Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний

Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов с переходом с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим микробиологическим свойствам.

Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации или улучшении клинической картины заболевания. При этом целесообразно использовать следующие критерии:

Ø нормальная температура тела при её двух последовательных измерениях с интервалом 8 часов;

Ø уменьшение интенсивности кашля;

Ø уменьшение объёма мокроты;

Ø уменьшение одышки;

Ø отсутствие у больного нарушений гастроинтестинальной абсорбции.

На практике возможность перехода на пероральный способ применения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала терапии. Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии, достаточно широк:

Ø ампициллин натрия – ампициллин тригидрат;

Ø цефуроксим натрия – цероксим аксетил;

Ø сультамициллин – ампициллин/сульбактам;

Ø эритромицин и др. макролиды;

Ø спирамицин;

Ø офлоксацин;

Ø ципрофлоксацин (ципринол).

 

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ

Парентеральная антибиотикотерапия иммунозаместительная терапия

- нативная и/или свежезамороженная плазма 1000 - 2000 мл за 3 суток,

- в/в иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно.

Коррекция микроциркуляторных нарушений

- гепарин 20000 ед/сут,

- реополиглюкин 400 мл/сут.

Коррекция диспротеинемии

- альбумин 100-200 мл/сут (в зависимости от показателей крови),

- ретаболил 1 мл в 3 суток.

Дезинтоксикационная терапия

- солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.) 1000-3000 мл,

- глюкоза 5% - 400-800 мл/сут,

- гемодез 400 мл/сут.

Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.

Кислородотерапия - через маску, катетеры, ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности.

Кортикостероидная терапия

- В/в преднизолон 60-90 мг или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т.д.).

Антиоксидантная терапия

- аскорбиновая кислота - 2 г/сут. per os,

- рутин - 2 г/сут. per os.

Антиферментные препараты

- контрикал и др. 100000 ед/сут на 1-3 суток при угрозе абсцедирования.

Бронхолитическая терапия

- эуфиллин 2, 4% - 5-10 мл 2 раза в сутки, в/в капельно,

- атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки,

- беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки,

- кортикостероиды – см. кортикостероиды,

- отхаркивающие (лазольван - 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)

Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель для кислородотерапии.

Противовоспалительная терапия

- НПВС (аспирин, индометацин, бруфен и др.) энтерально 3 раза в день по мере нормализации температуры.

Длительность лечения определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д., но ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии могут быть:

Ø для пневмококковой пневмонии - 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 суток),

Ø для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой - 14 суток,

Ø для пневмонии, вызванной стафилококками - 10 суток,

Ø для пневмонии, вызванной пневмоцистами - 14-21 сутки,

Ø для пневмонии, вызванной легионеллой - 21 сутки,

Ø для пневмонии, осложненной абсцедированием – более 30суток

Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются помимо положительной клинической динамики, положительная динамика рентгенологической картины, нормализация показателей крови и мокроты. При этом к терапии следует подключить нестероидные противовоспалительные препараты, препятствующие развитию постпневмонического фиброза легких. Они способствуют ликвидации воспалительного отека, улучшению микроциркуляции и вентиляции легких. В острой фазе заболевания применение этих препаратов нецелесообразно, так как они снижают эффективность фагоцитоза.

Существенную часть комплексной терапии пневмоний составляют физические факторы, которые способствуют ускоренному рассасыванию воспалительного инфильтрата, улучшению дренажной функции бронхов, уменьшению вязкости мокроты, повышению иммунологической реактивности организма. Из средств восстановительного лечения по мере снижения температуры применяется ручной и вибрационный массаж грудной клетки, гепарин – электрофорез, ингаляции щелочей, протеолитических ферментов, эритемное ультрафиолетовое облучение фракционным методом или полями, инфракрасное лазерное облучение грудной клетки и воздействие электрическим полем УВЧ. В общий комплекс лечебных мероприятий обязательно включают лечебную гимнастику. Дыхательные упражнения не только улучшают вентиляцию легких и кровообращение, но и являются средством профилактики осложнений (гипостаз, ателектаз, плевральные спайки и др.). При неосложненном течении пневмонии программа восстановительного лечения может начинаться и заканчиваться в условиях стационара. При тяжелом течении заболевания пациенты после стационарного лечения должны быть направлены в специализированные санатории и реабилитационные отделения. Применение комплексного восстановительного лечения приводит в подавляющем большинстве случаев к выздоровлению больного и восстановлению трудоспособности.