ПРИЗНАКИ И ЛЕЧЕНИЕ ХОБ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

Признаки:

В период ремиссии - постоянный кашель со скудной слизистой мокротой, более выраженный по утрам; одышка при умеренной физической нагрузке, цианоз после физической нагрузки или постоянный, в легких выслушиваются сухие хрипы, ОФВ1 = 69-50 % от должного, Ра О₂ при физической нагрузке 65-80 мм рт. ст., на рентгенограмме грудной клетки – усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов, на ЭКГ после нагрузки появляются признаки перегрузки правых отделов сердца, содержание эритроцитов и гемоглобина нормальное. При обострении ХОБ мокрота становится гнойной, увеличивается её количество, усиливается одышка, растет количество сухих хрипов в легких, появляется чувство тяжести в грудной клетке и признаки задержки жидкости в организме.

Лечение:

Отказ от курения.

Обучение больного технике ингаляций и правилам самоконтроля, рекомендации по рациональному трудоустройству и снижению бытовой экологической агрессии.

Базисная терапия назначается в момент установления диагноза и проводится постоянно. Применяют ингаляции ипратропиума бромида (атровента) по 160-320 мкг/сут. через индивидуальный дозированный ингалятор (2-4 вдоха 3-4 раза в день) + ингаляции b₂-агонистов короткого действия через индивидуальный дозированный ингалятор (или пероральные b₂-агонисты) в режиме «по требованию», но не чаще 3-4 раз в день.

Мукорегуляторные и антиоксидантные средства назначают при густой, вязкой мокроте. Наиболее эффективны: ацетилцистеин (флуимуцил) per os по 200 мг 3 раза в день (300 мг на ингаляцию) в течение 5-10 дней, далее – 2 раза в день в течение 6 мес.; лазолван по 30 мг 3 раза в день первые 3 дня, затем по 30 мг 2 раза в день.

Антибактериальная терапия проводится только в период обострения ХОБ, при наличии гнойной мокроты и интоксикации; антибиотики в ингаляциях не назначаются. Благополучному больному молодого возраста, не имеющему сопутствующих заболеваний, назначают один антибиотик. Рекомендуется применять амоксициллин, амоксиклав (или ампициллин + сульбактам) по 0, 5-1, 0 г 3 раза в сутки на 7-10 дней или современные макролиды (макропен по 400 мг 3 раза в день 7-10 дней или сумамед 500 мг утром 3 дня или рулид по 150 мг 2 раза в день 7-10 дней). Больным с тяжелыми соматическими заболеваниями, пожилым, лицам с высоким шансом наличия резистентных возбудителей выбирают либо лактамазостабильный цефалоспорин (цефаклор, цефиксим), либо амоксиклав или ампициллин с сульбактамом, либо фторхинолон (ципрофлоксацин (ципринол 1-1, 5 г/сут. в 2 приема), офлоксацин (400 мг/сут., утром)) на 7-10 дней.

Постоянный прием b₂-агонистов возможен в период обострения ХОБ (это повышает эффективность бронхолитической терапии). Это достигается заменой постоянных ингаляций атровента в сочетании с приемом b₂-агониста по требованию на ингаляции одного препарата - беродуала (комбивента) через индивидуальный дозированный ингалятор (по 2-4 вдоха 3-4 раза в день) или небулайзер.

Теофиллины (per os или внутревенно 1-2 раза в сутки) назначают в период обострения ХОБ при недостаточной эффективности беродуала или комбивента. Лучше использовать таблетированные пролонгированные формы (теопэк, ретафил).

Кортикостероиды назначают при неэффективности максимальных доз бронхолитиков. В начале проводят пробную терапию – преднизолон 0, 4-0, 6 мг/кг/сут. 3 недели (вся суточная доза принимается per os однократно в 8 часов утра). Если через 3 недели ОФВ₁ увеличивается на 200 мл и более или на 10 % и более от должного, то проба считается положительной, доза преднизолона постепенно снижается до 5-10 мг/сут. и принимается больным еще 1 неделю. Более длительное назначение таблетированных КС не допускается. Если пробная терапия не изменила ОФВ₁, проба считается отрицательной, об этом делается отметка в амбулаторной карте пациента, доза преднизолона постепенно снижается до 0 и в дальнейшем КС никогда не используются для лечения ХОБ у данного пациента. Если имеется информация о ранее проведенной положительной пробе с КС, то в период обострения ХОБ КС могут назначаться на 1-2 недели per os или внутривенно (0, 4-0, 6 мг/кг/сут.).

Оксигенотерапия назначается в период обострения, при снижении Ра О₂ ниже 65 мм рт.ст. Предпочтительной является длительная (18 часов в сутки) малопоточная (2-5 л в мин) кислородотерапия через маску или носовой катетер в стационарных условиях или на дому.

Вакцинация проводится в период ремиссии ХОБ у пациентов, имеющих два и более инфекционных обострения заболевания ежегодно. Рекомендуются вакцины рибомунил, бронхомунал, бронховаксом. Рибомунил назначают по 3 таблетки утром 4 дня в неделю в течение 3-х недель, затем 4 дня в месяц в течение пяти месяцев. Бронховаксон – по 1 капсуле в день 1 месяц и еще 2 месяца по 1 капсуле 2 раза в день 10 дней каждого месяца.

