ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ
Клинические критерии: Ø Жалобы на кашель сухой или с мокротой, боль в грудной клетке. Ø Наличие лихорадки, интоксикации. Ø Локальное притупление перкуторного тона и усиление голосового дрожания (синдром уплотнения легочной паренхимы). Ø Наличие мелкопузырчатых хрипов или крепитации. Объективные критерии: Ø Инфильтрация легочной ткани, выявляемая при рентгенографии грудной клетки в 2-х проекциях. Ø Микробиологическое исследование мокроты предусматривает окраску мазка по Граму, посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам. Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе, а также при неосложненном течении заболевания в стационарных условиях. Дополнительные объективные критерии: Ø Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов средостения, уменьшении объёма доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности антибактериальной терапии). Ø Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи, крови при подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД. Ø Серологическое исследование при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, стариков, при иммунодефиците. Ø Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсацию сахарного диабета. Ø Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом. Ø Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствиии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких, инородное тело, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа. Ø Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, инфекционный эндокардит. Ø Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА. При обследовании больного следует помнить, что в ряде случаев пневмония может иметь атипичную клиническую картину, затрудняющую своевременную постановку правильного диагноза, и может привести к трагическим последствиям. Так, нижнедолевая пневмония с вовлечением в воспалительный процесс диафрагмальной плевры имитирует клиническую картину «острого живота». Пациенты могут быть ошибочно госпитализированы в хирургический стационар и подвергаться оперативному вмешательству. У лиц, страдающих алкоголизмом, пневмония может дебютировать проявлениями острого делирия, что в конечном итоге затруднит проведение своевременной и адекватной антибактериальной терапии. Особенностями течения пневмонии у пожилых, обусловливающими трудности и нередко ошибки в диагностике, являются следующие: Ø клинически стертое течение заболевания с невыраженными физикальными признаками; Ø неоднозначная трактовка имеющихся аускультативных симптомов и рентгенологической картины в связи с фоновой патологией (ХОЗЛ, пневмо- фиброз, левожелудочковая недостаточность); Ø частые нарушения со стороны ЦНС; Ø декомпенсация сопутствующих заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, дисциркуляторная энцефалопатия), нередко выступающая на первый план в клинической картине; Ø тяжелое течение заболевания, обусловленное характером возбудителя (стафилококк, грамнегативная флора). Таблица № 1. Критерии тяжести пневмонии
Степень тяжести пневмонии определяет с одной стороны характер противомикробной терапии и симптоматического лечения, а с другой – прогноз заболевания. Основными критериями при определении тяжести пневмонии являются распространенность воспалительного процесса, выраженность интоксикации, степень дыхательной недостаточности, наличие и характер осложнений, выраженность декомпенсации сопутствующих заболеваний. Наличие и тяжесть осложнений пневмонии имеет важное прогностическое значение и определяет тактику лечения пациентов. Следует выделять легочные и внелегочные осложнения. К легочным осложнениям относятся парапневмонический плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легких, деструкция легких, бронхиальная обструкция, острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром). Внелегочные осложнения включают инфекционно-токсический шок, острое легочное сердце, ДВС-синдром, сепсис, миокардит, эндокардит, перикардит, менингит, энцефалит, острый психоз. Таким образом, развернутый диагноз должен отражать нозологическую форму, этиологический вариант пневмонии, локализацию процесса, степень тяжести, характер осложнений, динамику течения, наличие фоновой патологии.
|
