остановить кровотечение путем окклюзии бронхов поролоновой или коллагеновой губкой. Перечисленные мероприятия позволят остановить ЛК у 80-90% больных. При неэффективности их, при состояниях, угрожающих жизни больного, показано хирургическое лечение. Операции могут быть экстренными (во время кровотечения), срочными (после остановки кровотечения) и плановыми. Спонтанный пневмоторакс (СП) Пневмоторакс – это поступление воздуха в плевральную полость. Под СП понимают поступление воздуха в плевральную полость из легкого в результате изменений в самом легком. Известны спонтанный, травматический, ятрогенный и лечебный пневмотораксы. Основные жалобы – одышка и боль в груди. Кашель появляется примерно в 10% случаев, но без мокроты. Возможен цианоз. При перкуссии – на стороне поражения тимпанический звук, при аускультации – отсутствие дыхательных шумов. СП возникает чаще справа. В подавляющем числе случаев СП может быть подтвержден рентгенологически, в его пользу свидетельствует видимая линия висцеральной плевры, расширение грудной клетки. Тактика лечения СП определяется основным заболеванием, степенью выраженности СП. У больных с ограниченным СП можно рекомендовать консервативное лечение (постельный режим, оксигенотерапию). Полное рассасывание воздуха происходит за 3-4 недели. Используют пункцию плевральной полости и отсасывание из нее воздуха в тех случаях, когда нет поступления новых порций газов. Получили распространение клапанные дренажные системы в амбулаторных условиях - трубки с клапанной или подводной системами дренажа (введение трубки с последующим плевродезом). При рецидивирующем СП несомненный успех получило введение в полость плевры облитерирующих средств, таких как тетрациклин и йодированный тальк. Для коррекции не поддающихся лечению другими методами СП применяют париетальную плевроэктомию. Для купирования боли назначают анальгетики, наркотики. С целью подавления кашля используют кодеин или дионин.
|
