ПРИЗНАКИ, ОБЪЁМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Признаки:

Постоянные в течение дня симптомы астмы.

Частые ночные симптомы астмы.

Частые обострения.

Значительно ограниченная заболеванием физическая активность.

ПСВ < 60 % от должного, суточные колебания ПСВ > 30 %.

Обязательное обследование:

общий анализ крови, общий анализ мочи, определение общего и специфического Ig E, рентгенография грудной клетки, общий анализ мокроты, оценка состояния функции внешнего дыхания (ФВД), проба с b2-агонистом короткого действия, ежедневная пикфлоуметрия.

Дополнительное обследование:

при необходимости – кожные аллергические тесты.

Лечениев период между обострениями болезни (ступень 4 или 5)

Ступень 4

Ингаляции высоких доз КС + ингаляции b₂-агонистов короткого действия или прием альтернативных препаратов + последовательная терапия одним или несколькими из следующих препаратов: ингаляционные пролонгированные b₂-агонисты; пероральные пролонгированные теофиллины; ингаляции ипратропиума бромида; пероральные пролонгированные b₂-агонисты;

кромогликат или недокромил.

Высокие дозы ингаляционных КС (ингалируют через большой спейсер): альдецин, бекотид, будесонид, ингакорт – 800-2000 мкг в сутки, фликсотид – 400-1000 мкг в сутки; суточная доза делится на несколько приемов.

Ингаляции b2-агонистов короткого действия или альтернативных препаратов назначают в режиме «по требованию», но не чаще 3-4 раз в день. Альтернативными являются пероральные b2-агонисты короткого действия, теофиллины короткого действия, ингаляционные антихолинэргические препараты. Действие альтернативных препаратов начинается позднее, их использование повышает риск развития побочных эффектов.

Ингаляции пролонгированных b2-агонистов: сальметерол 50 мкг дважды в день или 12 мкг формотерола дважды в день.

Если проводимое в течение двух недель лечение не обеспечивает контроля течения астмы, необходимо проверить ингаляционную технику, знание пациентом тактики мониторирования и лечения астмы, его готовность соблюдать рекомендации врача, оценить повторно состояние пациента по критериям тяжести БА и в соответствии с результатами повторной оценки сменить тактику лечения пациента.

Контроль астмы оценивается как неудовлетворительный, если:

1. эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают чаще 3-х раз в неделю;
2. вышеперечисленные респираторные симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;
3. растет потребность в бронходилататорах короткого действия;
4. повышается суточный разброс значений ПСВ.

Если через две недели от начала лечения клинический эффект достигнут, то через 3-6 месяцев (у отдельных пациентов – через 1-3 месяца) после стабилизации процесса проводится повторная оценка состояния пациента по критериям тяжести БА и в соответствии с результатами повторной оценки определяется тактика лечения.

Ступень 5

Ингаляции высоких доз КС (через большой спейсер) + прием преднизолона в таблетках + ингаляции b2-агонистов короткого действия или прием альтернативных препаратов + последовательная терапия одним или несколькими из следующих препаратов: ингаляционные пролонгированные b2-агонисты; пероральные пролонгированные теофиллины; ингаляции ипратропиума бромида; пероральные пролонгированные b2-агонисты; кромогликат или недокромил.

Высокие дозы ингаляционных КС: альдецин, бекотид, будесонид, ингакорт – 800-2000 мкг в сутки, фликсотид – 400-1000 мкг в сутки; суточная доза делится на несколько приемов.

Ингаляции b2-агонистов короткого действия или альтернативных препаратов назначаются в режиме «по требованию», но не чаще 3-4 раз в день. Альтернативными являются пероральные b2-агонисты короткого действия, теофиллины короткого действия, ингаляционные антихолинэргические препараты.

Ингаляции пролонгированных b2-агонистов: сальметерол 50 мкг дважды в день или 12 мкг формотерола дважды в день.

Если через две недели от начала лечения контроль за течением БА достигнут, то через 3-6 месяцев (у отдельных пациентов – через 1-3 месяца) после стабилизации процесса проводится повторная оценка состояния пациента по критериям тяжести астмы и в соответствии с ее результатами определяется тактика лечения пациента.

Контроль астмы оценивается как неудовлетворительный, если:

1. эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают чаще 3-х раз в неделю;
2. вышеперечисленные респираторные симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;
3. повышается потребность в бронходилататорах короткого действия;
4. растет суточный разброс значений ПСВ.

Если лечение в течение двух недель не обеспечивает контроля течения астмы, необходимо проверить ингаляционную технику, знание пациентом тактики мониторирования и лечения астмы, его готовность соблюдать рекомендации врача, повторно оценить состояние больного (на наличие у него обострения БА), перейти к терапии обострения заболевания.

Обострение БА – нарастание в течение нескольких часов или дней (реже – минут) выраженности экспираторной одышки, кашля, частоты и тяжести приступов удушья у больного БА, сочетающееся со снижением ПСВ и ОФВ₁. Кроме того, каждая экстренная ситуация у пациента с БА оценивается как обострение тяжелой астмы, пока не будет доказано обратное.

Классификация обострений бронхиальной астмы:

1) неконтролируемая астма;

2) тяжелое обострение;

3) жизнеугрожающее обострение.

Показатели тяжести обострения БА

1) Клинические критерии: наличие и выраженность кашля, затруднения при дыхании, чувства тяжести в грудной клетке, свистящего дыхания, вынужденное положение, характер и количество отходящей мокроты.

2) Функциональные критерии: значение ОФВ₁ или ПСВ.

3) Физическая активность больного в момент осмотра.

4) Речь пациента.

5) Уровень сознания.

6) Частота дыхания, характеристики пульса.

7) Газовый состав крови (Ра О₂ и Ра СО₂).

Определение тяжести обострения БА проводится по наиболее измененному показателю. Даже если пациент имеет только один из признаков тяжелого или жизнеугрожающего обострения заболевания, ему устанавливается соответствующая этому признаку тяжесть обострения БА.

Обязательное обследование:

сбор анамнеза; физикальное обследование: частота дыхания (ЧД), участие в дыхании дополнительной мускулатуры, частота пульса, аускультация сердца, легких; ФВД: ОФВ1 или ПСВ.

Дополнительное обследование:

анализ крови: РаО₂, РаСО₂, сатурация; рентгенография легких, ЭКГ.