ПРИЗНАКИ И ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ХОБ (ХОБЛ)

Признаки:

В период ремиссии - постоянный кашель со слизистой мокротой (не более 60 мл/сут.), одышка в покое, цианоз, дистанционные хрипы, разнотембровые сухие и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации легких, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, ОФВ1 < 50 % от должного, Ра О₂ < 65 мм рт. ст., на рентгенограмме грудной клетки – гипервоздушность легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение её подвижности, увеличение ретростернального пространства, на ЭКГ – признаки легочного сердца, содержание эритроцитов > 5 ´ 10¹²/л, гемоглобина > 150 г/л. При обострении ХОБ мокрота становится гнойной, увеличивается её количество, усиливается одышка, увеличивается количество сухих хрипов в легких, появляется чувство тяжести в грудной клетке и признаки задержки жидкости в организме.

Лечение:

Отказ от курения.

Обучение больного технике ингаляций и правилам самоконтроля, рекомендации по рациональному трудоустройству и снижению бытовой экологической агрессии.

Базисная терапия назначается в момент установления диагноза и проводится постоянно. Применяют ингаляции ипратропиума бромида (атровента) по 160-320 мкг/сут. через индивидуальный дозированный ингалятор (2-4 вдоха 3-4 раза в день) + ингаляции b₂-агонистов короткого действия через индивидуальный дозированный ингалятор (или пероральные b₂-агонисты) ежедневно, но не чаще 3-4 раз в день. Лучше назначить ингалятор, содержащий 2 препарата - беродуал или комбивент по 2-4 вдоха 3-4 раза в день. Более эффективна небулайзерная бронхолитическая терапия. Применяют ипратропиума бромид по 500 мкг на одну ингаляцию; b₂-агонисты короткого действия: фенотерол 0, 5мг, сальбутамол 2, 5мг, тербуталин 5, 0-10 мг на одну ингаляцию; возможно проведение монотерапии одним из препаратов и комбинированная терапия двумя препаратами (ипратропиума бромид + b₂-агонисты короткого действия). Ингаляции выполняют 4 раза в день.

Теофиллины (per os или в/в, 1-2 раза в сутки) назначают при недостаточной эффективности беродуала или комбивента. Лучше использовать таблетированные пролонгированные формы (теопэк, ретафил).

Мукорегуляторные и антиоксидантные средства назначают при густой, вязкой мокроте. Наиболее эффективны: ацетилцистеин (флуимуцил) per os по 200 мг 3 раза в день (300 мг на ингаляцию через небулайзер) в течение 5-10 дней, далее – 2 раза в день в течение 6 мес.; лазолван по 30 мг 3 раза в день первые 3 дня, затем по 30 мг 2 раза в день.

Антибактериальная терапия проводится при обострении ХОБ (ХОБЛ), при наличии гнойной мокроты и интоксикации; антибиотики в ингаляциях не назначаются. Благополучному больному молодого возраста, не имеющему сопутствующих заболеваний, назначают один антибиотик. Рекомендуется амоксициллин, амоксиклав (или ампициллин + сульбактам) по 0, 5-1, 0 г 3 раза в сутки на 7-10 дней или макролиды (макропен по 400 мг 3 раза в день 7-10 дней или сумамед 500 мг утром 3 дня или рулид по 150 мг 2 раза в день 7-10 дней). Больным с тяжелыми соматическими заболеваниями, пожилым, лицам с высоким шансом наличия резистентных возбудителей выбирают либо лактамазостабильный цефалоспорин (цефаклор, цефиксим), либо амоксиклав или ампициллин с сульбактамом, либо фторхинолон (ципрофлоксацин (ципринол 1-1, 5 г/сут. в 2 приема), офлоксацин (400 мг/сут., утром)) на 7-10 дней.

Кортикостероиды назначают при неэффективности максимальных доз бронхолитиков. Вначале проводят пробную терапию – преднизолон 0, 4-0, 6 мг/кг/сут. 3 недели (вся суточная доза принимается per os однократно в 8 часов утра). Если через 3 недели ОФВ1 увеличивается на 200 мл и более или на 10 % и более от должного, то проба считается положительной, доза преднизолона постепенно снижается до 5-10 мг/сут. и принимается больным еще 1 неделю. Более длительное назначение таблетированных КС не допускается. Если пробная терапия не изменила ОФВ1, проба считается отрицательной, об этом делается отметка в амбулаторной карте пациента, доза преднизолона постепенно снижается до 0 и в дальнейшем КС никогда не используются для лечения ХОБ (ХОБЛ). Если имеется информация о ранее проведенной положительной пробе с КС, то в период обострения ХОБ (ХОБЛ) КС могут назначаться на 1-2 недели per os или внутривенно (0, 4-0, 6 мг/кг/сут.).

Оксигенотерапия назначается в период обострения всем больным, а в период ремиссии - при снижении Ра О₂ ниже 60 мм рт.ст.. Предпочтительной является длительная (18 ч в сутки) малопоточная (2-5 л в мин) кислородотерапия через маску или носовой катетер в стационарных условиях или на дому.

Дезагреганты назначают в период обострения заболевания. При Hb > 155 г/л – рекомендуется эритроцитаферез, если его проведение технически невозможно – кровопускание в объёме 800 мл с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

10.Для лечения недостаточности кровообращения, обусловленной развитием хронического легочного сердца, применяют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (престариум, энам, капотен), блокаторы кальциевых каналов, диуретики, дезагреганты.

Показания для госпитализации больных ХОБ (ХОБЛ):

1) Неэффективность амбулаторного лечения.

2) Нарастание гипоксемии, возникновение и нарастание гиперкапнии.

3) Первое появление признаков легочного сердца, декомпенсация хронического легочного сердца.